1. TAŞİKARDİ VE
BRADİKARDİLERE GENEL
YAKLAŞIM
Dr. İsa KILIÇASLAN
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp AD.
05.01.2010

2. TAŞİKARDİLER

3.  Normal kalp atım sayısı 60 - 100/dk arasındadır.
 Atım sayısı < 60 → Bradikardi
 Atım sayısı >100 → Taşikardi
 Her zaman düzenli sayıda bir ritm olmayabilir (erken
vuru, duraklama, zaman zaman taşikardi ve bradikardi
gibi)

4. TAŞİKARDİ (Nabızlı)
*ABC’yi kontrol et ve gerekirse destekle.
*Oksijen verin
*EKG çekin (ritmi tanıyın), Tansiyonu ölçün, pulsoksimetreyi takın.
* Geri döndürülebilir nedenleri tanımlayın ve tedavi edin.
Semptomlar devam ediyor
Stabil Unstabil
Hasta stabil mi?
Unstabilite bulguları;
Acil Senkronize
--Bilinç durum değişikliği,
kardiyoversiyonu
*IV yol açın --Devam eden göğüs ağrısı,
uygulayın.
*12 Derivasyonlu EKG veya --Hipotansiyon ve
* IV yol açın ve eğer hasta
ritim şeridi al. --Diğer şok bulguları
bilinçliyse sedasyonu
QRS genişliği 0,12 sn’den
sağlayın; ancak
dar mı? Not: Eğer nabız 150/dk ‘dan
kardiyoversiyon
düşük ise hıza bağlı semptomlar
gecikmemelidir.
nadiren gözlenir.
*Uzman konsultasyonunu
düşünün.
*Eğer arrest gelişirse
nabızsız arrest algortimasını
uygula
GENİŞ QRS:
DAR QRS:
Ritim Düzenli mi?
Ritim Düzenli mi?
Uzman konsultasyonunu düşünün.

5. DAR QRS: GENİŞ QRS:
Ritim Düzenli mi? Ritim Düzenli mi?
Uzman konsultasyonunu düşünün.
Düzensiz Düzenli Düzensiz
Düzenli
Ventriküler taşikardi
Düzensiz Dar Kompleks Eğer aberrant iletili Atriyal
* Vagal manevraları veya şüpheli ritimlerde:
Taşikardi: Fibrilasyon ise:
uygulayın
•Muhtemelen * Düzensiz dar kompleks taşikardiye
* 6 mg Adenosin IV hızlı *Amiodaron: 150 mg IV
• Atriyal fibrilasyon, (kutu 11) gidin.
puşe verin 10 dk üzerinde. Gerekirse
• Atriyal flatter veya Eğer AF + WPW ise:
* Eğer konversiyon yoksa tekrarlanır. Maksimum
12 mg hızlı puşe verin. • Multifokal atriyal doz: 2,2g/24 saat
* Uzman konsultasyonu düşün.
taşikardi * AV nodal blok ajanlarından
*Uzman konsultasyonunu kaçının. (Örn: Adenosin, diltizem,
*Senkronize
düşünün. digoxin, verepamil). *Antiaritmik
kardiyoversiyon için
•Hız kontrolü sağla. kullanmayı düşün (Örn: Amiodaron
hazırlık
(örn:Diltizem ve ß bloker; ß 150 mg IV 10/dk üzerinde .
Ritim döndü mü? bloker kullanırken hastanın Eğer recurrent polimorfik VT ise:
*Eğer Aberrant iletili
Not: Uzman pulmoner hastalık veya KKY yardım iste.
SVT ise adenosin
konsultasyonu düşünün. olup olmadığına dikkat edin. Eğer Torsades de Pointes ise:
uygulayın ve dar QRS
Magnezyum ver (1-2 gr 5-60/dk
taşikardi algoritmasına
üzerinde yükle takiben infüzyona
geçin.
başla).
Dönmedi
Döndü
Eğer ritim değişmediyse; Muhtemelen Değerlendirme Sırasında:
Muhtemelen ritim
reentry SVT’dir. • Atriyal flatter, --Havayolu güvenliğini ve iv damaryolunu sağla ve kontrol et.
• Ektopik atriyal taşikardi veya --Uzman konsultasyonu düşün.
*Tekrarlamasına --Kardioversiyon için hazırlık yap.
karşı dikkatli olun. • Nodal taşikardidir.
* Nabız hızını kontrol et (örn:Diltizem ve
* Tedavide Katkıda bulunabilecek faktörleri tedavi edin.
ß bloker; ß bloker kullanırken hastanın
adenosini 6 H—Hipovolemi, Hipoksi, Hidrojen iyonu, Hipo/hiperkalemi,
tekrarlayın veya pulmoner hastalık veya KKY olup
olmadığına dikkat edin. Hipoglisemi Hipotermi
diltizem veya ß
bloker kullanın. *Altta yatan sebebi tedavi et ve yardım 6 T—Toksinler, Tamponad kardiyak, Tansiyon Pnömotoraks,
iste Tromboz koroner, Tromboz pulmoner, Travma

10. BRADİKARDİLER

11. 1. Kesin Bradikardi
 Kalp hızı<60 atım/dk
2. Göreceli Bradikardi
 Kalp hızı beklenenden yavaştır.
19.11.2012 11

12. 19.11.2012 12

13. 19.11.2012 13

14. 19.11.2012 14

15. 19.11.2012 15

16. 19.11.2012 16

17. 19.11.2012 17

18. 19.11.2012 18

19.  Bu algoritma bradikardinin tanınmasında ve tedavisine
iki açıdan yaklaşır:
1. Bradikardiye bağlı ciddi bulgu ve semptom var mı?
2. Eğer varsa, tedaviye hemen başlanması gerektiğidir.
 Tedavi edildiği sırada ritim daha iyi tanımlanıp
transvenöz pace ihtiyacı sorgulanmalıdır.
19.11.2012 19

20.  Atropin 0.5-1 mg
 Transkütan pace
 Dopamine 5-20 mcg/kg/dk
 Epinefrin 2-10 mcg/kg/dk
19.11.2012 20

21.  Sinoatriyal nod ve AV nod vagal sinir tarafından innerve
edilirler.
 Atropin nervous vagusu bloke ederek etki gösterir.
 Sinüs bradikardisinde (Class I), nodal seviyedeki AV blokta
(Class IIa) ve ventriküler asistolide etkilidir.
 His-Purkinje seviyesindeki AV bloklarda endike değildir.
19.11.2012 21

22.  Bradikardiye bağlı semptomlar hafifse;
 0.5-1 mg IV,
 her 5 dakikada bir 0.5 mg ek doz
 üst doz 0.03 mg/kg
 Ciddi bradikardikardide ve asistolide;
 1 mg IV
 3-5 dakikada bir 1 mg ek doz
 Üst doz 0.04 mg/kg
 Düşük dozlarda (0.4-06 mg) paradoksal bradikardiye neden
olabilir.
 Eğer yüksek dereceli blok mevcutsa ve atropin kullanımı
konusunda kaygılarınız varsa, transkütan pace kullanımını
öncelikli olarak tercih edebilirsiniz.
19.11.2012 22

23.  Tüm semptomatik bradikardiler için Class I’dir.
 Atropine yanıt vermeyen veya ileri derecede semptomatik
bradikardilerde (özellikler alt seviyelerdeki bloklarda)
hemen uygulamak gerekir.
 Ağrılı olduğu için, hastanın tolere edebileceği düzeyde
sedasyon-analjezi uygulanmalıdır.
19.11.2012 23

24.  Dopamin;
 Atropinin maksimum dozunu takiben başlanabilir.
 5-20 mcg/kg/dk
 Epinefrin;
 Hipotansiyonla seyreden ciddi bradikardilerde
 2-10 mcg/dk
19.11.2012 24

25.  Primer bir disritmiden ziyade, başka problemlere ikincil
olarak ortaya çıkan fizyolojik bir yanıttır.
 Kalp hızı < 60
 Ritim düzenlidir.
 PR aralığı < 0.20sn
 P dalgaları normaldir.
 QRS < 0.10sn
19.11.2012 25

26.  İstirahatta hastaların çoğu asemptomatiktir.
 Eforla hastalar semptomatik hale gelebilirler.
 Etioloji:
 Normal varyasyon
 Vasovagal aktivite
 Sağ koroner arter oklüzyonuna bağlı gelişen AKS
 B-blokör, kalsiyum kanal blokörleri, digoksin, kinidin,
amiodarone
19.11.2012 26

27.  Depolirazasyon impulsunun atriyumlardan ventriküle
geçişinin gecikmesidir.
 EKG’de PR uzaması olarak görülür.
 AV noddan ileti dallarına kadar olan bölgede olabilir. Ama
çoğunlukla AV noddadır.
 Normal varyasyon olabileceği gibi ilaç toksisitesine bağlıda
ortaya çıkabilir.
 EKG kriterleri:
 Hız değişkendir, ritim düzenlidir.
 PR > 0.20 sn, P dalgası ve QRS normaldir.
19.11.2012 27

28.  Hastalar genelde asemptomaktir.
 Etioloji:
 İlaçlar: B-blokörler, KKB, digoksin
 Vagal aktivite
 Sağ koroner artere bağlı gelişen AKS’lar.
 Genelde tedavi gerektirmez.
 Yeni gelişen birinci derece AV bloklarda ikinci ve üçüncü
derece blok gelişimi açısından yakın takip gerekir.
 Semptomatik hastalarda bradikardi algoritması uygulanır.
19.11.2012 28

29.  Blok hemen her zaman AV noddadır.
 EKG’de PR uzamasıyla karakterizedir.
 Bir impuls tamamen bloke olana kadar iletim yavaşlar, daha
sonra bu döngü tekrarlar.
 Patofizyolojisinde parasempatik aktivite artışı vardır.
Mobitz Tip I AV blok genellikle iskemiyi düşündürmez.
19.11.2012 29

30.  Klinik:
 Semptomlar bradikardinin derecesine bağlıdır.
 Az bir eforla dahi göğüs ağrısı, nefes darlığı ve bilinç değişikliği
olabilir.
 Etioloji:
 AV nodu baskılayan ilaçlar
 Parasempatik tonusu arttıran nedenler
 Nadiren iskemi
19.11.2012 30

31.  Genellikle iyi huylu ve geçici olduğu için spesifik tedavi gerektirmez.
 Aceleci davranıp gereksiz atropin uygulanmasından kaçınmalıyız.
 Semptom oluşturuyorsa bradikardi algoritmi uygulanmalıdır.
 Altta yatan nedeni iyi araştırmalıyız. Vagal aktiviteye bağlı geliştiğini
düşünüyorsak 0.5-1 mg atropin yapılmalı.
19.11.2012 31

32.  Blok infranodal yerleşimlidir.
 AV nodda iletim normal olduğu için Tip I’den farklı olarak
PR uzaması görülmez.
 İmpulsun bloke olması PR uzaması görülmeksizin aniden
olur.
 Prognoz çok iyi değildir ve genellikle tam bloğa ilerler.
19.11.2012 32

33.  EKG bulguları:
 Atriyal hız 60-100 arasındadır.
 Atriyal ritim düzenli iken, ventriküler ritim düzensizdir.
 PR aralığı normal veya uzamıştır, ama her zaman sabittir.
 P dalgaları normaldir.
 QRS genişliği bloğun yerine göre değişir.
19.11.2012 33

34.  Klinik:
 Semptomlar: göğüs ağrısı, nefes darlığı, bilinç değişikliği
 Bulgular: hipotansiyon, şok, pulmoner ödem, kalp yetmezliği,
angina,
 Etioloji:
 İleti yolunda oluşan organik lezyonlar
 Nadiren ilaçlara ve vagal aktiviteye bağlı gelişir.
 Akut koroner sendromlar.
 Genelde LAD’nin septal dallarındaki oklüzyon sonucu oluşur.
19.11.2012 34

35.  Tedavi:
 Yeni başlangıçlı Mobitz Tip II AV blık transvenöz pacemaker
endikasyonudur.
 Ciddi bulgu ve semptomu olan yeni başlangıçlı blokda;
 Transvenöz pace için hazırlıklara başla
 0.5-1 mg atropin (nadiren etkilidir)
 Transkütan pacemaker
 Eğer atropine yanıt yoksa ve her iki pacemakerıda kısa zaman içinde
kullanamayacaksanız:
 Dopamin
 Epinefrin
 ısoproterenol
19.11.2012 35

36.  İleti sisteminde meydana gelen hasar sonucu oluşur ve
atriyumlardan ventriküllere hiç uyarı geçmez.
 AV disosiasyon atriyum ve ventirküllerin kendi aralarında
depolarize olmaları anlamında kullanılır.
 Patofizyoloji (bloğun lokalizasyonu):
 AV nodda
 Ventrikül hızı 40-60 arasındadır.
 His demetinde (nadirdir)
 Sağ ve sol ileti dallarında
 Ciddi anterior ME’lerinde görülür.
 Ventrikül hızı 20-40 arasındadır.
19.11.2012 36

37.  EKG:
 Atriyal hız 60-100 arasındadır.
 Ventrikül hızı bloğun lokalizasyonu ile ilişkilidir.
 Ritim: Hem atriyal hem de ventriküler ritim düzenlidir.
 PR intervali: yoktur.
 P dalgaları: normaldir.
 QRS kompleksi: < 0.10 sn ise yüksek yerleşimli, > 0.12sn ise alt
seviyelerde bir bloğu gösterir.
 Etioloji:
 Sol koroner arter oklüzyonuna bağlı gelişen AKS
 Junctional escape ritmle beraber olan üçüncü derece AV blok
inferior ME’ne ve ilaçlara bağlı gelişebilir.
19.11.2012 37

38.  Ciddi semptom ve bulguları olan üçüncü derece AV blokta
tedavi:
 Transvenöz pace için hazırlık yap
 0.5-1 mg atropin
 Sadece QRS kompleksi dar ise kullan
 Transkütan pace
 Eğer transkütan ve transvenöz pace gecikecekse;
 Dopamin
 Epinefrin
 Isoproterenol
 Üçüncü derce AV bloğu ve ventriküler kaçış ritmi olan
hastaya hangi ilacı vermeyelim?
19.11.2012 38

39. BRADİKARDİ
Kalp hızı < 60 / dak ve klinik
olarak yetersiz
--Güvenli hava yolu sağlayın, solunumu destekleyin.
--Oksijen verin.
--EKG monitörizasyonu, kan basıncı, oksimetre.
--IV damar yolu açın
Bradikardi nedeniyle oluşan kötü perfüzyon belirti ve bulguları var mı?
(Akut mental durum değ., devam eden göğüs ağrısı, hipotansiyon, diğer şok belirtileri)
Perfüzyon yeterliyse Perfüzyon kötüyse;
monitörize olarak izle --Transkutan pacemaker hazırlığı yapın (2. ve 3. derece A-V bloklarda gecikmeden kullanın).
--Atropin 0.5 mg IV uygulayın (pacemaker beklerken maksimum 3 mg uygulayın).
--Epinefrin (2–10 μg/dak) veya dopamin (2–10 μg/kg/dak) infüzyona pacemaker beklerken
veya etkisiz olursa başlayın.
Transvenöz pacemaker için hazırlık yapın.
Altta yatan sebepleri tedavi edin.
Uzman konsültasyonu isteyin
Hatırlatmalar:
Eğer nabızsız arrest gelişirse nabızsız arrest algoritmini uygulayın.
Tedavi edilebilir sebepleri gözden geçirin
6 H—Hipovolemi, Hipoksi, Hidrojen iyonu, Hipo/hiperkalemi, Hipoglisemi Hipotermi
6 T—Toksinler, Tamponad kardiyak, Tansiyon Pnömotoraks, Tromboz koroner, Tromboz
pulmoner, Travma

40. GERİ DÖN

41. GERİ DÖN