2. Hígado: Recuento Anatómico
1.- Organo Intraabdominal: Hipocondrio
Derecho
2.- Blando depresible
3.- Dividido en 4 lobulos: Derecho,
Izquierdo, Cuadrado y Caudado
4.- Borde de importancia: Anteroinferior que
puede palparse en hipocondrio derecho.
5.- Medios de fijación: Presión
intraabdominal, Vena cava inferior y los
ligamentos coronarios y falciformes
3. Hígado: Semiología
1. Inspección
2. Percusión: Delimitar límite
superior 5to y 7mo EID; límite
inferior RCD. Hepatometría:
Línea Paraesternal Derecha,
medioclavicular y axilar
anterior. Normal 11 cm Línea
Medioclavicular
3. Palpación
4. Auscultación: Soplos o frotes.
4. Hepatitis Viral
Hepatitis: Proceso inflamatorio que afecta al
hígado en forma difusa.
Clasificación
•Aguda: Proceso inflamatorio menor de 6 meses.
Etiologia: Virus Hepatotrópos (A,B,C,D,E), CMV, Epstein-
Barr, Herpes Simple, Varicela-Zoster, Coxsackie y HIV.
Hepatitis Alcoholica, e Inducida por Drogas.
•Crónica: Presencia de inflamación en el hígado por más
de 6 meses. Etiología: por virus B, por virus C,
autoinmune, por drogas e idiopática.
6. Acute Viral Hepatitis by Type,
United States, 1982 - 1995
34%
48%
15% Hepatitis A
Hepatitis B
3% Hepatitis C
Hepatitis
Non-ABC
Source: CDC Sentinel Counties Study on Viral Hepatitis
7.
8. Hepatitis Viral Aguda
•Período de incubación: Es un lapso de tiempo asintomático,
que abarca desde el momento en que el virus penetra en el
organismo hasta que aparecen los primeros síntomas.
•Período Prodrómico o Preicterico: Aparición de los
síntomas hasta la instauración de la Ictericia.
•Período Ictérico: Se establece con la aparición de la
Ictericia y desaparece al finalizar la misma.
•Período de Convalescencia: Persiste hasta la normalización
de las transaminasas.
9. Hepatitis Viral:
Anatomía Patológica
Macroscopía: hígado tumefacto e hiperémico.
Caracteres histológicos constantes:
1. Lesiones alterativas predominantemente centrolobulillares: cuerpos
acidófilos (necrosis celular aislada de coagulación), balonización
(degeneración vesicular hidrópica), necrosis lítica (necrolisis precoz); la
trama reticular del hígado está conservada. Los mecanismos por los que
se produce la lesión de los hepatocitos no han sido aclarados:
probablemente son de tipo inmunológico.
2. Infiltrado inflamatorio: hay infiltración linfo-histiocitaria en todos los
espacios porta, e infiltración en el lobulillo, que puede ser difusa o focal.
3. Signos regenerativos: mitosis, aumento del número de hepatocitos
binucleados.
10. Hepatitis Viral Aguda
Grossly, there are areas of necrosis and collapse of liver lobules seen here
as ill-defined areas that are pale yellow. Such necrosis occurs with
hepatitis
11. Hepatitis Viral Aguda
The necrosis and lobular collapse is seen here as areas of hemorrhage
and irregular furrows and granularity on the cut surface of the liver.
12. Hepatitis Viral Aguda
Individual hepatocytes are affected by viral hepatitis. Viral hepatitis A rarely leads to signficant
necrosis, but hepatitis B can result in a fulminant hepatitis with extensive necrosis. A large pink cell
undergoing "ballooning degeneration" is seen below the right arrow. At a later stage, a dying
hepatocyte is seen shrinking down to form an eosinophilic "councilman body" below the arrow on
the left.
13. Hepatitis Viral Aguda
Viral hepatitis leads to liver cell destruction. A mononuclear inflammatory cell infiltrate extends from
portal areas and disrupts the limiting plate of hepatocytes which are undergoing necrosis, the so-
called "piecemeal" necrosis of chronic active hepatitis. In this case, the hepatitis B surface antigen
(HbsAg) and hepatitis B core antibody (HbcAb) were positive.
14. Hepatitis Aguda – Síntomas clínicos
Asintomática > Sintomática > Falla Hepatica
Fulminante > Muerte
Sintomas (Si se presentan) son los mismos,
independientemente del virus (e.g., A, B, C,
other viruses, toxins)
Nauseas, Vómitos
Dolor abdominal
Perdida del apetito
Fiebre
Diarrea
Heces claras o no coloreadas
Orinas oscuras
15. Hepatitis Viral Aguda:
SINTOMAS
Ictericia (Conjuntiva amarilla, Piel)
50% Molestias Hipocondrio Derecho
Disminución del gusto por el cigarrillo en los fumadores
así como el deseo de bebidas alcoholicas.
Hasta 15% Artralgias, Artritis, y Urticaria.
Manifestaciones extra hepaticas: Reumatologicas,
Cardiologicas, Respiratorias, Digestivas, Renales,
Neurologicas.
16. Hepatitis Viral Aguda:
Examen Físico
Hepatomegalia Blanda y discretamente dolorosa
Esplenomegalia 5-25%
Arañas vasculares en el tronco
Adenomegalias latero-cervicales posteriores.
Ictericia es variable.
18. Viral Hepatitis Overview
Types of Viral Hepatitis
A B C D E
Source of feces blood/ blood/ blood/ feces
virus blood-derived blood-derived blood-derived
body fluids body fluids body fluids
Route of fecal-oral percutaneous percutaneous percutaneous fecal-oral
transmission permucosal permucosal permucosal
Chronic no yes yes yes no
infection
Prevention pre- pre/post- blood donor pre/post- ensure safe
exposure exposure screening; exposure drinking
immunization immunization risk behavior immunization; water
modification risk behavior
modification
19. Hepatitis Viral Aguda Diagnóstico de
laboratorio: Leucopenia,
• Hematología:
Linfocitos atípicos 5-25%,
Trombocitopenia moderada,
anemia leve disminución de
reticulocitos y macrocitosis.
Elevación de Transaminasas: ALT, AST
Elevación de la Bilirrubina: BT, BD, BI
Elevación de ALP
Aumento de GGT
Prolongación del PT
21. EVENTS IN HEPATITIS A VIRUS INFECTION
Clinical illness
ALT
Infection
IgM IgG
Response
Viremia
HAV in stool
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Week
22. Concentration of Hepatitis A Virus
in Various Body Fluids
Feces
Body Fluids
Serum
Saliva
Urine
100 102 104 106 108 1010
Infectious Doses per mL
Source: Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22
J Infect Dis 1989;160:887-890
24. Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery
Typical Serologic Course
Symptoms
HBeAg anti-HBe
Total anti-HBc
Titer
IgM anti-HBc
HBsAg anti-HBs
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Weeks after Exposure
25. Progression to Chronic Hepatitis B Virus Infection
Typical Serologic Course
Acute Chronic
(6 months) (Years)
HBeAg anti-HBe
HBsAg
Total anti-HBc
IgM anti-HBc
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52
Weeks after Exposure
26. Marcadores Serológicos de la Infección por VHB
Estadío de la HBsAg HBeAg Anti- ADN- Anti- Anti-
infección HBc VHB HBe HBs
Aguda + + + + - -
(Ig M)
Crónica + +/- + +/- +/- -
(Ig G)
Resuelta - - + - +/- +
Vacunado - - - - - +
27. HBV - HDV Coinfection
Typical Serologic Course
Symptoms
ALT Elevated
anti-HBs
Titer
IgM anti-HDV
HDV RNA
HBsAg
Total anti-HDV
Time after Exposure
28.
29. HBV - HDV Superinfection
Typical Serologic Course
Jaundice
Symptoms
Total anti-HDV
ALT
Titer
HDV RNA
HBsAg
IgM anti-HDV
Time after Exposure
30. Hepatitis E Virus Infection
Typical Serologic Course
Symptoms
ALT
IgG anti-HEV
IgM anti-HEV
Titer
Virus in stool
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1
0 1 2 3
Weeks after Exposure
31. Hepatitis Viral: Tratamiento
•Reposo: Mientras exista ictericia y/o sintomático
•Medicación: interrumpir, tomar solo farmacos
estrictamente necesarios
•Nauseas o Vómitos: Metoclopramida
•Fiebre: Dipirona o Acetaminofén
•Prurito: Antihistamínicos o Colesteramina
•Vitamina K: Pacientes con PT prolongado
•Dieta: Alimentos prohibidos: Alcohol, Grasas, Leche
y productos lácteos, Bebidas gaseosas, Alimentos
precocidos ( Ahumados, Embutidos, Enlatados)
Comidas fritas.
32. Hepatitis Viral: Tratamiento
Alimentos Permitidos
Plantas ricas en arginina: ajos, cebollas, piñas, espárragos, coles,
achicorias, pepinos, lechugas, mangos, plátanos, melocotones, avena.
Plantas ricas en Vitamina C: ajos, cebollas, pimientos, limones,
naranjas, mandarinas, calabazas, melones, zanahorias, albaricoques,
ciruelas, patatas, espinacas, uvas, etc.
Plantas ricas en catequinas: cebada, las aceitunas, las peras, las
fresas, etc.
Plantas ricas en epicatequinas: te verde, las peras, la uva, etc.
Plantas ricas en glutation: Los ajos, las judias verdes, las patatas, las
espinacas, el maíz.
Y, en general, todos aquellos elementos antioxidantes que protegen al
hígado de la influencia negativa de los radicales libres
33. Hepatitis Viral: Tratamiento
¿Cuando Hospitalizar?
•Pacientes complicados con PT prolongado
•Razón PTpaciente/PT control prolongado V.N= 0,8-1,2
•Ictericia acentuada que progresa rapidamente
•Encefalopatía hepatica sugestiva de hepatitis
fulminante
34. Hepatitis Crónica
En alrededor de la mitad de los casos de
hepatitis crónica no hay antecedente de
una fase aguda precursora.
De los casos con hepatitis aguda B, un 15
a 20% evolucionan a la cronicidad.
De los casos de hepatitis aguda C, un 85%.
36. Hepatitis crónica persistente
Es una enfermedad autolimitada que no se
asocia con daño hepático progresivo.
A veces corresponde a la recuperación
retardada de un episodio agudo, pero puede
demorar años en curar.
En más de la mitad de los casos se encuentra
antígeno de superficie de virus B en el suero.
37. Hepatitis crónica persistente
Nombres alternativos:
Hepatitis persistente; hepatitis lobular crónica; hepatitis crónica
leve
Síntomas:
•Fatiga
•Falta de apetito
•Náuseas y vómitos
Nota: es posible que no se presenten síntomas.
Signos y exámenes:
•Antígeno de superficie de hepatitis B (puede ser positivo)
•Anticuerpo contra la hepatitis C (puede ser positivo)
•Anticuerpo contra la hepatitis D (puede ser positivo)
•Pruebas para lupus u otra enfermedad autoinmune (pueden ser
positivas)
•Biopsia hepática
•Enzimas hepáticas (levemente elevadas)
38. Hepatitis crónica persistente
Histología: Infiltración predominantemente
linfocitaria limitada a los espacios porta.
No se observan lesiones destructivas ni
infiltrado inflamatorio lobulillar .
39. Hepatitis crónica activa (agresiva)
Enfermedad progresiva, sin tratamiento termina en cirrosis
o insuficiencia hepática y muerte . Su historia natural tiene
un curso aproximado de 10 a 20 años. Aparte los tipos
viral, autoinmune, por drogas e idiopático, puede ser
secundaria a drogas, alcohol, enfermedad de Wilson o
déficit de alfa-1-anti-tripsina
Histología: infiltración linfocitaria o linfoplasmocitaria portal
y periportal con necrosis en sacabocado , que puede
avanzar a necrosis en puente, fibrosis periportal progresiva,
fibrosis en puente porto-portal y porto-central y finalmente
cirrosis Cuando la necrosis en puente se hace confluente,
la enfermedad tiene una mortalidad de 50% a los 5 años.
40. Hepatitis Crónica
This is a case of viral hepatitis C, which in half of cases leads to chronic liver disease. The extent of chronic
hepatitis can be graded by the degree of activity (necrosis and inflammation) and staged by the degree of
fibrosis. In this case, necrosis and inflammation are prominent, and there is some steatosis as well. Regardless
of the grade or stage, the etiology of the hepatitis must be sought, for the treatment may depend upon knowing
the cause, and chronic liver diseases of different etiologies may appear microscopically and grossly similar.
41. MUTACION DEL VIRUS DE HEPATITIS B
La mutación más frecuente es la “variante precore”, en
la que existe una sustitución de guanina por adenina en el
nucleótido 1896 de la región precore. Debido a ello, los hepatocitos
infectados con este virus mutante son incapaces de secretar el
HBeAg.
Puesto que esta mutación no afecta la replicación viral, el virus se
sigue produciendo en grandes cantidades.
De este modo, se caracteriza por la presencia de niveles elevados de
viremia en ausencia del HBeAg, o incluso en presencia del anti-HBe.
Esta mutación es responsable de una alteración de la respuesta
frente al interferón, y de la actividad continuada de la enfermedad
después de la seroconversión del HBeAg al anti-HBe.
También se ha detectado en madres portadoras cuyos hijos han
padecido una forma fulminante de hepatitis B.
42. TIPOS DE HEPATITIS B CRÓNICA
Hepatitis B crónica HBeAg (+).
•Los pacientes son más jóvenes que los de hepatitis
crónica HBe Ag (-), desarrollando cirrosis en 10%-24%.
•La probabilidad de seroconversión espontánea anual del
HBeAg oscila entre el 8% y 15%% en niños y adultos con
actividad inflamatoria, siendo menor en los niños
asiáticos.
•Se reconocen como predictores de seroconversión del
HBeAg: la edad, el género, actividad inflamatoria dada
por ALT mayor de 5 veces y los genotipos.
43. TIPOS DE HEPATITIS B CRÓNICA
Hepatitis B crónica HBeAg (-).
•Son pacientes de mayor edad que los anteriores, con
prevalencia en ciertas áreas geográficas (Mediterráneo y
Asia), con un perfil atípico, producido por las variantes
mutantes que son incapaces de expresar el HBeAg.
• La más frecuente mutación es la del precore
G1896A,variante asociada con el Genotipo D y la del
promotor del core A1762T + G1764A.
44. TIPOS DE HEPATITIS B CRÓNICA
Hepatitis B crónica HBeAg (-).
•Tienden a tener menores niveles de DNA viral que los individuos con
hepatitis crónica HBeAg positivo (105 versus 108 copias /ml) con
curso fluctuante tanto de su carga viral como de las
aminotransferasas, que puede dificultar la diferenciación con los
portadores inactivos en las fases de remisión.
•Presentan severa necroinflamación (>50%) y en el Mediterráneo, 29%
a 38% de los pacientes tienen cirrosis al momento del diagnóstico,
sugiriendo la mayor edad y la mayor severidad histológica, una fase
tardía de la historia natural de la infección crónica por el VHB.
46. Hepatitis Crónica: Tratamiento
Hepatitis B Crónica
Actualmente en los Estados Unidos, los tres fármacos
(FDA) para tratar el HBV crónico: Adefovir dipivoxil,
Lamivudina e Interferón alfa.
El interferón alfa (Intron A) se administra por inyección
varias veces a la semana.
La lamivudina (Epivir-HBV, Zeffix o Heptodin) es una
píldora que se toma una vez al día y casi no produce
efectos secundarios.
El adefovir dipivoxil
47. Hepatitis Crónica: Tratamiento
Lo Nuevo Hepatitis B Crónica
Baraclude™: Entecavir inhibited HBV DNA synthesis
BARACLUDE is a prescription medicine used for chronic infection with hepatitis
B virus (HBV) in adults who also have active liver damage.
•BARACLUDE will not cure HBV.
•BARACLUDE may lower the amount of HBV in the body.
• BARACLUDE may lower the ability of HBV to multiply and infect new liver cells
• BARACLUDE may improve the condition of your liver.
48. Hepatitis C Crónica:
El objetivo del tratamiento de la HCC es la erradicación de la infección
vírica, lo que comporta una mejoría de la actividad necroinflamatoria y
por tanto una prevención de la progresión a la cirrosis y al carcinoma
hepatocelular.
•Inicio Interferón alfa (IFN) como monoterapia
•Hace 3 años IFN + Ribavirina (RBV)
•Actualmente Interferón alfa pegilado (IFN-PEG) + RBV
El IFN-PEG consiste en una molécula de IFN combinada con una
molécula de polietilenglicol, tiene una vida media larga y prolonga la
actividad del IFN, lo que permite una sola dosis semanal en inyección
subcutánea. Tiene efecto antiviral e inmunomodulador. La RBV es un
análogo de nucleósido, de administración oral, con actividad antivírica
e inmunomoduladora, que actúa potenciando las acciones del IFN.
PEGASYS: peginterferon alfa-2a (40 KD)
49. Hepatitis Viral
Prevención:
Hepatitis A:
•Mantener una buena higiene, con lavado adecuado de las
manos antes de comer.
•Igualmente se hace necesario un lavado concienzudo de la
comida, especialmente los vegetales que se tengan que
crudos.
•Es importante tratarse previamente antes de desplazarse a
lugares donde esta enfermedad es habitual y siempre que
haya un contacto con estos virus.
Vacuna contra Hepatitis A
50. Hepatitis Viral
Prevención:
Hepatitis B, C, D:
•Evitar el contacto con sangre infectada.
•Practicar contactos sexuales seguros, con parejas estables
sanas o utilizar el preservativo cuando se desconoce el
estado del otro miembro.
•No intercambiar jeringuillas ni objetos de aseo personales,
como maquinillas, cepillos de dientes u hojas de afeitar.
•Evitar al máximo realizarse heridas en el cuerpo, tal como
ocurre con los tatuajes o " piercings". En caso necesario,
realizarlo solo en sitios que tengan una garantía de higiene y
desinfección de las herramientas.
•Vacuna Hepatitis B
