1. SURRENAL BEZ
HASTALIKLARI
Doç. Dr. Ziya ÇETİNKAYA
1

2. Sunu Amaç Ve Hedefleri
• Surrenal bez anatomi ve fizyolojisini
hatırlama
• Surrenal bez hastalıklarını tanıma, tedavileri
hakkında bilgi sahibi olma
– Cushing Sendromu
– Primer Hiperaldesteronizm
– Asemptomatik adrenal kitle
– Feokromasitoma
2

3. Yerleşimi; Retroperitoneal 11. Vertebra seviyesinde böbreğin üst polü
anteromediali,adrenal bez ölçütleri: boyut; 5x2.5 cm, ağırlık; 3-6 gr 3

4. 4

5. Fizyoloji
Cholesterol Aldosteron
1
6
2 5
4
Pregnenolon Progesteron 11-Deoxycorticosterone Corticosteron
e
3 3
2 4 5
17-OH pregnenolone 17-OH 11-Deoxycortisol Cortisol
progesterone
7
2 9
Dehydroepiandrosteron ∆4- Estrone
e(DHA) Androstenedion
8 8
2 9
∆5-Androstenediol Testesteron Estradiol
Adrenal steroidlerin sentez aşamaları
5

6. Fizyoloji
• Aldesteron:
– Böbrekten sodyum retansiyonu sağlayarak
ekstrasellüler sıvı volümünü artırır.
– Aldesteron sekresyonunun regülasyonu
renin –anjiyotensin sistemi, potasyum(hiperkelemi),
atrial natriüretik hormon(ANH) ve dopaminle sağlanır.
• Seks Steroidleri;
– adrenarşı gerçekleştirirler.
• Kortizol.
– Glukokortikoidlerin sekresyonu pulsatildir. Sabah
uyanmadan önce peak yapar.
6

7. Glukokortikoidlerin Etkileri
Sistem Etki
Glikoz
Karbonhidrat metabolizması Glikojenoliz ve glukoneogenez
Glukoz uptake
Protein metabolizması Protein katabolizması
Lipid metabolizması Serbest yağ asitlerinin mobilizasyonu
Dolaşım Kardiyak out put
Kas- iskelet sistemi Kas güçsüzlüğü, osteoporoz 7

8. Glukokortikoidlerin Etkileri(devam)
Permeabilite
Lökosit fonksiyonu
Anti-inflamatuar
Antikor yapımı
İnfeksiyona rezistans
Kollajen sentezi
Bağ dokusu
İyileşme
SSS Euphoria, psikoz
Göz Katarakt
8

9. Surrenal korteks Hormonlarının Kontrol Modeli
Stres
Hipotalamus (-)
Dexamethasone
Hipofiz (-)
ACTH
Kortizol
Androjenler
Adrenal Estrojenler
Mineralokortikoid 9

10. Katekolaminlerin sentezi
10

11. Katekolamin hormonlarının metabolizması
11

12. Patoloji
• Hiperplazi: hücrelerin sayı ve fonksiyonunda artmadır.
– Hiperplazi yapan durumlar;
• Cushing hastalığı; Hipofiz tümörlerince aşırı ACTH üretimi.
• Ektopik ACTH üretimi.
• Adrenokortikal adenoma: Adrenokortikal hücrelerin benign neoplazmı.
– Otonomik aşırı hormon sekrete edilir.
– Genellikle 5 cm’den büyük değildirler. Ağırlıkları 100 gr.
– Hiperkortizolizm, hiperaldesteronizm, adrenogenital sendrom oluştururlar.
Adrenogenital sendrom oluşturan büyük tümörler (>6cm) genellikle
karsinomdur.
• Adrenokortikal Karsinoma: 6 cm den daha büyük çapta ve ağırlığı 100-5000 gr
arasındadır. İnvazyon ve metaztaz yaparlar.
– Adrenokortikal karsinoma, sarkoma, meme ve akciğer karsinomunu içeren
kompleks herediter sendromun bir parçası olabilir.
12

13. CUSHİNG SENDROMU
• Endojen hiperkortizolizmdir
Nedenleri:
•Hipofiz tümörlerince aşırı ACTH sekresyonu
(Cushing hastalığı)
•Adrenal tümörlerce aşırı kortizol sekresyonu
•Bir nonadrenal tümör tarafından aşırı ACTH
sekresyonu
13

14. CUSHİNG SENDROMU
Klinik Belirtiler
Klinik belirti Oran(%)
• Trunkal obezite 95
• Hipertansiyon 85
• Glukozuri ve azalmış glukoz toleransı 80
• Menstruel ve seksüel disfonksiyon 75
• Hirsutizm ve akne 70
• Striae 70
• Kaslarda zayıflık 65
• Osteoporoz 55
• Kolay yaralanma 55
• Kötü yara iyileşmesi 55
• Psikiyatrik bozukluk 50
• Ödem, hipokalemi, alkalosis 40
• Poliuri 15
14

15. Hiperkortizolizmin Nedenini(kaynağını) Tespitte
Kullanılan Testler
• CRH testi: 1µg/kg CRH verilir.
– Cushing hastalığında serum ACTH ve kortizol seviyeleri artar.
– Ektopik ACTH sekresyonlu hastalarda ACTH artmaz.
• Deksametazon supresyon testi: Hiperkortizolizmin hipofize
bağımlı olup olmadığının ayırımında çok yararlıdır.
– Normal bireylerde 17. Hidroksisteroidlerin veya serbest kortizolün idrar
seviyesi düşük doz (2mg/gün) deksametazonla suprese olur.
Hiperkortizolizm’li hastalarda bu supresyon olmaz.
– Yüksek doz deksametazon(8mg/gün) testinde hipofize bağımlı
hiperkortizolizmde (Cushing hastalığı) üriner serbest kortizol seviyeleri
bazal seviyenin %50’sinden daha azına suprese olur. Fakat bu supresyon
adrenal nedenli veya ektopik ACTH sendromunda görülmez. Testin
doğruluk oranı %95’tir.
• Metirapon testi: Deksametazon supresyon testini tamamlayan bir
testtir. 15

16. 16
Cushing sendromunun tanısı

17. CUSHİNG SENDROMU
Tedavi
•Adenoma:
• Adenoma ile birlikte ilgili adrenal gland komple
çıkarılır.
• Steroid replasmanı
– Kortizol üreten adrenal tümörlerin rezeksiyonundan
sonra hastalara cerrahi süresince ve sonrasında steroid
replasmanı gerekir. Steroid replasmanı (12-15 mg/m2,
hidrokortizon) 2 yıl sürer
– Mineralokortikoid replasmanına gerek yoktur..
– Aldesteronoma veya virilizan adenomanın
çıkarılmasından sonra hormon replasmanına gerek
yoktur.
17

18. CUSHİNG SENDROMU
Tedavi
•Ektopik ACTH Sendromu
Cerrahinin hedefi ACTH üreten tümörü bulup rezeke
etmektir.
•Hipofiz adenomu
Transsphenoidal olarak çıkarılır. Hipofizektomi
yapılamayan durumlarda bilateral adrenalektomi
uygulanabilir.
Hipofize yönelik radyoterapinin başarı oranı %30
18

19. CUSHİNG SENDROMU TEDAVİ
Karsinoma
• Cerrahi rezeksiyon tek küratif tedavidir.
Komple rezeksiyon yapılamayan
durumlarda tümör ‘de bulking’ i
yapılmalıdır.
19

20. CUSHİNG SENDROMU TEDAVİ
Karsinoma
• Cerrahi rezeksiyon tek küratif tedavidir. Komplet
rezeksiyon yapılamayan durumlarda tümör ‘de
bulking’ i yapılmalıdır.
20

21. PRİMER HİPERALDESTERONİZM
(CONN SENDROMU)
• Renine bağlı olmaksızın aşırı
aldesteron salınımı sonucu ortaya
çıkan klinik durumdur.
21

22. Hiperaldesteronizmli Hastaların Değerlendirilmesi
Ölçüt Sonuç
Kan basıncı Hipertansiyon
Serum potasyum seviyesi Hipokalemi(K<3.9mEq/L)
Üriner potasyum seviyesi Yükselmiş(>25-30 mEq/gün)
Plazma aldesteron ve plazma Oran>30(Aldesteron ,Renin )
renin aktivitesi
22

23. Primer aldesteroniz
Etyoloji
• İdiyopatik adrenal Hiperplaz (IAH)
• Neoplazm
23

24. İki etyolojik neden arasındaki ayırıcı tanı
Ölçüt Neoplazm IAH
Serum 18-hidroksi-
>100 ng/dl <90 ng/dl
kortikosteron
Yüksek rezolüsyonlu CT Tümör Adrenaller normal
(<7-10 mm tümörler
görülmeyebilir)
Benign adenomalar tutar, Simetrik bilateral tutulum
İodokolesterol scan
malignler tutmaz
İyi cevap Orta cevap
Spironalakton
Tümörlü tarafta aldesteron Her iki taraf adrenal
seviyesi yüksek, vende aynı anda ölçülen
ACTH verilerek periferik vene göre
karşı tarafta ölçüm
yapılan adrenal ven periferik venle aynı aldesteron seviyeleri
örneklemesi seviyede yüksek 24

25. Primer aldesteronizm
Tedavi
• Nedene yöneliktir.
• IAH.
– spironalakton, nifedipin(ve diğer antihipertansif ilaçlarla) ve
amiloridle medikal tedavi uygulanır.
• Tümörler genellikle küçük ve benign oldukları için
laparoskopik adrenalektomi uygulanır.
Sonuçlar;
•Hastaların çoğu normotansif ve normokalemik olur.
•Hastaların %20-30’unda 2-3 yılda reküren hipertansiyon gelişir.
Bunların çoğunda neden renal fonksiyon bozukluğu, birkaçında ise
neden benign aldesteronomanın veya karsinomanın tekrarlamasıdır
25

26. FEOKROMASİTOMA
• Kromaffin hücrelerden kaynaklanır.
• Doğumdan sonra kromaffin hücrelerin çoğu adrenal medullada
kalır. Diğer yerdekiler dejenere olur. Bu nedenle
feokromasitomaların %85-90’ı adrenal medulladadır. Ancak
feokromasitoma sempatik gangliyonların bulunduğu herhangi bir
yerden de kaynaklanabilir. Bu alanlar; Karotid cisim, kalp, aorta
boyunca (hem torasik hemde abdominal) ve mesane.
• Feokromasitomanın en sık yerleştiği ekstraadrenal alan
Zuckerkandl organıdır( inferior mezenterik arterin çıktığı nokta
ile aortik bifurkasyonun soluna kadar olan alan).
• Ekstraadrenal feokromasitoma sık olarak maligndir.
• Bilateral adrenal feokromasitomalar familiyal sendromlarda
olur(men tip IIA ve tip IIB).
• Patolojik olarak feokromasitomanın benign-malign ayırımını
yapmak zordur. Feokromasitomaların %10’u maligndir. 26

27. FEOKROMASİTOMA
Klinik
• Katekolaminlerin aşırı salınımına sekonder
bir klinik görünüm vardır.
• Genellikle önemli hipertansiyon vardır.
• Klasik olarak paroksismal baş ağrısı, yüzde
kızarma, çarpıntı, hipertansiyon ve terleme
atakları vardır.
27

28. Feokromasitoma Semptom Ve İşaretleri
Semptom görülme oranı(%)
• Kalıcı(sürekli)hipertansiyon 65
• Paroksismal hipertansiyon 30
• Başağrısı 80
• Terleme 70
• Çarpıntı 60
• Yüzde kızarma 40
• Tremor 40
• Bulantı 30
• Üçsüzlük, bitkinlik 25
• Kilo kaybı 15
• Karın veya gögüs ağrısı 15
• Dispne 15
• Görmede değişiklik 10
• Konstipasyon 5
• Reynoud fenomeni 5
• Konvülsiyonlar 5
• Polidipsi, Poliuri 3 28

29. Feokromasitoma Ayırıcı Tanı
Hastalık Bulunduğu durumlar
Hipertansiyon Esansiyel hipertansiyon, renovasküler
hipertansiyon
Baş ağrısı Migren
Paroksismal atriyal ve nodal taşikardi
Taşikardi
Endokrin anomaliler Tirotoksikoz, menapoz, hipoglisemi, diyabet
SSS hastalıkları Otonomik hiperrefleksi, intrakraniyal
basınç artımı, kurşun zehirlenmesi
Tümörler Karsinoid, nöroblastoma
Preeklampsi, eklampsi, tirotoksikoz veya
Pregnansi
basit hamilelik hipertansiyonu 29

30. Adım Test veya prosedür
Üriner katekolaminler, VMA,
1 Tanı
Metanefrinler
CT
2 Lokalizasyon
MR
MIBG
3 Preoperatif hazırlık Phenoxybenzamin ± Propranolol
4 Cerrahi Eksplorasyon ve rezeksiyon (küçük
tümörler için tercihan Laparoskopi)
MIBG: I131’le işaretli metaiodobenzylguanidin
30
Feokromasitomanın tanı ve tedavi diyagramı

31. Asemptomatik Adrenal Kitle
• Yüksek rezolüsyonlu CT taramaları
asemptomatik adrenal kitlelerin teşhisini
arttırmıştır.
• Adrenal kitleye karın CT’lerinin %0.6’sında
rastlanır.
• Bunların çoğu benign nonfonksiyonel
adreno-kortikal adenomalardır.
• Otopsilerin ise %10’unda adrenal kitleye
rastlanır.
31

32. İnsidentalomaların Tedavi diyagramı
CT’de adrenal kitlenin
çapının tespiti(cm)
<5.0
5cm>
Hormon fonksiyonlarının
biyokimyasal tespiti
(-)
Cerrahi
6 ay sonra Kanser hikayesi Rezeksiyon
CT ve negatif idrar
kontrolü katekolaminleri
Aspirasyon sitolojisi
Kontrol CT’de
ebadda artma
32

33. Laparoskopik adrenalektomi
33

34. Endikasyonlar
Genel olarak LA, adrenal glandda
yerleşmiş 12 cm den daha küçük,
fonksiyone olsun- olmasın, tüm
benign tümörler için endikedir.
34

35. Kontrendikasyonlar
• Göreceli;
– İleri derecede kardiyopulmoner hastalık,
– Koagulopati.
• Kesin
– 12 cm den büyük benign tümörler,
– Lokal invazyon yapmış tümörler
– Adrenokortikal karsinomalar,
– Metastatik feokromositomalar.
35

36. Laparoskopik adrenalektomiye bağlı
komplikasyonlar
Intraoperatif:
1. Vasküler yaralanma ve kanama:
2. Organ yaralanması: Karaciğer, böbrek, dalak, pankreas,
barsak, diyafragma
Postoperatif:
1. Kanama
2. Yara yeri enfeksiyonu
3. Kardiyovasküler
4. Pulmoner
5. Uriner
6. Trombo-embolik
7. Endokrin
36

37. Lateral Transabdominal yaklaşım;
37

38. Hastanın pozisyonu ve trokarların yerleşimi
38

39. 39

40. 40