1. SAFRA KESESİ ve SAFRA
YOLLARI
Yrd. Doç.Dr .Nurullah Bülbüller
FÜ Tıp Fak. Genel Cer. ABD
1

2. ANATOMİ
• Safra kesesi 8-10 cm uzunluğunda , armut
biçiminde kese şeklinde bir organdır.. Hacmi
ortalama 50 ml olup, karaciğeri sağ ve sol
loblarını birbirinden ayıran safra kesesi
çukurunda yer alır.
• Fundus gövde ve boyun olmak üzere 3
bölümü vardır. Sistik kanala yakın hafif
genişlemiş kısmına Hartmann poş’u adı verilir.
Gövde kısmı ile karaciğer arasında normalde
periton yoktur. Nadir olarak safra kesesi
mezenter ile asılı durumda olabilir. Karaciğer ile
safra kesesi gövde kısmı arasında bazen kan
damarları ve aksesuar safra kanalları olabilir
2

3. • Sistik kanal 4 cm uzunluğundadır. Hepatik
kanalla değişik şekillerde bağlanabilir. Sistik
kanal içinde spiral tarzda mukoza kıvrımları
bulunur. (Heister valvleri)
• Safra kesesi sağ hepatik arterin bir dalı olan
sistik arter ile beslenir. Ancak bununla ilgili bir
çok varyasyonlar vardır.
• Sistik arter normalde sağ hepatik arterden
çıkar. Bazen gastroduodenal arterden de
çıkabilir. Yine iki adet sistik arter olabilir. Bazen
hepatik kanalın önünde geçerek safra kesesine
gidebilir. Bazende superior mezenterik arterden
direk çıkabilir.
3

4. Ana Hepatik Safra Kanalı
• Sağ ve sol hepatik kanallarının birleşimi ile
oluşur. Ortalama uzunluğu 4 cm dir. Vena
portanın anterio lateralinde seyreder.
Sistik kanalla birleşerek KOLEDOK
KANALI adını alır. Koledok kanalı
ortalama 9 cm uzunluğunda 8-10 mm
genişliğindedir
4

5. Koledoğun kısımları
• Supraduodenal kısım (küçük omentum
içinde)
• Retroduodenal kısım (duodenum
arkasında )
• Pankreatik kısım (pankreas başındaki bir
oluk içerisinde)
• İntraabdominal kısım
5

6. FİZYOLOJİ
• Safra kesesinin fonksiyonu safra konsantre
etmek ve depolamaktır. Duodenum
mukozasının, özellikle yağ asitleri ile temasa
gelmesi ile salgıladığı CCK (Kolesistokinin) safra
kesesi kontraksiyonuna yol açarak safranın
koledok püskürtülmesini sağlar. Bu arada
resiprokal olarak oddi sfinkteri gevşer. Safra
sekresyonu bir hormon olan sekretin ile
sağlanırken N.Vagus hem safra sekresyonunu
hem de safra kesesini kontraksiyonunu stimüle
eder.
6

7. • Safra asitleri karaciğerde kolesterolda
sentez edilir. Primer safra asitleri
Chenodeoxycholic asit ve Cholic asittir.
Bunların suda eriyebilir hale gelmeleri için
Glycine ve Taurine ile birleşmeleri gerekir.
Oluşan Gylcoholic ve Tourocholic asit de
Na ve K safra tuzlarını meydana getirirler.
Barsakta ise bakteriyel etki ile Deoxycholic
ve Lithocolic asit gibi sekonder safra
asitleri oluşur.
7

8. • Safra tuzları lipidler ile birleşerek “ Miçel” adı
verilen, suda eriyebilen yapıları oluşturur. Bu
miçeller yardımı ile Lecithin ve Cholesteroll
karaciğerden nakledilmektedir. Safra tuzları
ayrıca yağların yüzey gerilimini azaltarak
absorbsiyon ve sindirimini arttırırlar.
• Safra tuzları distal ileuma ulaştığında bunu %
95’ i reabsorbe edilir, karaciğere gelir ve yeniden
bilier sisteme verilir. Enterohepatik dolaşım adı
verilen bu yol ile 2-4 gr gibi küçük miktardaki
safra tuzları günde 6-12 kere yeniden sirküle
edilmektedir. Eğer safra barsağa akamaz ise
alınan yağ miktarının %25’ i gaita ile atılır. Ayrıca
yağda eriyen vitamin absorbsiyonu bozulur.
8

9. KONGETİNAL ANOMALİLER
• Safra Kesesi ile ilgili anomaliler
• Agenezi, duplikasyon, gömülü safra
kesesi, septalı safra kesesi, frigya şapkası
(fundus kıvrımlı bölünmüş) olabilir.
9

10. Bilier Atrezi
• 1/20.000 – 30.000’ da bir görülür. 1- İntrahepatik
2- Ekstrahepatik olabilir. İntrahepatik form çok
ağırdır. Tek çözüm karaciğer naklidir.
Ektsrahepatik daha sıktır. Doğumdan 2-3 hafta
sonra sarılık olur. Karaciğer ve dalak büyüktür.
Bil. ↑, ALP ↑, GOT ↑, GPT ↑karaciğer
biobsisinde kolestazise rastlanır. Neonatal
hepatitten ayrımı güçtür. Gecikmeden cerrahi
yapılır. Roux –N-Y tarzında intrahepatik duktal
sistemle jejunum arasına anastomoz yapılır.
Prognozu etkileyen faktör tekrarlayıcı fibrozis ve
striktür formasyonudur.
10

11. Bilier Sistemin Kistik Hastalığı
• Nadir anomalilerdir. Koledok kistleri için,
Alonzo-Lej’ in sınıflandırdığı sınıflama
yapılır. İlaveten 4. ve 5. sınıfı ekleyen
Longmire yeni sınıflama yapmıştır.
11

12. ALONSO-LEJ SINIFLAMA
• Tip 1: Ekstrahepatik safra yollarının
genişlemesi
• 1a: yaygın genişleme
• 1b: Segmantal genişleme
• Tip 2: Ekstrahepatik safra yollarının bir
yerinden divertikül tarzında genişleme.
• Tip 3: Koledokun intraduodenal kısmının
genişlemesi (koledokosel)
12

13. LONGMİRE SINIFLAMASI
• Diğer 3 sınıflamaya ilaveten
• Tip 4: Multıpl sakküler intrahepatik ve
ekstrahepatik kistler
• Tip 5: Fusiform intra ve ekstrahepatik
genişleme.
13

14. • Klinik
• Sağ üst kadran ağrısı, sarılık, palpabl kitle.
• Tanı
• US, BT, ERCP, PTK yapılır.
• Tedavi
• Kolanjit, bilyer tıkanma, pankreatit gelişmesi
açısından yakın gözlem altında tutulur.
Semptomatik vakalarda cerrahi tedavi uygulanır.
14

15. • Tip 1: Koledok kistleri malign potansiyeli
nedeni ile ameliyat edilmelidir. Roux -en Y
hepatikojejenostomi uygulanır.
• Tip 2: Koledok kisti kolesistektomi +
kistektomi yapılır. Koledok kanal tamiri T
tüp konarak bunun üzerinden yapılır.
• Çok nadir olan Tip 3: Kistlerin tedavisi
gereksizdir. Bu biliyer tıkanmadan ziyade
duodenal tıkanma yapar
15

16. CAROLİ HASTALIĞI
• Caroli kongenital intrahepatik safra yollarının
genişlemesi ile karakterize “caroli hastalığı”
tanımlamıştır.
• Bu hastalığı 2 tipi vardır.
• 1- Basit tip (tekrarlayan kolanjit atakları, ateş ve
karaciğer apsesi ön plandadır.)
• 2- Periportal fibrotik tip (karaciğerde siroz ve
portal hipertansiyon tabloya hakimdir ). Ayrıca
karaciğerdeki lezyonlar unilateral (fokal veya
segmental ) veya bilateral (diffüz) olabilir.
16

17. • Hastalar 30 yaşında önce semptomatik olur.
Kistik dilatasyonlar tekbir segmentte veya loba
lokalize olabilir. Eğer apse oluşumu ve siroz
gelişimi varsa ilgili segment veya lob çıkarılır.
Bilateral lezyonlarda siroz gelişmişse karaciğer
transplantasyonu yapmak gerekir. Bunların
dışında olan vakalarda perkütan transhepatik
stent yerleştirilmesini takiben laparatomi
yapılarak kolesistektomi + bilyer duktal sistemin
taşlardan temizlenmesi + koledoko veya
hepatikojejenostomi yapılır. Postoperatif devrede
transhepatik stentlerden yıkama + temizleme
işlemine peryodik devam edilir.
17

18. SAFRA KESESİ VE YOLLARI
HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ
• Direkt karın grafisi:
• Safra taşlarının %15-20’ si yeterli Ca++
içerdiğinden sağ üst kadranda radyoopasite
şeklinde tespit edilebilirler. Porselen safra kesesi
(tüm duvar kalsifiye) tespit edilebilir.
• Amfizematöz kolesistitte kese duvarında ve
lümende gaz saptanabilir.
• Akut kolesistitte komşu barsak anslarında hava-
sıvı seviyesi gözlenebilir. (sentinal loop)
• Yine direkt karın grafisinde biliyer sistemde gaz
gözlenmesi durumunda bilioenterikfistül veya
daha önce yapılan bilioenterik anastomoz akla
gelmelidir.
18

19. Oral kolesistografi:
• Yağda eriyen iyotlar kontrast maddeler (biloptin)
kullanılır. 1 gece evvel yemek ile beraber alınır.
Ertesi sabah sağ üst kadranı içeren direk karın
grafisi çekilir. Kontrast madde barsakta emilir
karaciğerde albumin ile bağlanır ve safra ile
atılır. Sistik kanal açık ise kese dolarak görünür
hale gelir. Kese içinde negatif gölgeler halinde
taşlar görülür. Safra kesesi görülmez ise tıkalı
duktus sistikus , ilacın alınmaması, ilacın
kusulması, diyare, melabsorbsiyon vs. akla
gelmelidir. Serum bilirubin düzeyi 3,5-4 gr/dl ↑
olduğunda bu yöntem kullanılmamalıdır
19

20. İntravenöz kolanjiografi:
• Biligrafin gibi iyotlu kontrast maddenin IV olarak
verilmesini takiben belirli zaman aralıkları ile seri
filmler alınarak yapılır. Karaciğer , kontrast
maddeyi alır ve safra ile itrah eder. Bu nedenle
karaciğer fonksiyonları bozuk bilirubin düzeyi 4
gr/dl↑ olduğu durumlarda görüntüleme
imkansızdır. IV kolanjiografi yapıldığında
koledok kanalı görüntülenir, buna karşı safra
kesesi dolmaz ise bu görüntü “ akut kolesitit”
düşündürür.
20

21. Ultrasonografi:
• Noninvazif olması, yaygın olması, sarılıklı
hastalarda kullanılabilmesi, hem intra hem de
extrahepatik safra yollarını göstermesi, diğer
yöntemlere göre üstünlükleridir. Safra taşları bir
ekodansite ve hemen bunun arkasında gözlenen
bir akustik gölge ile kolayca tanınır. Akut
kolesistitte taşın saptanmasının yanında safra
kesesi duvarının kalınlığının 3 mm den ↑ olması
önemli bir bulgudur. Ultrasonografik olarak
murphy (+) olur. Perikolesistik mayi saptanabilir.
Bu durumda perforasyon ve abseden şüphelenir.
Safra kesesi ampiyeminde kese içerisinde
internal ekolar saptanır. İntrahepatik safra
yollarında genişleme, koledok kanalı
genişlemesi (iç çapının 6 mm den ↑ olması) , 21
koledok taşları gösterilebilir.

22. Bilgisayarlı tomografi:
• Ultrasonografiye göre daha az kullanılır.
(radyasyon riski , pahalı oluşu)
işntrahepatik ve extrahepatik safra yolu
genişlemelerini ultrasonografiye yakın
doğrulukta gösterir. Koledok kanalının
genişliğinin 9 mm ↑ olması patolojik kabul
edilir.
22

23. Kolesintigrafi
• Bu yöntem 99 Tc ile işaretlenmiş HIDA
(dimetyl-acetonilida-iminoasetik asit)’ nın
IV verilmesinden sonra KC ve safra
yollarının gamma kamerası ile
gösterilmesi esasına dayanır. Safra kesesi
2 saat içinde görülmez ise akut kolesistit’ i
işaret eder. Sarılıklı hastalarda başarılı
değildir. Bilyer sistem tıkanmalarını
erkenden gösterir , ayrıca bilyoenterik
anastomoz yapılmışsa değerlendirmede
faydalı olur. 23

24. Perkütan transhepatik
kolanjiografi (PTK )
• Tıkanma sarılıklarında özellikle serum
bilirubin düzeyinin 4 mg/dl ↑ olan
olgularda uygulanan etkin yöntemdir.
Daha önce US ile intarahepatik safra
yollarının geniş olduğu tespit edilir. Bu
kanallara perkütan girilerek kontrast
madde verilir. Bütün bilyer ağaç
görüntülenir. Safra yolları içindeki taşlar
dolma defekti, pankreas başı karsinomu
ise “ fare kuyruğu” görünümü şeklinde
görülür 24

25. Endoskopik retrograd
kolanjiopankreatografi (ERCP)
• Yandan görüşlü fiber optik bir endoskop ile
vater papillası kanüle edilerek bilyer
sisteme retrograd konrast madde verilir.
Bu şekilde bilyer sistem ve pankreatik
kanal görüntülenebilir. Tıkanma sarılığında
tanı değeri yüksektir.
25

26. SAFRA TAŞLARI VE
SONUÇLARI
• 3 tiptir.
• 1- Saf kolesterol taşı
• 2- Pigment taşı (kalsiyum bilirubinat)
• 3- Mikst taşları
• Saf kolestol taşı % 10, pigment taşı %25 görülür.
En sık mikst taş görülür. Batı toplumlarında 40
yaş ↑, obes, multıpar kadınlarda daha fazla
görülür. Gebelik, oral kont., östrojen taş
oluşumunu↑.
•
26

27. • Kolesterol taşları , safra içindeki
kolesterol, safra tuzları ve lesitin
arasındaki dengenin bozulmasıyla oluşur.
Kolesterol aşırı yapımı yada lesitin ve
safra tuzlarının azalması sonucu safra
hipersatüre hale geçer. Kolesterol
kristalleri oluşur. Bu özellikle safra stazı ve
safra kesesi kontraktilitenin azalması, eşlik
ettiği durumda gerçekleşir. Pigment
taşlarına kronik hemoliz yol açmaktadır
27

28. Safra taşlarının sonuçları
• Asemptomatik
• Bilyer kolik
• Akut kolesistit
• Kronik kolesistit
• Mukosel
• Koledokolithiazis
• Safra taşı ileusu
• Safra kesesi karsinomu
28

29. EK NOT
• CALLOT ÜÇGENİ: • HEPATOSİSTİK
• A. Sistika,D.sistikus ÜÇGEN:
ve Ana safra kanalı • D. Sistikus,
• arasında kalan Karaciğerin alt kenarı
bölgedir ve Ana safra kanalı
arasında kalan
bölgedir
ODDİ SFİNKTERİ (BOYDEN SFİNKTERİ)
Koledok ampuller vaterden gereken etrafını
sarar ve safra akımını kontrol eder
29

30. AKUT KOLESİSTİT
• %85-90 kolelithiazisle beraberdir.
• Büyük çoğunlukla neden ; safra kesesi
boynunun veya duktus sistikusun taş ile
tıkanmasıdır. Taşın mukozaya yaptığı
direkt bası veya duktus sistikus tıkanıklığı
iskemi, ülserasyon , ödem , venöz dönüş
bozulması oluşturur. Sonuçta yaygın
inflamasyona neden olur.
30

31. Klinik belirtiler
• 30-80 yaş arası kadınlarda sıktır.
• Çoğunda kronik kolesistit öyküsü vardır.
• Ateş, bulantı, kusma, sağ üst kadranda
hassasiyet, rebound.
• Murphy (+). Hidrops safra kesesi.
31

32. Ayrıcı tanı
• P.Ulcus perforasyonu
• MI
• Hiatal herni
• Pankreatit
• Sağ alt lob pnömozisi
• Apandisit
• Hepatit
• Herpes zoster
32

33. Tanı
• US ilk başvurulacak yöntemdir.
• Ek tanı gerekiyorsa HIDA sintigrafi
yapılabilir.
• BK ↑
• Amilaz %13, AST %40, Bil %30-45 , ALP
%23 vakada artabilir
33

34. Tedavi
• Kolesistektomi -AÇIK
• -LAPARASKOPİK
• Semptomlar başladıktan ilk 48-72 saat içinde
gelmişse hemen cerrahi yapılır. Bu dönemden
sonra gelmişse intraabdominal organlardan
meydana gelen yapışıklıklar nedeni ile
morbiditeyi arttırmamak için medikal tedavi
uygulanır. Şayet beyaz küre sayısı düşmüyor,
fizik muayene bulguları gerilemiyorsa , ateş
devam ediyorsa mecburen cerrahi tedavi
uygulanır, medikal tedavi ile bulgular geriliyorsa
4-6 hafta sonra, elektif kolesistektomi uygulanır
34

35. • Ayrıca hastanın yandaş hasat.(kalp
yetmezliği, akut akciğer enfeksiyonu vs.)
varsa yine medikal tedavi denenir.
Cerrahi, cevap alınamayan olgularda
yapılır. Şayet akut kolesistit + DM
mevcutsa perforasyon riski fazla
olduğunda cerrahi tedavi uygulanır.
35

36. Akut Kolesistitte Uygulanan
Tıbbi Tedavi :
• IV beslenme
• N/G tüp takılması (kusma varsa)
• Analjezik (meperidine)
• Antibiyotik (2. ve 3. kuşak sefalosporin )
• Hastanın periyodik muayenesi
36

37. KRONİK KOLESİSTİT
• Hastalar orta derecede ara ara gelen sağ
üst kadran ağrısı ile beraber bulantı ve
kusmadan yakınırlar. Ağrı sırta skapüler
bölgeye yayılabilir. Yağlı gıdalar şikayeti
arttırabilir. Tanı US ile konur. Tedavi
kolesistektomidir. %95 semptomları
düzelir
37

38. AKALKÜLOZ KOLESİTİT
• Taş olmadan gelişen akut ve kronik kolesistittir.
Akut formasyon, yanık, sepsis, travma, kollagen
vasküler hastalıklarla olur. Kronik durum bilyer
diskinezi olarak adlandırılır. Bunlar:
• Kıvrımlı safra kesesi ve fibrozisi
• Sistik arter trombozu
• Dehidratasyon
• Uzun süren açlık
• Sepsis
38

39. KOLESİTİT
KOMPLİKASYONLARI
• Ampizematoz kolesitit
• Gaz üreten mikroorganizmaların sekonder
invazyonu sonucu olur. ADBG gaz gölgesi
görülür. Daha çok diabetiklerde olur.
• Gangrenöz kolesitit
• Perfore safra kesesi
• Bilioenterik fistül ve safra taşı ileusu (en sık
ileumda)
• Amfizem
• Perikolesistik abse
39

40. POST KOLESİTEKTOMİ
SENDROMU
Kolesistektomi yapıldıktan sonra hastanın ameliyattan
önce varolan şikayetleri devam ediyorsa
postkolesistektomik sendromdan söz edilir.
• I- EKSTRABİLİYER • 2-BİLİYER
NEDENLERİ NEDENLERİ
• Hiatal herni • Koledokolithiazis
• Peptik ülser • Oddi stenozu
Pankreatit • Biliyer stenoz
• İrritabl kolon • Uzun duktus sistikus
• Gıda intoleransı sendromu
40

41. KOLEDOKOLİTHİAZİS
• Safra kesesinde taş bulunan insanların %10-15’
inde koledok kanalında da taş bulunur. Bu
taşların bir çoğu safra kesesinde oluştuktan
sonra koledok kanalına geçer (sekonder koledok
taşı). Koledok kanalında oluşan “ Primer koledok
taşları” oldukça nadirdir. Kolesistektomi
yapılmış hastada ilk iki yıl içinde koledokta
saptanan taşlar, ameliyat esnasında gözden
kaçmış sekonder taş olarak , 2 yıldan sonraki
taşlar ise primer koledok taşı olarak kabul edilir.
41

42. • Sekonder koledok taşlarından farklı olarak
primer taşlar Bilirubin (Ca ve Na Bilirubinat)
taşlardır. Primer taşların oluşumunda E coli ‘ nin
kolonizasyonu yol açar. E.Colinin çıkardığı beta-
glukoronidaz, direk bilirubini indirekt bilirubine
çevirir, bu da suda erimediği için bilirubin taşları
oluşturur. Sarı-kahverengi kolay parçalanan
taşlar şeklindedir. Koledok taşları ayrıca
parazitler, hemolitik anemiler , koledok kistleri
vb. neden olabilir. Koledok kanalı uzun süreli
tıkalı kalırsa genişler. 10 mm ↑ geniş kabul edilir.
42

43. • Koledok kanalı içindeki taşlar bilyer koliğe,
sarılığa ve bazen pankreatit’ e yol açar. Taşa
bağlı koledok tıkanmaları taşın yer değiştirmesi
ile zaman zaman açılmalar gösterir. Koledok
kanalının taş ile bir süre tıkalı kalması halinde,
enfeksiyon eklenmesi ile titreme ile yükselen
ateş , ağrı, sarılıktan oluşan bir klinik tablo
ortaya çıkar. (Chorcot triadı). Bu intermintten
bilyer tıkanma uzun süreli olursa bilyer sirozla
sonuçlanabilir
43

44. Laboratuar
• Bil ↑, direk bilirubin ↑
• Serum ALP ↑ tipiktir.
• Lökositaz
• Pankreatit gelişen vakalarda serum amilaz ↑.
• Kesin tanı için ERCP, yapılmadığı takdirde PTK
yapılır.
• USG: Taş gösterilebilir. İntrahepatik ve
ekstrahepatik safra yolu genişlemeleri
gösterilebilir. BT yapılabilir
44

45. • Koledok kanalında taş saptandığında
endoskopik yolla yada laparatomi yaparak
çıkarılması gerekir. Laparatomide ameliyat
öncesinde taş saptanmadığı zaman şu durumlar
görüldüğünde koledokotomi yaparak, koledok
içini gözlemlemek gerekir.
• Ameliyat esnasında taş palpe edilirse.
• Kledok kanalının genişliği 10 mm↑ ise
• Hastanın hikayesinde sarılık bulunması halinde
• Kolonjit atakları bulunması halinde
• Safra kesesi içinde multıpl küçük taşların
varlığında
• Safra taşı pankreatiti mevcudiyetinde
45

46. • Laparatomi esnasında koledoktan taşlar
çıkarılır. Koledok çok geniş değilse,
ampulla vateriden 3 mm lik Bakes
dilatastörü rahat geçiyorsa koledok kanalı
T- tüp üzerinden kapatılır. Buna karşılık
koledok kanalı geniş, içinde çok sayıda
küçük taşlar varsa koledokoduodenostomi
yapılır.
46

47. Safra taşlarının cerrahi olmayan
yöntemler ile tedavisi
• Safra taşlarının eritilmesi:
• 1- Safra asitleri
• (koledoksikolik asit, urseoleoksikolik asit vs.)
• en az bir yıllık tedavi gerekir. Bırakıldıktan sonra
1-3 hafta içinde taş tekrar teşekkül eder.
• 2- Perkütan olarak safra kesesi içine
melyterbutyl ether verilebilir.
• Şok dalgaları ile litotripsi
• (ES WL= Extrocorporal shock-wawe lithotripi)
kullanım alanı bulamamıştır.
47

48. Peroperatuar Kolanjiografi
Endikasyonları
• Sarılık öyküsü bulunması
• Sarılık varlığı
• Sistik kanalın geniş ve safra kesesi içinde
multıpl küçük taşların varlığı
• Akut pankreatit varlığı
• Serum ALP ↑ olması
48

49. AKUT KOLANJİT
• Safra yollarının akut bakteriyel veya parazitik
infeksiyonudur. 2 önemli faktör rol oynar.
• 1- İnfekte olmuş safra
• 2- Bilyer obstrüksiyon.
• Bilyer obstrüksiyon sonucu safra kanalı
içinde basınç ↑ , infekte safra içindeki bakteriler
hepatik ven ve perihepatik lenfatiklere geçer,
sonuçta bakteriyemi ve kolanjit atakları olur.
49

50. Etyoloji
• Koledok taşları
• Koledokun benign darlıkları
• Koledoğun malign darlıkları
• Bilio- enterik anastomozlar
• Iatrojenik ERCP, stent yerleştirme
50

51. Klinik
• Charcot triadı; titreme ile yükselen ateş,
sarılık, sağ üst kadranda ağrı.
• Şiddetli formu olan “ akut toksik kolanjitte”
şok bulguları ve MSS depresyonuda
eklenmiştir. Kan kültürleride E.coli,
enterobakter, streptokok, klebsiella üretilir
51

52. Laboratuar
• Lökositoz ↑,
• Bilirubin ↑,
• ALP ↑,
• transaminazlar ↑
52

53. Tedavi
• Konservatif yaklaşım ; Sıvı- elektrobit
tedavisi, antibiyotik, dekompresyon
(ERCP,PTK).
• Başarılı olunamıyorsa lapartomi yapılır.
Koledokotomi+ T tüp drenajı yapılır
53

54. SKLEROZAN KOLANJİT
• Bilyer duktal sitemi tutan kronik
inflamatuar hastalıktır. Primer sklerozan
kolanjit, sekonder sklerozan kolanjit olarak
ikiye ayrılır.
• Primer sklerozan kolanjit
• Sekonder sklerozan kolanjit
54

55. Primer sklerozan kolanjit
• Etyolojisi çok belirgin olmamakla
beraber bu hastalarda otoimmün
hastalıklarda görülen HLA-B 8 ve DR 3
gibi antijenlerin varlığı gösterilmiştir.
Primer sklerozan kolanjit %50 –75 vakada
ülseratif kolit gibi inflamatuar barsak
hastalığı ile birlikte bulunur
55

56. Sekonder sklerozan kolanjit
• Rekürren safra yolu enjeksiyonları,
viral ve mikotik kolanjit, ilaçlar
(thiabendenal vb ) geçirilmiş safra yolu
cerrahisi rol almaktadır. İnflamatuar
proçes bilyer duktal sistemi etkileyerek
fibrozise ve duktal yapıların daralmasına
ve nihayet tıkanmasına yol açar. Sonuçta
bilyer siroza neden olur.
56

57. Klinik
• Sarılık, kolanjit atakları, kaşıntı,
halsizlik hepatosplenomageli olur. Serum
ALP ↑, ERCP ve PTK’ da multı fokal
darlıklar ve düzensizlikler saptanır.
Karaciğer biyopsisi ile tanı desteklenir.
57

58. Tedavi
• Steroidler, colchicin, azathioprine gibi ilaçlar
denemiş, başarılı sonuç alınamamıştır. Son
yıllarda Cycloporine bu amaçla kullanılmaya
başlanmıştır.
• Cerrahi olarak T-tüp drenajı geçişi iyilik
sağlayabilir. Roux –en Y tamamında yapılan
bilyoenterik anastomozlarda başarılı sonuçlar
alınabilse de en seçkin tedavi karaciğer
transplantasyonudur. Karaciğer
transplantasyonunun başarısı daha önce
yapılan cerrahi müdahalelerin sayısı azaldıkça
artmaktadır. Bu nedenle karaciğer
transplantasyonu yapılacak vakalarda drenajın
ERCP ve PTK gibi yöntemlerle yapılması
uygundur.
58

59. BENİGN SAFRA YOLU
DARLIKLARI
• Bu darlıkların %90 kadarı kolesistektomi
sonrası oluşur. Kolesistektomi yapılan vakaların
% 0,5 inde bu komplikasyon görülmektedir. En
önemli faktör hatalı cerrahi tekniktir. (iatrojenik).
Yanlışlıkla sistik kanal yerine koledok kanalı
bağlanabilir yada sistik kanal bağlanırken aşırı
çekmeye bağlı olarak koledok kanalı yandan
daraltılabilir. Aşırı diseksiyona bağlı olarak ana
safra yolu damarlanması bozulabilir. İatrojenik
olmayarak mirizzi sendromunda olduğu gibi
darlık oluşabilir
59

60. Mirizzi Sendromu
• Sistik kanal veya safra kesesi boyuna
oturmuş taşın komşu koledok kanalına yapmış
olduğu basıdır. 2 tipi vardır.
• Tip I: Fistülsüz basit tip
• Tip II: Kolesisto-koledokkal fistüllü tip
• ERCP yapılmamışsa tanı koymak güçtür US
yapılabilir. Tedavi cerrahidir. Nazobilier stent
yerleştirilebilir. Bunu klavuzluğunda ameliyat
yapılabilir. (Kolesistektomi + T tüp drenajı)
60

61. Benign Koledok Darlığında
Bismuth Sınıflaması
• Grade IV en kompleksli olup sağ ve sol ana
hepatik kanallar arasında devamlılık ortadan
kalkmıştır.
• Tam tıkanma varsa erken sarılık ortaya
çıkar. Parsiyel darlıklarda ağrı, ateş, sarılıkla
karakterize kolanjit atakları olur. ALP,GOT,
GPT↑ ve tanıda ERCP, PTK yapılır.
• Tedavide darlığın üzerinden yapılan Roux-
en Y bilio enterik anastomoz en seçkin tedavi
şeklidir. Bu anastomozdan darlık olursa
nonoperatif perkütan transhepatik balon
dilatasyonu iyi sonuç verir.
61

62. SAFRA KESESİ KANSERİ
• Vakaların %70 ‘i safra taşı ile beraberdir.
%15-20 vakada ise porselen safra kesesi ile
ilişkilidir. İleri yaşlarda görülür. Kadınlarda
daha fazladır. (3 kat) %90 Adrokanser , %10
Skuamoz karsinomdur. Adrenomyomatozis ve
porselen safra kesenin ilişkisi gösterilmiştir.
Safra kesesinin lenfatik drenajı önce sistik
kanal lenf bezi ile koledok kanalı boyunca lenf
bezlerine oradan pankreatikoduodenal lenf
bezleri ile paraaortik lenf nodlarına doğru olur.
Venöz drenaj ise ya direk olarak karaciğer
yatağına veya koledok çevresindeki venler
vasıtası ile karaciğer ‘in quadrat lobuna
olmaktadır. 62

63. • Semptomlar başlangıçta kronik taşlı kolesistitten
ayrılmaz , ağrı, kilo kaybı, bulantı- kusma
sıktır. Safa yolları invazyonu olunca sarılık olur.
Muhtemelen unrezektabl oluğunu gösterir.
Bazı vakalarda kitle palpe edilebilir. En iyi tanı
yöntemi US’dir. ERCP ve PTK yapılabilir.
Vakaların büyük çoğunluğunda tanı
konulduğunda unrezektabl ‘dır. Erken
vakalarda kolesistektomi ile birlikte karaciğer
yağındaki 3-5 cm normal karaciğer’in wedge
rezeksiyonu yapılır. Buna rejiyonal lenf bezi
diseksiyonuda yapılır.
• İnsitu ve stage I kanserlerde kolesistektomi
yeterlidir. Postoperatif 5 FU tedavisi yapılır.
63

64. SAFRA YOLLARI KANSERİ
• Primer ekstrahepatik safra yolları kanseri
oldukça nadir görülür. Genelde yavaş büyüyen
tümör karaciğer parankimi , hepatik pedikülü ve
çevre vasküler yapıların erkenden invaze eder.
Sıklıkla multifokal olan bu tümörler ancak geç
devrelerde uzak metastaz yapar. Yapmış
olduğu ilerleyici biliyer obstrüksiyon kolanjit ,
sepsis, siroz ve karaciğer yetmezliği ile
sonuçlanır
64

65. Longmire sınıflaması
Üst 1/3 %58, orta 1/3 %17, alt 1/3 %18,
diffüz %7 olarak yerleşir.
• İlerleyici sarılık, kolanjit atakları,
kaşıntı, iştahsızlık, kilo kaybı, akut
kolesistit, portal hipertansiyon, karaciğer
yetmezliği gelişir
65

66. Tanı
• US ,
• BT,
• ERCP,
• PTK
66

67. Tedavi
• Preoperatif hazırlamak için perkütan
biliyer drenaj, sıvı-elektrolit tedavisi, renal
yetmezlik tedavisi, nutrisyonel destek, K
vit yapılmalıdır. Uygulanacak tedavi
lokalizasyona bağlıdır
67

68. • Alt 1/3 lezyonlarda radikal
pankreatikoduodenoktomi (Whipple) yapılır.
Orta ve üst 1/3 tm lerde ancak %10’ unda tedavi
uygulanabilmektedir. Orta 1/3 koledokta ise
hepatik bifurkasiyondan aşağıda pankreasa
kadar çıkarılır. Roux-En Y hepatikojejunostomi
yapılır. Opere edilemeyen vakalarda palyatif
işlemler yapılır. Perkütan veya endoskopik
olarak tümörün içinden geçen stent
yerleştirilebilir. Karaciğer sol lobu insize edilerek
sol hepatik safra kanalı anastomoz yapılabilir.
Palyatif tedavi sonrası ortalama 1 yıl yaşarlar
NOT: Hepatik duktusların birleşim yerini tutulduğu safra
yolu kanserine KLATSKİN TÜMÖRÜ adı verilir 68