Uso de la adrenalina en la anafilaxia y su importancia en el correcto tratamiento de la afección

1. Uso de Adrenalina en Anafilaxia
Dr. Martín Bozzola
Presidente Saliente de la AAAeIC
Director del Comité de Alergia a Alimentos
Sección de Alergia e Inmunología Pediátrica
Departamento de Pediatría
Hospital Británico de Buenos Aires

2. Objetivos – Adrenalina en Anafilaxia
• Recordar definiciones
• Síntomas y estadísticas
• Mínima fisiopatología
• Principio terapéutico
• Uso de la adrenalina
• Formas de administración
• Uso de autoinyectables

3. Definición Fisiopatológica
Cuadro clínico caracterizado por aquellas
reacciones sistémicas atribuibles a la
liberación de mediadores químicos debidas a
causas conocidos (inmunológicos y no
inmunológicos) o desconocidos (idiopático)
Bozzola CM et al. Normativa para el tratamiento del choque anafiláctico. Arch Argent Pediatr 1998:06:272

4. Definición Clínica
Reacción alérgica generalizada
multisistémica rápidamente evolutiva
caracterizada por uno o más síntomas o
signos de compromiso respiratorio y/o
cardiovascular, que también involucra a
otros sistemas como la piel o el aparato
gastrointestinal
ASCIA Anaphylaxis Working Party 2004.
http://www.allergy.org.au/anaphylaxis/epipen_guidelines.htm (fecha de revisión 30/4/11)

5. Reacción Alérgica Generalizada
Uno o más síntomas de la piel o del aparato
gastrointestinal sin compromiso respiratorio
y/o cardiovascular
ASCIA Anaphylaxis Working Party 2004.
http://www.allergy.org.au/anaphylaxis/epipen_guidelines.htm (fecha de revisión 30/4/11)

6. Anafilaxia - Síntomas
Reacción Alérgica Generalizada
• Síntomas Cutáneos
– Rash generalizado
– Prurito
– Rinitis/conjuntivitis
– Urticaria
– Edema local
– Angioedema
• y/o Síntomas Gastrointestinales
– Vómitos
– Deposiciones desligadas
– Dolor Abdominal
Anafilaxia
• Síntomas Respiratorios
– Taquipnea
– Disnea
– Uso de m. accesorios
– Cianosis
– Sibilancias
– Broncoespasmo
– Estridor laríngeo / Disfonía
• Cardiovascular
– Hipotensión
– Mareos
– Síncope
– Pérdida de conciencia
– Glasgow < 15 (ajustado a edad)

7. Anafilaxia – Datos Estadísticos
Adultos (casos / 1000) Niños (casos / 1000)
Consultas por Reacciones
Generalizadas
2,6 9,3
Consultas por Anafilaxia 2,3 1
Prevalencia Reacciones
Generalizadas
0,3 2,47
Prevalencia Anafilaxia 0,29 0,27
Síntomas Predominantes
Cardiovascular y
Respiratorio
Respiratorio
Causas Prevalentes de
Anafilaxia
Drogas
Venenos
Alimentos
Alimentos (56%)
Drogas (5,3%)
Venenos (5,3%)
Causa Conocida (21%)

8. Mediadores Químicos
Preformados:
Histamina
Heparina
Triptasa
Quimasa
TNF-α
Minutos:
PAF
NO
TNF-α
PGD2
LTC4-D4-E4
Horas posteriores:
IL-4
IL-5
IL-13
GM-CSF
Activación del sistema de contacto:
Bradikinina
Plasmina
C3a – C5a

9. Antígenos
Anti-IgE
Compuesto 40/80
Ionósfero A23187
Morfina
Sustancia P
Anafilotoxina
Complemento
Liberación de Histamina y
mediadores preformados
Metabolismo AA
Síntesis de
Prostaglandinas
Síntesis de
Leucotrienos
Activación de la síntesis de
quemoquinas y citoquinas

10. Anafilaxia – Principio Terapéutico
Se debe priorizar la búsqueda de la
restauración del tono vasomotor y la
reposición de volumen. Esto es esencial
en la prevención del desarrollo de un
colapso vascular médicamente
inmanejable.

11. Anafilaxia – Tratamiento Esencial
1 – Rápida Evaluación
1. Estado de Conciencia
2. Estado de la Vía Aérea
3. Valoración Cardiovascular
4. Discontinuar la Exposición al Alergeno
5. Interrogatorio
6. Establecer un acceso vascular confiable

12. • Es la única medicación capaz de restituir el tono
vasomotor de una manera rápida a través de una
vía de administración sencilla y segura
• Dosificación y vía de administración
• Pico de concentración con la inyección im
• En picaduras de insectos o por medicamentos (+
torniquete)
• Solo frente a signos de colapso vascular o con
antecedentes muy fehacientes
Anafilaxia – Tratamiento Esencial
2 – Adrenalina

13. Cómo se Usa la Adrenalina en la Anafilaxia
• 51% de los médicos de emergencia no conoce
la dosis de adrenalina
• 39,3% de los pacientes reciben adrenalina pre
hospital o en el hospital
• 57% de los adultos reciben adrenalina
• 14% recibieron adrenalina antes del paro
cardiorespiratorio en 142 casos fatales
Lusini C et al, XIV Congreso Latinoamericano de Alergia e Inmunología, 2006
Braganza SC et al. Arch Dis Child 2006;91:159
Pumphrey RS. Clin Exp Allergy 2000;30:1144

15. Vía de Administración
• Subcutánea
– Depende de la cantidad de grasa del paciente
– Vasoconstricción en tejido subcutáneo
– Niveles séricos aleatorios (34 ± 14 minutos)
– Dudas en el tiempo adecuado de inicio de acción
• Intramuscular
– Absorción uniforme
– Efecto vasodilatador en músculo estriado
– Alta vascularización del músculo estriado
– Inicio de acción en 8 ± 2 minutos
– Vasto externo del cuádriceps
Bózzola, CM et al. Arch Argent Pediatria. En prensa.

16. Preparación de la Adrenalina
• En sala de emergencias
– Uso de ampolla -> jeringa -> paciente
– Barata y de fácil administración
– Persona entrenada 29 ± 0,09 seg
– Persona no entrenada 142 ± 13 seg
– Posibilidades de accidentes (caídas, punturas, etc)
• Fuera del Hospital
– No sirve la jeringa prellenada
– Entrenamiento para el uso de ampollas
– Falta de disponibilidad
– Autoinyectores
Simons, FE et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:1040
Summaries for patients. Ann Intern Med 2008;148:130

17. Cuando Indicar Adrenalina
Autoinyectable
Factor
Tipo de reacción
Reacción con trazas del alergeno
Posibilidad de exposiciones repetidas
Reacciones Severas con alimentos
específicos
Urticaria generalizada por picadura de
insectos
Comorbilidades
Asma
Uso de bloqueantes beta
Factores Adicionales
Detalles de reacción previa poco claros
Vivienda lejos de sitios de atención
Sicherer SH et al. Pediatrics 2007;119:638

18. Autoinyectores de Adrenalina
• Desventajas
– Costoso
– Baja disponibilidad
– Dosis fija y única
• Ventajas
– Requiere un entrenamiento básico de uso
– En la mayoría de los casos alcanza al músculo
– Tiene un mecanismo que no depende del temor del
paciente
– Posibilidad de administración en periodos tempranos
de la anafilaxia
Simons FE. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;94:534
Simons FE. J Allergy Clin Immunol 2002;109:171
Guerlain S et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104:172

19. Dosificación de Adrenalina en
Pediatría
Peso (Kg)
Dosis
óptima
(0,01mg/k)
Disp.
AI
Alternativas
≤ 10 ≤ 0,10 NO
AI 0,15 ≥ 1,5 x dosis. Se debe considerar
ampolla/jeringa/aguja en menos de 10 kg
15 0,15 SI Autoinyector provee la dosis adecuada
20 0,20 NO
AI 0,15 ofrece una subdosis de 1,3x
AI 0,30 ofrece una sobredosis de 1,5x
25 0,25 NO
AI 0,15 ofrece una subdosis de 1,7x
AI 0,30 ofrece una sobredosis de 1,2X
≥ 30 0,30 SI Autoinyector provee la dosis adecuada
Sicherer SH et al. Pediatrics 2007;119:638

20. Uso de la Adrenalina en Anafilaxia
• Existencia de recomendaciones adecuadas
• Difusión escasa comparada con otras guías de
alergia y asma
• Necesidades de segundas aplicaciones
• Evaluación de factores de riesgo agregados
• Reducción de costos directos en anafilaxia

21. Recursos en Internet
• How to use Epipen.
http://www.epipen.com/how-to-use-epipen, 2011.
Enero.
• Using Epipen.
http://www.youtube.com/watch?v=pgvnt8YA7r8,
2011. Enero.

22. Adrenalina
• Debe acompañar al paciente en forma permanente.
• Debe conocer cómo aplicarla
• No debe dudar cuándo aplicarla

23. Conclusiones
• Aún quedan cuestiones para resolver
– Definición
– Difusión del tratamiento adecuado
– Concientización de la utilidad de la Adrenalina
• Es necesario una educación especial para el
paciente y su familia
• Disponibilidad de Adrenalina Autoinyectable
– Definir exactamente cuál paciente la necesita
– Disponer de dosificadores para niños menores
• Necesidad de replantear las normativas actuales
disponibles en Latinoamérica