1. Uzm. Dr. Haldun Akoğlu

2. 
 Kalp yetmezliği bir sendromdur
 Tanısını koyacak herhangi bir kesin testi yoktur
 Ġlk muayene ile KKY denilen hastaların yarısı KKY değildir
Tanım

3. 
 Yetersiz perfüzyon sebebiyle hipotansiyon geliĢirse
= Kardiyojenik ġok
 KY akut pulmoner ödem (APE) ile prezente olursa
= Akut Kalp Yetmezliği Sendromu
 APE, artan iĢyükünü karĢılayamayan kalbin kalp debisini
düĢürmesini kompanse etmek için sistemik periferik direncin
refleks Ģekilde arttırılması sonucu geliĢir
Patofizyoloji

4. 
 Miyokard duvar gerilimi LaPlace kuralı ile belirlenir
 Gerilim = basınç (ardyük) x ventrikül çapı
 ArtmıĢ gerilim kardiyak remodellingi tetikler
 Önce, miyositler hipetrofiye olur ya da apoptozis ile ölüp skar
dokusu oluĢtururlar
 Yanıtın bu ikisinden hangisi yönünde olduğuna göre KY tipi
de değiĢir
 KY EF’ye göre sistolik ya da diyastolik olarak sınıflandırılır
 N EF %55-75 arasındadır
Sistolik vs Diyastolik KY

5. 
 Sistolik
 EF <%45
 En sık iskemik kalp hastalığından kaynaklanır
 HT, kapak hastalıkları ve miyokardit de sebep olabilir
 Mekanik olarak ventrikül kan ejekte edemez
 Ġntrakardiyak hacim ve basınç artar
 Eforla, venöz dönüĢ artmasına rağmen kontraktilite
arttırılamaz, bu da kalp basınçlarını yükseltir, pulmoner
konjesyon ve ödem geliĢir
Sistolik vs Diyastolik KY

6. 
 Diyastolik
 Kontraktil fonksiyon normaldir
 Ventrikül gevĢemesi bozulmuĢtur
 Diyastolik basınç ile hacim arasındaki iliĢki bozulmuĢtur
 LV kanı almakta zorlanır
 LV kompliyansı düĢer, diyastolik LV dolumunu sağlayabilmek
için atriyal basınçlar yükselir
 YaĢlı kadınlarda görülür, kronik HT ve LV yetmezlik en sık
sebepleridir
 YaĢlı KY hastalarının %30-50’sinde diyastolik disfonksiyona bağlı
konjesyon vardır
Sistolik vs Diyastolik KY

7. 
 Hacim yüklenmesi (diyastolik disfonksiyona bağlı konjesyon)
 Acil servise en sık baĢvuru sebebidir
 EF’den bağımsız olarak tüm KY’lerde gözlenir
 Diyastolik disfonksiyon hastaları preload bağımlı olduğundan
aĢırı diürez ya da venodilatasyon (lasix ve perlinganit) altta
yatan ventrikül doluĢunu daha da bozarak hipotansiyona yol
açabilir
 Hikaye ve FM’den KY tipini belirlemek zordur
 Ġlk tanısal tetkik EKO’dur
 DKB >105 ancak JVD yok ise LV kontraktilitesi korunmuĢtur
Sistolik vs Diyastolik KY

8. 
Sol vs Sağ KY
SOL KY
 Dispne
 Yorgunluk
 Öksürük
 PND
 Ortopne
SAĞ KY
 Periferik ödem
 JVD
 Hepatojügüler reflü
 Sağ üst kadran ağrısı

11. Normal CVP 7-9 cm

13. 
 KKY bir sendromdur, tek bir tanı testi yoktur
 Ġlk değerlendirmede hastaların yarısına KKY olmamalarına
rağmen KKY tanısı konulduğu belirlenmiĢtir
 Obezite, kalp iskemisinden Ģüphelenmemek, KOAH akut
alevleri
 Hikaye ve fizik muayeneye dayanan BNP çalıĢmasında acil
serviste KKY tanı doğruluğu %70’in altındadır
Tanı

14. 
Major Kriterler Minör Kriterler
PND Bilateral ekstremite ödem
BVD Gece öksürüğü
Raller Egzersiz dispnesi
KTĠ’de artıĢ (kardiyomegali) Hepatomegali
Akut pulmoner ödem Plevral efüzyon
S3 gallop Vital kapasitede 1/3 azalma
Venöz P artıĢı (>16 cm H2O) TaĢikardi (≥120)
Hepatojügüler reflü
Framingham Kriterleri
KKY tanısı için 1 majör 2 minör kriter tutmalıdır

15. Hikaye Puan PAAC Puan Fizik muayene Puan
Ġstirahatte dispne 4 Alveoler pulmoner ödem 4 N 91–110 /dk 1
Ortopne 4 Ġnterstisyel pulmoner ödem 3 N >110 /dk 2
PND 3 Bilateral plevral efüzyon 3 JVD >6 cm H2O 2
Yürürken dispne 2 Kardiyotorasik indeks >0.5 3 JVD ve ödem ya da HM 3
Merdiven çıkarken dispne 1 Kerley A çizgileri 2 Baziler raller 1
Raller >baziler 2
Wheezing 3
S3 gallop 3
Boston Kriterleri
Her kategori en fazla 4 puandan toplam maksimum 12 puan
Kesin KKY 8–12 puan, muhtemel KKY 5–7 puan, KKY değil <4 puan.

16.  ArtmıĢ pulmoner kapiller kama basıncını (PCWP) en iyi
gösteren muayene bulgusu S3 gallop’dur (%99)
 Ancak steteskop ile sadece %20 duyarlılıkla saptanabilir
 En iyi 2.muayene bulgusu JVD’dir (%94)
Değişken Sensitivite Spesifite Tutarlılık
KKY hikayesi (+) 62 94 80
Dispne 56 53 54
Ortopne 47 88 72
Raller 56 80 70
S3 20 99 66
JVD 39 94 72
Ödem 67 68 68

17. 
PAAC
 KKY’nin altın standart testi EKO’dur
 Normal PAAC grafisi LV disfonksiyonunu ekarte etmez
 Ancak diğer tanıları ekarte edebilir
 LV KY PAAC bulguları
 Dilate üst lob damarları
 Kardiyomegali
 Ġnterstisyel ödem
 Pulmoner arterde belirginleĢme
 Plevral efüzyon
 Alveolar ödem
 Superior vena cava’nın belirginleĢmesi
 Kerley çizgileri

18. 
PA
1. Üst zonlarda venöz distansiyon (beyaz ok).
2. PeribronĢiyal dokularda kalınlaĢma ile
oluĢan peribronĢiyal Ģapka (siyah okbaşı).
3. Silik septal çizgiler (Kerley B) (beyaz
okbaşı).
4. ArtmıĢ KTĠ
Lateral
1. Dilate inf pulm venler (asterisk).
2. Sağ majör (oblique) interlobar
fissürde kalınlaĢma (beyaz okbaşı).

19. 
1. Septal çizgiler (Kerley B) (beyaz okbaşı).
2. ArtmıĢ KTĠ
3. Hiler dolgunluk
4. Ġnterlober fissürlerde kalınlaĢma (siyah
okbaĢı)

20. 
1. Damar sınırlarında silinme (okbaşları).
2. PeribronĢiyal Ģapkalanma (siyah ok)
3. Sefalizasyon – üst zon damarları distandü (okbaşları)

21. 

22. 
KKY bağlı APÖ PAAC evreleri

23. 
Hava-boĢluğu dolduran pulmoner ödem
Solda = yarasa-kanadı görüntüsü / santral dağılım (APÖ)
Sağda = tüm AC’de aynı Ģekilde dağılım (kokain)

24. 
PAAC
 Ancak
 PCWP 16-29 arasında olan orta düzey KKY hastalarının
yarısında
 PCWP >30 olan ileri düzey KKY hastalarının %40’ında
pulmoner konjesyon yoktur
 EKO’da kardiyomegalisi olanların %22’sinde KTĠ N’dir

25. 
 Atrial NP, atriyumdan
 B-type NP (BNP), kardiyak ventrikülden
 CNP, endotelden
 DNP, böbreklerden
 NP’ler
 Vazodilatasyon
 Natriürez
 Endotelinde azalma
 RAA sistem inhibisyonu
BNP

26. 
 Akut DKKY tanısında en sık bakılan test
 Yarı ömrü 22 dakika
 BNP 2 durumda klinik olarak beklenenden düĢük çıkar
 Obezite
 Çok akut baĢvurularda yükselmesi 1 saat gecikir
 Renal yetmezlikte de beklenenden yüksek çıkar
 Kronik olarak yüksek hastalarda baĢlangıca göre %50
değiĢim akut yükselme olarak değerlendirilir
BNP

27. 
 BNP düzeyi NYHA KKY evresi ile uyumludur
BNP

28. 
Alt sınır (KKY değil)
LR- = 0.1
Üst sınır (KKY)
LR+ = 6 Düzeltme
BNP 100 pg/mL39 500 pg/mL85,86
Sensitivite %90 <100 pg/mL KKY
ihtimal dıĢı
NTproBNP 300 pg/mL87 900–1,000 pg/mL87
Sensitivite %99 Spesifisite %85 YaĢ >75 ise sınır 450
pg/mL
NPV 99% PPV 76% YaĢ <75 ise sınır 125
pg/mL
ProBNP

29. 
 >480 pg/ml değeri 6 ayda %40 mortalite ve tekrar hastaneye
yatıĢ riski içerir
 <230 pg/ml ile ise bu oran sadece %3’dür
 >1740 olan hastaların akut mortalitesi %6’dır
BNP ve prognoz

30. 
 En sık KOAH ile karıĢır
 KOAH KKY ayrımı acil tıbbın en önemli konusudur
 Ağır wheezing olsa bile:
 Ağır HT ve periferik vazokonstrüksiyon = DKKY
Ayırıcı tanı

31. 
Tedavi

32. 
 Hastanın aciliyeti, hacim durumu ve sistemik perfüzyonuna
göre yaklaĢıma karar verilir
 Hasta stabil değilse öncelik havayolunun korunması ve
yeterli ventilasyonun sağlanmasıdır
 Nabız oksimetresine bakarak Oksijen tedavisi baĢlanır
 Hipoksi riski hiperkarbi riskinden daha önemlidir
 CO2 retansiyonu olur diye O2 vermekten kaçınma!!!
 NIMV akut pulmoner ödem tedavisinde çok faydalıdır
 BiPAP daha kolay tolere edilir
 Kardiyojenik pulmoner ödem tedavisinde acilde
uygulandığında mortaliteyi düşüren tek tedavi BiPAP’dır
Genel Yaklaşımlar

33. 
 Monitörizasyon
 Nabız oksimetresi
 12-lead EKG – r/o AMI
 IV yol
 Sık vital takibi
 PAAC
 CBC, e-, BNP, enzimler – r/o AMI
 Geniş anyon açıklıklı m.asidoz + ↑ laktat = kardiyojenik şok
 K düşükse ya da aritmi varsa Mg’da bak ve düzelt!!!
 Digoksin düzeyi
 Ġdrar sondası ve AÇT
Genel Yaklaşımlar

34. 
 IV Nitrat + düşük doz diüretik
 AMI yoksa ACEI
 2.basamak tx = nesiritide
 Agresif diüretik tx entübasyon ihtiyacını gidermez, üstelik
renal fonksiyonları da bozar bu da mortaliteyi kötüleĢtirir
Tedavi Özeti

35. 
 Yetmezlikteki kalp ardyük artıĢlarıan çok hassastır
 150 mmHg gibi düĢük SBP’lerle bile APÖ tetiklenebilir
 Vazodilatasyonu destekleyecek yeterli HT oladuğu sürece:
 NTG SL 0,4 mg, dakikada 1 tane
 NTG IV 0,2-0,4 microg/kg/dk
 hızla 200 microg/dk’ya doğru yukarı titre et
 NTG yetersiz gelirse nitropruside dön
 Amaç LV dolma basıncını düĢürüp ET entübasyonu engellemektir
Akut Pulmoner Ödem

36. 
 Tüm KKY’ler hacim yüklenmesine bağlı değildir
 Diüretik tedavisi eninde sonunda KB’nı düşürür ancak
mortaliteyi azaltmaz, entübasyonu engellemez!!!
 Faydalı tedavi agresif vazodailatasyondur!!!
 NTG ile yeterli vazodilatasyon sağlanabildiği öçüde
morfine (2-5 mg IV) gerek yok.
 Hasta ajite ise, BiPAP vereceksen düşün.
Akut Pulmoner Ödem

37. 
 Eğer vazodilatör tedavi ile (IV NTG) hipotansiyon
gelişirse:
 Tanı akut pulmoner ödem değildir!!!
 VMAC çalıĢmasında 489 akut KKY hastasında agresif NTG
infüzyonu ile 3 saatte ancak %1’inde semptomatik hipotansiyon
geliĢmiĢtir. ADKKY tanısının 1/5’i acilde hatalı olduğuna göre ilaca
bağlı hipotansiyon ihtimali, yanlıĢ tanı ihtimalinden düĢüktür
 Ġlaç hemen bırakılmalı
 AKS ya da kardiyojenik Ģok düĢünülmeli
 Küçük sıvı bolusları verilmeye baĢlanmalı
 HKMP varsa:
 Vazodilatasyon KONTRAENDİKEDİR.
Komplikasyonlar

38. 
Komplikasyonlar
Vazodilatör sonrası hipotansiyon sebepleri
AĢırı vazodilatasyon
HKMP
IV hacim deplesyonu
RV enfarktı
Kardiojenik Ģok/ MI
Aortik stenoz
Anafilaksi
Gizli sepsis

39. 
 Hastaların vitalleri nispeten stabil olmasına rağmen belirtileri
gürültülü olabilir
 Eğer perfüzyon bozukluğu ve pulmoner konjesyon bulguları
yoksa oksijen, KB kontrolü ve diürez yeterlidir
 Vazokonstrüksiyonu olanlar vazodilatatörlerden faydalanırlar
 Acile en sık baĢvuran KY hastaları vazokonstrükte ve
konjesyonu olan hastalardır
 Nitrat + diüretik
Akut Kalp Yetmezliği Sendromu

40. 
 Barsak duvar ödemi sebebiyle tüm diüretikler IV verilmeli
 Pulmoner ödem çözülünce oral idameye geçilmeli
 Sulfa alerjisi varsa etakrinik asit dıĢında diüretik verme
 Agresif diürez hipokalemi yapar, K seviyesini takip et
 QT uzaması hipokalsemi, hipokalemi ya da
hipomagnezemiden olabilir – hepsine bak, tedavi et
 Aldakton NYHA II – IV KKY hastalarına saklanmalı
 Mutlaka AÇT takip edilmeli
 Kr <2,5 olduğu sürece idrar 2 saatte >500 cc olmalı
 Prognoz dizüretik yanıtına bağlıdır
Diüretikler

41. 
 Diüretik direnci varsa
 IV diüretik infüzyonu
 Birden fazla diüretik kullanımı
 Renal dozdan dopamin ile renal perfüzyonun arttırılması
denenebilir
Diüretikler

42.  ACEI
 Tüm KKY hastaları taburcu edilmeden önce ACEI almaya
baĢlamalıdırlar (kontraendikasyon yoksa)
 B-blokörler
 Akut tedavide yeri yok
 Tüm KKY hastaları taburcu edilmeden önce BB almaya
baĢlamalıdırlar (kontraendikasyon yoksa)
 Digoksin
 3.basamak tedavi. ACEI, BB ve diüretiklerden sonra
 AF’De ventrikül ritim kontrolü için tercih edilir
 Akut tedavide yeri yok

43. 
Taburculuk
 APÖ
 Ağırlığına göre direk taburcu ya da YBÜ
 ADKKY
 Hastaneye yatıĢ ve tedavi düzenlenmesi
 Aşağıdakilerin hepsi mevcutsa ayaktan taburcu edilebilirler
 Hasta subjektif olarak iyileştim diyorsa
 Hareketliyse; ortostatizmi yoksa
 İstirahat nabzı <100
 SKB >80 mm Hg
 Net idrar çıkışı >1 L
 Oda havasında SO2 >90%
 CK-MB <8.8 ng/mL, troponin T <0.1 µg/L
 İskemik göğüs ağrısı yok
 Yeni öenmli aritmisi yok
 Elektrolitleri stabil

44. 
Teşekkürler