1. PARATİROİD
HASTALIKLARI
Doç. Dr. Ziya ÇETİNKAYA
1

2. Amaç ve hedefler
 Paratiroid bezlerle ilgili embriyolojik,
anatomik, fizyolojik bilgileri tazeleme
 paratiroid bez hastalıkları tanıma ve tedavisi
hakkında görüş sahibi olma
 hiperparatiroidizm
 hipoparatiroidizm
 psödohipoparatiroidizm
 Özet
2

3. Paratiroidler
Kalsiyum ve fosfor metabolizmasını
düzenleyen paratiroid hormonun
yapıldığı bezlerdir.
3

4. Embriyoloji Ve Anatomi
 Endodermal orijinlidir.
 Gebeliğin 5-14. haftalarında 3. ve 4. bronkial
poş çiftlerinden gelişir. Boynun ventral
kısmına göç ederler
 Alt paratiroid çiftleri timusla beraber kaudal
migrasyona uğrarlar.
 Bu migrasyon alt paratiroidlerin farinksten
göğüs boşluğuna kadar değişik lokalizasyonda
olmalarına neden olur.
4

5. Embriyoloji Ve Anatomi(devam)
 İnsanda genellikle 4 paratiroid bezi vardır.
 Paratiroid bezleri 2 tane olabileceği gibi normal
insanların % 6 sında 6 tane de olabilir.
 Her bir paratiroid bezi ∼ 6 mm uzunluk, 3 mm
genişlik ve 2 mm kalınlıktadır. Her birinin ağırlığı
30-50 mg dır.
5

6. Anatomi(devam)
Üst paratiroidler %80
oranında rekürren
laringeal sinir ile inferior
tiroid arterin kesişme
bölgesini içine alan 2 cm
çaptaki bir daire içinde,
Alt paratiroidler de %61
oranında tiroidin alt
kutbunun arka alt veya
lateralinde
yerleşmektedirler.
6

7. Anatomi(devam)
 Üst paratiroidler superior tiroid arterden
 Alt paratiroidler ise daima inferior tiroid
arterden beslenirler.
7

8. Histoloji
 Paratiroid bezleri 3 tip epitelyal hücreden oluşur.
 Esas hücreler,
 oksifil hücreler,
 water clear hücreler,
Transizyonel formlarda görülür.
Esas hücreler bütün hayat boyunca vardır ve
paratiroidlerin sekretuar hücreleridir.
8

9. Fizyoloji
Parathormon sekresyonunu kontrol eden
tropik bir hormon yoktur. Sentez ve
sekresyonu serum Ca+ konsantrasyonu
tarafından regüle edilir.
9

10. Klasiyum dengesi
10

11. Parathormonun Etkileri
 Parathormonun hedef organları böbrek , barsak ve
iskelet sistemidir.
 Serum kalsiyumunu arttırır.
 Serum fosfatını düşürür. İdrarla fosfor atılımını arttırır.
 Kemik osteoblast ve osteoklast aktivitesi artar
 Böbreklerden fosfat atılımını artırır. Proksimal tüplerinden
sodyum, potasyum ve bikarbonat reabsorbsiyonunu inhibe
eder.
 Böbreklerde 1 α- hidroksilazın etkisi ile 25-
hidroksikolekalsiferol /25-hidroksivitamin D3)’ün 1,25-
dihidroksikolekalsiferole (1,25-dihidroksivitamin D3)
değişimini artırır.
11

12. Hiperparatiroidizm
 Paratiroid fonksiyonunun en sık rastlanan
bozukluğudur.
 Bu klinik tablo;
 primer,
 sekonder
 tersiyer
olabilir.
12

13. Primer hiperparatirodizm
 PTH un tek veya birden fazla paratiroid bezi
tarafından aşırı, otonom salınımı
 İsidansı USA da 1/700, kadın / Erkek :3/1,
Postmenapozal kadınlarda insidansı 1/200
13

14. Primer hiperparatirodizm
Etyopatogenez
 Etyolojide suçlanan olası faktörler
 Uzun süre fosfordan zengin, kasiyumdan fakir diyet
 Uzun süre furosemid kulanımı; üriner yolla kalsiyum
atılımına negatif kalsiyum dengesi oluşmasına ve
paratiroid hiperplazisine yol açar.
 Hipeparatiroidizm postmenepozal kadınlarda
metabolik değişiklikler ve osteoporozise bağlı olarak
yaygın görülür.
 Güneş ışığandan mahrum ve D vitamini yetmezliği
olan bölgelerde hiperparatiroidizm daha yaygındır.
 Hiperparatiroidi MEN I ve MEN II nin parçası olarak
ortaya çıkabilir.
14

15. Primer hiperparatirodizm
Etyopatogenez
 Parathormonun otonom salınımının gerçek
nedeni henüz bilinmiyor. Hastalığın nedeni olan
3 patolojik durum vardır.
 Benign paratiroid adenomu
 bir gland %90
 iki gland %2
 Multiglandüler hiperplazi % 8
 Paratiroid karsinomu %1 den az
15

16. Primer hiperparatirodizm
Klinik Belirtiler
Kilo kaybı, güçsüzlük,yorgunluk, polidipsi,
poliüri,noktüri,
eklem ve kemik ağrısı, konstipasyon,
iştahsızlık, bulantı,mide ekşimesi,
kaşıntı, tırnak kırılması
depresyon, hafıza kaybı,
16

17. Komplikasyonları
 Renal hastalık; Hastaların %80’ninde
 Nefrolitiasis
 Nefrokalsinosis
 Hipertansiyon
 Kemik hastalığı; Hastaların %15’inde
 Osteopeni, Osteoporoz,Osteitis fibroza sistika, spontan kırıklar
 Radyoloji;
 subperiostal rezorpsiyon, İleri PTHT ve vitamin D
 kemik kistleri, yetmezliğinde
 kafa kemiklerinde tuz-biber görüntüsü
 Laboratuvar bulgusu; alkalen fosfatazın kemik izoenzimi seviyesinin
yükselmesi
17

18. Komplikasyonları
 Gastrointestinal;
 Peptik ülser
 Pankreatit
 Kolelithiasis
 Nöropsikiyatrik semptomlar;Psikoz, depresyon,
anksiyete
18

19. Primer hiperparatirodizm
Fizik Muayene
 Primer hiperparatiroidili hastalarda fizik
muayene nadiren diagnostiktir.
 Bulgular; Boyunda kitle, ses anomalileri veya
kısıklığı, servikal lenfadenopati,
 Keratopati; Hiperparatiroidizmli hastaların göz
muayenesinde çoğunlukla saptanır. Ancak
nonspesifik bir bulgudur.
19

20. Primer hiperparatirodizm
Radyolojik Bulgular:
 Kemik Grafilerinde
 Subperiostal rezorpsiyon,
 generalize osteopeni ve osteoporoz,
 kafa kemiklerinde tuz-biber
görüntüsü,
 kemik kistleri ve brown tümörleri,
 simfisiz pubis ve sakroiliak
eklemlerde genişleme
 Nefrolithiasiz, nefrokalsinozis,
 Dişlerde lamina dura kaybı,
 Özofagogramda paratiroid
adenomunun bazısına ait
görünüm,
 Gastrointestinal grafilerde peptik
ülser, kronik pankreatite bağlı
kalsifikasyonlar saptanabilir.
20

21. Primer hiperparatirodizm
Laboratuvar Bulguları
 Hiperkalsemi hemen daima vardır. (normal serum
Ca:8,4-10,2 mg/dl).
 Vitamin D eksikliği, hipoalbuminemi ve asidozda
normokalsemik hiperparatiroidi görülebilir. Total
kalsiyum normal olmakla beraber iyonize kalsiyum
artmıştır. Serum kalsiyumu 12 mg/dl üzerine çıktığında
hiperkalsemi görülür.
 Hipofosfotemi olguların %50’ sinde bulunur.
 Serumda alkalen fosfatazın kemik izoenziminin
konsantrasyonu artmıştır.
 Parathormon seviyesinde yükseklik
21

22. Primer hiperparatirodizm
Ayırıcı Tanı
 Hiperkalsemi yapan diğer patolojiler
 Kemik metaztazları( meme, akciğer, prostat, renal cell
Ca.)
 Kemik tutulumu olan maligniteler (Lenfoma, myeloma,
lösemi)
 Granülomatöz hastalıklar (sarkoidoz, Tbc)
 Paget hastalığı
 Diğer endokrin hastalıklar (Tirotoksikoz, adrenal
yetmezlik, Feokromasitoma, vipoma)
 İlaçlar (Thiazid diüretikler, lityum, Östrojenler/
antiöstrojenler, süt-alkali sendromu, vitamin A, vitamin
D toksisitesi)
 İmmobilizasyon
 Akut ve kronik renal hastalık
22

23. Primer hiperparatirodizm
Ayırıcı Tanı(devam)
 Benign hipokalsiürik hiperkalsemi
(BFHH);
 Kalsiyum retansiyonu vardır.
Primerhiperparatiroidili hastaların aksine
hastalarda genellikle kalsiyumun düşük
üriner atılımı vardır. BFHH’lı hastalarda
boyun eksplorasyonu kontrendikedir.
23

24. Primer hiperparatirodizm
Hiperparatiroidizm tanılı hastada yapılması gereken
ek testler
 IVP veya ultrasonografi (Renal cell ca.)
 Protein gel elektroforez (Multipl myelom ve
sarkoidoz)
 24 saatlik idrarda kalsiyum ölçümü (BFHH)
 Gögüs grafisi (Sarkoidoz, fungal hastalık, akciğer
veya mediasten malignensisi)
 Postmenapozal kadınlarda mammografi
24

25. Primer hiperparatirodizm
Görüntüleme Yöntemleri
 Daha önce boyun ameliyatı uygulanmamışlarda
gereksizdir. Ancak ultrasonografi, bilateral boyun
eksplorasyon gerekliliğini ortadan kaldırabilir.
 Reoperasyon uygulanacak hastalarda yapılması
gereken görüntüleme yöntemleri; Ultrasonografi,
Tc-99m- sestamibi (Cardiolite), venöz
örnekleme, CT, MRI
25

26. Primer hiperparatirodizm
Tedavi
 Cerrahi girişim için endikasyon primer
hiperparatiroidizmin teşhisidir.
 Ameliyat öncesi özellikle yüksek kalsiyum
düzeyleri olan hastalarda serum kalsiyumunu
düşürmek gerekir.
 Ameliyat indikasyonu konulduktan sonra
uygulanacak yöntem paratiroidlerin
eksplorasyonu ve hastalıklı bezlerin
eksizyonudur.
26

27. Primer hiperparatirodizm
Cerrahi Seçenekler
 Soliter adenomlarda; soliter paratiroidektomi
 Çift adenomlarda; her iki gland çıkarılmalıdır.
 Dört veya multiglandüler hiperplazide; 3 ve ½
paratiroid bezinin çıkarılması veya Total
paratiroidktomi + bir bezin 50 mg’nın
reimplantasyonu
 Familyal hiperparatiroidizm veya multıplendokrin
neoplazi sendromunda; total paratiroidektomi ve
ototransplantasyon uygulanabilir.
 Paratiroid karsinomunda; tümörün en blok
eksizyonu ile aynı tarafta tiroid lobektomi
yapılmalıdır.
27

28. Primer hiperparatirodizm
Sonuçlar/Takip
 Postoperatif dönemde 24-72 saatte hemen hemen
tüm hastalarda normokalsemi saptanır.
 Geçici hipokalsemi yaygın olarak ortaya çıkar (aç
kemik sendromu). Bu durumda Fosfat seviyesi
düşük, PTH normal sınırlardadır. (Aparatiroid
durumunda fosfat seviyesi yükselmiş, PTH seviyesi
düşüktür)
 Hastalar taburcu edildikten sonra serum kalsiyum
seviyeleri aralıklı olarak ölçülmelidir (persistan veya
rekürren hiperparatiroidizm için).
28

29. Persistan / Rekürren Hiperparatiroidizm
Sorumlu Faktörler
 Cerrahi deneyimsizlik
 Paratiroid embriyolojisi hakkında bilgisizlik
 Birden fazla adenom’un varlığı
 Dört paratiroid glanddan fazlasının varlığı (%5-10)
 Benign ekilme (Paratiromatosis)
 Paratiroid karsinomu
 Yanlış tanı
29

30. Persistan / Rekürren Hiperparatiroidizm
Tanı
 Ameliyattan sonra kalsiyum seviyelerinin yüksek
seyretmesi.
 Teşhisi doğrulamak için en az 6 ay beklenmeli
 Benign familiyal hipokalsiürik hiperkalsemiden
ayırım yapılması gerekir; bunun için
 24 saatlik idrarda kalsiyum ölçülür.
 Teşhis hala karışık ise idrar kalsiyum/ kreatinin oranı
hesaplanır. BFHH’da 0.01’den azdır.
FECa+2= Üriner Ca+2(mg/total volüm) x Serum Kreatinin
(mg/dl)/Serum Ca+2 (mg/dl) x Üriner kreatinin
30

31. Persistan / Rekürren Hiperparatiroidizm
Tedavi
 Düşük riskli hastalarda boyun
eksplorasyonu
 Yüksek riskli hastalarda radyolojik
ablasyon
31

32. Sekonder Hiperparatiroidizm
Nadir görülür,
Kronik renal yetmezlikli veya
malabsorbsiyonlu hastalarda gelişir.
32

33. SEKONDER HİPERPARATİROİDİZM
Etyoloji
Kronik renal yetmezlik;
 Artan fosfat seviyelerine sekonder oluşan
hipokalsemi
 D vitamini üretimi için gerekli olan 1α-
hidroksilaz aktivitesinin azalması
 Renal diyalizatta yüksek alüminyum içeriği ve
fosfat bağlayan ilaçlar nedeni ile kemikte
alüminyum akümilasyonu olur. Bu durum
osteomalaziye ve daha sonra da PTH
stimulasyonuna neden olur.
33

34. SEKONDER HİPERPARATİROİDİZM
Etyoloji
Malabsorbsiyon sendromu;
PTH stimulasyonunun nedeni
kalsiyum ve D vitamini
absorbsiyonunda
yetersizliktir.
34

35. Renal yetmezlik ve
malabsorpsiyonda PTH
önemli oranda yükselse de
hastalar normokalsemik
kalabilirler.
35

36. SEKONDER HİPERPARATİROİDİZM
Klinik Bulgular
 Semptomatik hastalarda;
 şiddetli kemik ağrısı,
 yumuşak doku kalsifikasyonları,
 pruritis,
 kemik fraktürleri
36

37. SEKONDER HİPERPARATİROİDİZM
Tedavi
 Başlangıç tedavi;
 Hiperfosfatemili hastalarda diyette
fosfat kısıtlanması
 Vitamin D ve oral kalsiyum verilmesi
 Diyalizatta alüminyumun azaltılması
37

38. SEKONDER HİPERPARATİROİDİZM
Cerrahi Tedavi Endikasyonları
 Kontrol edilemeyen kemik ağrısı
 Kemik kırıkları
 Semptomatik ektopik
kalsifikasyonlar
 İntraktabl pruritis
 Medikal olarak kontrol
edilemeyen hastalık
38

39. Cerrahi seçenekler
3 ve ½ paratiroid bezinin çıkarılması
veya total paratiroidektomi + 50
mg paratiroid dokusunun
reimplantasyonu
39

40. Tersiyer Hiperparatiroidizm
 Sekonder hiperparatiroidizme yol açan esas hücreli
hiperplazinin otonomi kazanmasıdır.
 Bu nadir durum en çok uzun süre renal yetmezlikten sonra
başarılı renal transplantasyon uygulanan hastalarda görülür.
 Tersiyer hiperparatiroidizmin çoğu kısa sürelidir. PTH
seviyesi fonksiyone transplant böbreğin altında normale
döner.
 İyi fonksiyon gören transplante böbrek varlığında PTH
aşırı üretimi persistan kalırsa operasyon endikedir.
40

41. Ektopik PTH Sendromu
 Özellikle akciğer, karaciğer, böbrek
ve overlerin malign neoplazmları
PTH a benzer aktivitesi olan bir
peptit nadiren de PTH salgılayarak
hiperparatiroidiyi taklit eden klinik ve
biyokimyasal bozukluklara yol açar.
41

42. Hiperkalsemik kriz
Hayatı tehdit eden sistemik bir
durumdur. Serum kalsiyum
seviyesi aşırı yüksektir (13.0
mg / dl veya üstü)
42

43. Hiperkalsemik Kriz
Klinik
 Dehidratasyon işaretleri klinik görünüme
hakimdir.
 GIS; anoreksi, bulantı, kusma, kilo kaybı
 Kardiyak ritim bozuklukları; Q-T aralığı
kısalmıştır
 En sık neden yayılmış malignensi ve primer
hiperparatiroididir.
43

44. Hiperkalsemik Kriz
Tedavi
 Başlangıç tedavi; 100ml/h’den daha fazla diürez
sağlıyacak şekilde İ.V 4-5 lt serum fizyolojik ile
hidrasyon
 Üriner kalsiyumun atılımını arttırmak için
furosemid ile diürez
 Rehidratasyondan sonra kardiyak disritmi devam
ederse antiaritmik tedavisi
 Rehidratasyon ve diüreze rağmen hiperkalsemi
devam ederse Mitramisin, fosfat bağlayıcılar,
Paranteral kalsitonin, östrojen, veya steroidler
faydalı olabilir.
44

45. Hiperkalsemik Kriz
Tedavi
Kemik metaztazı bulunan ileri malignensilerde
hiperkalsemiyi normalize etmek zordur. Ancak
hiperparatiroidizmden kaynaklanan
hiperkalsemi hidrasyon ve diürezle stabilize
olur.
45

46. Hiperkalsemik Kriz
Tedavi
Primerhiperparatiroidizmden
kaynaklanan hiperkalsemik
krizde erken cerrahi
uygulanmalıdır.
46

47. Hipoparatiroidizm
PTH sekresyonun azlığı sonucu
ortaya çıkan klinik olarak
nöromüsküler hiperaktivite,
biyokimyasal olarak hipokalsemi ve
hiperfosfatemi ile karakterize
durumdur.
47

48. HİPOPARATİROİDİZM
Etyoloji
 Cerrahi komplikasyon sonucu idiopatik
olarak
 Fonksiyonel hipoparatiroidi (ağır ve
uzun süreli hipopamagnezemeli
hastalarda ) PTH nun etkisizliğine bağlı
olarak görülür.
48

49. HİPOPARATİROİDİZM
Klinik Belirti ve Bulgular
 Ağız çevresinde parmak uçlarında ayaklarda parestezi,
kaslarda gerginlik ve spazm, laringospazm oluşabilir.
 Latent tetani chvostek , trauseau, manevraları ile ortaya
çıkarılabilir.
 Hipokalseminin santral belirtileri konfüzyondan-grandmal
epilepsiye benzer ataklara kadar değişebilir.
 Psikiyatrik bozukluklar
 Saç, tırnak anormallikleri, candidiasis,
 Diş gelişmesinin bozulması,
 Lentiküler katarakt,
 İntestinal malabsorbsiyon,
 EKG’ de QT ve ST aralığının uzaması gibi belirtiler
bulunabilir.
49

50. HİPOPARATİROİDİZM
Tedavi
 Semptomların şiddetli olduğu durumlarda i.v
kalsiyum infüzyonu ile acil tedavi
 Uzun süreli tedavi oral Vit D preparatları ile
yapılır.
 kalsiterol 50.000 – 100.000 µ/gün
 one alpha veya kalsitriol (1,2 (OH)2 D3) 0,5-1
µg/gün dozda
 Gerektiğinde tedaviye oral kalsiyum preparatları
eklenir.
50

51. Psödohipoparatiroidizm
Dominant olarak geçen nadir kalıtsal
hastalıktır. Dolaşımdaki PTH düzeyleri
normal veya yüksek olmasına rağmen
hipoparatiroidi belirti ve bulguları
vardır.
51

52. Özet
 Parathormon kalsiyum ve fosfor metabolizmasını
düzenler
 Paratiroid bezler farinksten göğüs boşluğuna kadar değişik
lokalizasyonda olabilirler
 Hiperparatiroidizm paratiroid fonksiyonunun en sık
rastlanan bozukluğu olup, klinik olarak primer, sekonder,
tersiyer olabilir.
 Hiperparatiroidili hastalarda fizik muayene nadiren
diagnostik olup, tanı laboratuvar ve radyolojik veriler
temelinde konur.
52

53. Özet(devam)
 Primer hiperparatiroidizm tedavisi
Cerrahidir
 Hipoparatiroidi; PTH sekresyonun azlığı
sonucu ortaya çıkan klinik ve laboratuvar
tablodur. En sık neden Cerrahi
komplikasyondur.
53