Ektopik gebelik ve 1trimester acilleri(fazlası için www.tipfakultesi.org)

KEAH ACİL TIP KLİNİĞİ
DR. BORA KAYA

 Konseptusun uterin
kavite dışına
yerleşimlerinde söz
konusudur
DR.BORA KAYA - KEAH ACİL TIP - 27.9.2011 2

 Çoğunlukla bu yerleşim fallopian tüpü içinde
olur
 Ekstratubal yerleşim alanları arasında
abdominal kavite, serviks ve over bulunur
 Abdominal yerleşim çoğunlukla tubal
gebeliğin erken rüptürü veya abortusu ile
peritoneal kaviteye reimplantasyon ile olur
 Normal plasenta pek görülmez bu da
beslenemeyip çürüyen ovum insidansının
artışının nedenini açıklayabilir

 Tubal abortus plasentanın vasküler desteğinin
kesilmesiyle tüp içine kanama ve hematom
formasyonunun gelişmesi ile olur
 Tüpün intermitant distansiyonları kanamanın
sızıntı halinde peritoneal kaviteye geçmesine
neden olur
 Bu durum tubal rüptürle de olabilir
 Tubal rüptür daha çok spontan olmakla
beraber travma veya bimanuel muayene ile
ilişkili olabilir

 Hasar görmüş tüp izleyen ektopik gebelikler için
yüksek risk oluşturmaktadır
 Major risk faktörleri;
 PİD
 Tubal cerrahi öyküsü
 İntrauterin cihaz kullanımı
 İn utero diethylstilbestrol maruziyeti
 Yardımcı üreme teknikleri
 Önceki ektopik gebelik
Yadımcı teknik kullanan hastalarda 94118’de 2009 vaka
(%2.1)
Hastaların %50 den fazlasında ise bu risk faktörleri
görülmemiş

 Triad; vajinal kanama eşlik eden abdominal
ağrı veya amenoreli kadında lekelenme
olması
 Bu triadın PPD’idüşüktür
 Diğer olası durumlar çok değişken; hayatı
tehdit edecek kadar şiddetli kanamayla ani
abdominal ağrı veya asemptomatik
 ÖNERİ?

 DOĞURGANLIK ÇAĞINDA OLUP ABDOMİNAL VE
PELVİK BÖLGEYİ İÇEREN YAKINMALARI OLAN
VEYA AÇIKLANAMAYAN HİPOVOLEMİ
BULGULARI OLAN HER HASTADA GÖZ ÖNÜNDE
BULUNDURULMALIDIR

 Ağrı: %90, tubal distansiyon veya rüptür
kaynaklı, lateralize, keskin, ani, ve şiddetli.
Rüptürle beraber diyafragma irritasyonuna
bağlı sırt ağrısı görülebilir
 Kanama: Mens %15 geçmemiştir, amenore
normal periyoddan 4-12 hafta sonrasına
kadar rapor edilmiş

 Bulgular değişkendir
 Bazı olgular şok tablosu ile prezente olabilir,
beraberinde periton irritasyon bulguları,
adneksiyal kitle ve hassasiyet bulunabilir
 Vagal uyarı ile rölatif bradikardi olabilir
 Ateş nadirdir
 Rüptür yoksa bulgular siliktir
 Ele gelen kitle veya dolgunluk beraberinde
hassasiyet; ektopikgebelik veya korpus
luteum kisti

 Vajinal muayenede, servikal hareketlerde
hassasiyet,çoğu kez vajinal kan, servikste
mavimsi renk, tamamen normal olabilir
 Muayenede normal gebelikten ayırmak için
fetal doppler veya dokunun çıkarılması

AYIRICI TANI
TÜM HASTALAR GEBELER
APANDİSİT NORMAL İU GEBELİK
İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞI ABORTUS TEHDİDİ
OVARYAN PATOLOJİLER(KİST,
TORSİYON)
KAÇINILMAZ ABORTUS
PID MOLAR GEBELİK
ENDOMETRİOSİS HETEROTOPİC GEBELİK
SEKSÜEL TRAVMA İMPLANTASYON KANAMASI
İYE KORPUS LUTEUM KİSTİ
ÜRETERAL KOLİK İMPLANTASYON KANAMASI

 Gebelik testi gerekli; kanda %0.5 idrarda
%1’in altında yalancı negatiflik payı var.
Yatakbaşı idrar testi kullanılabilir (dilüe
idrara dikkat) ancak kanda da yapılmalıdır
 Normal gebelikte her 2 günde B-hCG iki
katına çıkar. Totalde düşük ve artışı
yetersizse patolojik gebelik düşünülmelidir
(Ancak normal gebelerde %53’lük artış
olabiliyor)

 ACEP ; Stabil hastalarda hiç olmazsa 2 gün ilk
değere göre takip edilmesi normal veya
ektopik gebelik ayrımında yardımcı olabilir
 Diğer testler;
 Progesteron; steroid hormon over adrenal
plasenta kaynaklı
 İlk 8-10 haftada over kaynaklı belirginlik var
10.haftadan sonra plasenta kaynaklı artış
olur,patolojik gebelik varsa düşer

 Çoğu patolojik gebelikte progesteron seviyesi
≤10 ng/mL ve eğer ≤5 ng/mL ise neredeyse
%100 patolojik gebeliktir ≤2.5 ng/mL ise
normal gebelik rapor edilmemiştir
 Boş uterus veya non spesifik sıvı kolleksiyonu
≤5 ng/mL progesteronla ilişkilendirildiğinde
yüksek oranda anormal veya ektopik gebelik
göstergesidir

 USG: Primer hedef şüpheli ektopik gebeliği
olan kişide varsa intra uterin gebeliği
göstermektir
 Tespitten sonra tedavi planında faydalıdır
 Eğer normal gebelik saptanırsa neredeyse
ektopik gebelik yok denebilir (heterotopik
gebelik 30000:1) ancak in vitro
fertilizasyonlarda durum değişir (725:2-29)

 USG: Genel durumu kötü hastalarda yatak
başında uygulanabilmesi avantajdır
 Önce transabdominal sonra transvajinal
olarak yapılabilir
 Her iki metodun başarısıda kullanıcı
deneyimine bağlıdır
 Uterus dışında kalp atışının görülmesi tanı
koydurucudur(%10 görülür transvaginalde ise
%25)

 Pelvik kitle, serbest pelvik sıvı, boş uterus
büyük ihtimalle ektopik gebeliktir
 Herhangi bir adneksiyel kitle görülmesi de
ihtimali artırır
 Özellikle B-hCG değeri ≤500 mIU/L ise USG
yapan kişinin ektopik gebelik tanısı için
dikatli olması gerekir
 MRI? kıstlı çalışmalar

 Ayrımcı bölge konsepti; (Kadar ve
arkadaşları) boş bir uterus ve daha yüksek B-
hCG değerleri ektopik gebeliği gösterir
 Transvaginal USG için 1500miU/L
transabdominal USG için 6000miU/L

 İnvaziv teknikler:
 Kuldosentez; USG yok ise, temiz peritoneal sıvı
rüptür varsa %85-90 yoksa %70 pozitif
 Laparoskopi; USG ile tanı alamadıysa primer
yöntem
 Dilatasyon ve küretaj;kesin tanı sağlar

 Cerrahi medikal ve takip
 Tanı için laparoskopi gerekiyorsa cerrahi
yaklaşım daha mantıklı olacaktır
 Rüptür olmamış ektopik gebeliğin cerrahi
tedavisi: Laporoskopik salpingostomi
 En sık sistemik medikal tedavi ise
methotrexate tedavisidir
 Rüptürde seçenek kesin cerrahidir

 Cerrahi tedavi sonrası tek doz methotrexate
uygulaması bir alternatiftir
 Cerrahinin 2. haftasında B-hCG değerleri
normale dönmüştür
 Medikal tedavide methotrexate,
prostaglandinler, hiperosmolar glukoz,
potasyum kloride ve mifepristone vardır
 Methotrexate sistemik veya gestasyonel kese
içine uygulanabiliyor

 En sık yan etkileri abdominal ağrı, gaz hissi
ve sonrasında stomatit
 Özellikle 3-7 gün sonra gelişen alt karın
ağrısında indüklenen tubal rüptür veya tubal
hematoma bağlı distansiyon düşünülmelidir.
 Ağrı çoğunlukla kendini sınırlar ve NSAİİ
cevabı vardır
 Tedavi başarısı; tubal diamaterin
büyüklüğüne, yüksek B-hCG değerlerine,
şiddetli abdominal ağrıya ve fetal kardiyak
aktiveye bağlıdır

 Medikal tedavi %36 başarısız olabilir
 %5 vakada elektif veya acil cerrahi
gerekebilir
 14-21 gün seksüel aktivite yasaklanmalıdır
• Rh negatif annelere 50 ϻcg anti Rh (D)
immunglobulini yapılmalıdır
 Tedavi sonrası rüptür belirtileri;
 Vajinal kanama
 Abdominal ağrı
 Yorgunluk, baş dönmesi
 Senkop

 Abortus
 Gestasyonel trofoblastik hastalık
 İmplantasyon kanaması(fizyolojik)

 20 hafta veya <500 gram ağırlığında bir fetus
kaybı spontan abortus tanımlanır
 Spontan abortusların %75 ‘i ilk 8 haftada olur
 En yaygın nedeni kromozom anomalileri
 Diğer; ileri anne yaşı, yetersiz eski obstretrik
öykü, eşzamanlı tıbbi bozukluklar, önceki
kürtaj, enfeksiyon (sifiliz ve HIV dahil), ve
anatomik anormallikler

TERMİNOLOJİ AÇIKLAMA
DÜŞÜK TEHDİDİ Servikal dilatasyon olmadan gebeliğin
ilk yarısında gebelikle ilgili kanlı
vajinal akıntı veya kanama
KAÇINILMAZ DÜŞÜK Vajinal kanama ve servikste
dilatasyon
TAMAMLANMAMIŞ(İNKOMPLET) DÜŞÜK Konsepsiyonun sadece parçaları
atılmıştır
TAMAMLANMIŞ(KOMPLET) DÜŞÜK 20. Haftadan önce fetusun ve tüm
eklerinin atılması
KAÇIRILMIŞ(MİSSED) DÜŞÜK 20 haftanın altında atılma olmadan 4
haftadır fetusun ölü olması
SEPTİK DÜŞÜK Düşüğün herhangi bir safhasında
enfeksiyon kanıtlanması

 Klinikte ağrılı veya ağrısız vajinal kanama
vardır
 Tanı : Standart anamneze ek olarak; saatte
kullanılan pedleri, son adet dönemi ve
geçmiş tıbbi ve obstetrik geçmişi, kanama
miktarı
 Pelvik muayene zorunludur(kanamanın yeri,
abortusun tipi, doku artığı olup olmadığı)
 Gebelik tanısı abortus tanısının temelidir
(B-hCG), CBC, kan grubu ve Rh, TİT(İYE
abortusla ilişkili)

 B-hCG ovulasyondan 9-11 gün sonra tespit
edilebilir ve tipik olarak 200iU/mL üzerinde
 Anormal yüksekse? İleri gebelik, multipl
gebelik, GTH, nadiren over tm olabilir
 Ektopik gebelik?
 USG kişiye bağımlı ve ekartasyon için faydalı

 Tedavi:
Tehdit durumunda yakın takip
edilebilecekse güvenle taburcu
edilebilir(istirahat, tampon yok, cinsel ilişki
yok)
İnkomplet ise uterus tahliye edilmeli
(konsültasyon)
Komplet ise USG ile tanı desteklenerek
kanamanın durduğundan eminsek taburcu
edilebilir. Şüphe varsa konsültasyon…

 Cansız fetus olan hastalar, hasta ve hekim
ilşkisine bağlı olarak 1 hafta içinde
hekimine başvuracak şekilde taburcu olabilir
 Ağır kanama (6 saat boyunca saatte birden
fazla ped), ağrı, ateş varsa hastalar hemen
dönmelidir.
 Tüm Rh negatif hastalara 50-150 ϻgr RhoGAM
elimizde yoksa 72 saate kadar yapılabilir

 Septik düşük: Düşüğün pelvik enfeksiyonla
komplike olmasıdır
 Ateş, karın ağrısı, vajinal akıntı, vajinal
kanama, ve gebelik öyküsü
 Tetkiklerde ek olarak kan kültürü alınmalı
 USG gebelik, adneksiyal kitle, cul de sac’da
serbest sıvı açısından faydalı
 Sıvı, antibiyotik, konsültasyon

 Antibiyotik seçimi:
 ampicillin/sulbactam, 3 grams IV, or
 clindamycin, 600 milligrams ve
gentamicin 1- 2 milligrams/kg IV

 Komplike olmayan mol hidatiformdan beyin
metastazı olan koryokarsinoma kadar geniş
bir yelpazede karşımıza gelir
 Plasentanın trofoblastik hücrelerinden
ortaya çıkan bir neoplazm
 Komplet; fetusa ait iz yok
 Parsiyel deformede olsa bazı fetus izleri
mevcut

 Belirtiler, ilk veya ikinci üç aylık dönemde
vajinal kanama (% 75 -% 95) ve hiperemezisi
(% 26) içerir
 İkinci trimesterde de devam Gestasyonel
trofoblastik hastalık, ya da molar gebelik
preeklampsi ile ilişkili
 Anormal derecede yüksek hCG değerleri
beklenenden büyük veya küçük uterus vardır

 Akciğer, karaciğer ve beyin metastazı ortaya
çıkabilir, ama çoğu hasta için prognoz çok
iyidir.
 Trofoblastik embolizasyon, son derece nadir
olmasına rağmen, amniyotik sıvı embolisine
benzeyen hızlı başlangıçlı solunum sıkıntısı,
oluşabilir.
 Suction küretaj ile materyalin patolojisi
eşliğinde kesin tanı konur

 Embriyonun vasküler uterin desidual dokuya
implantasyonu ile oluşur
 Kanama az miktarda, adet kanamasına
benzer ve genelde son periyottan 5-6 hafta
sonra görülür
 Pelvik muayene normaldir

 Bulantı ve kusma, genellikle ilk 12 hafta
içinde görülür ve hamilelerin % 60 ve % 80’ini
etkiler
 Etyolojisi bilinmemektedir.
 Şiddetli bulantı ve kusma gebelik hiperemezis
gravidarum olarak bilinir ve inatçı kusma,
kilo kaybı, volüm kaybı, hipokalemi veya
ketonemi görülür
 Tüm gebeliklerin% 2 kadarında oluşur.

 Gebelik öncesi vücut ağırlığının% 5inden
fazlasını kaybeden kadınlarda, rahim içi
gelişme geriliği ve düşük doğum ağırlıklı
bebek riski artmıştır.
 Fizik muayene genelde normaldir
 Hemogram, elektrolitler, bun kreatin ve TİT
 Ketozisin fetusa zararı olduğu
gösterilememiştir ancak tedavi başarısının
takibinde işe yarar

 Bulantı ve kusmaya karın ağrısı eşlik ediyorsa
tanı gözden geçirilmelidir
 Rüptüre ektopik gebelik, bazen bulantı,
kusma ishal ve karın ağrısı ile prezente
olabilir
 Safra kesesi dilatasyonu ve gebelikte safra
çamuru artışı, taş oluşumu için predispozan.
 Kolesistit, safra taşı, gastroenterit,
pankreatit, apandisit, hepatit, peptik ülser,
piyelonefrit, ektopik gebelik, gebelik
karaciğer yağlanması ve HELLP

 Tedavide %5 dextroz, ringer laktat, serum
fizyolojik kullanılır
 Antiemetik tedavi verilir
 Oral sıvılar bulantı ve kusma kontrol altına
alındıktan sonra taburcu edilmeden
verilmelidir

Antiemetik Ticari isim U.S. Food
and Drug
Administratio
n Category
PO PR IV
Bulantı Kusma ve Hiperemesis Gravidarum için akut müdahale
Promethazine Phenergan C 25 milligrams
every 4 h
25 milligrams
every 4 h
25–50
milligrams IV
push
50 milligrams
in 500 mL NS
over 2 h
Prochlorperazine Compazine — 10 milligrams
every 6–8 h
25 milligrams
every 12 h
10 milligrams
over 2 min
Maximum of
40 milligrams
every 24 h
Chlorpromazine Largactil
5mg/mL
C 10–25
milligrams
every 4–6 h
100
milligrams
every 6–8 h
25 milligrams
in 500 mL NS
at 250 mL/h

Bulantı ve kusma için idame tedaviler
Doxylamine with
pyridoxine
Unisom 25
mg lık tb
-- 25 milligrams
every evening
-- --
Vitamin B6 -- -- 25 milligrams
every 8 h
-- --
Diphenhydramine benadryl B 26–50
milligrams
every 6 h
-- --
Hyperemesis Gravidarum için idame tedaviler
Metoclopramide B 2
ml/10mg
-- -- 10 milligrams over 1–2 min
every 4–6 h or 1 milligram/kg
in 50 mL 5% dextrose in half
NS, over 30 min
Trimethobenzamide C İv verilmez 200 mg İM 6-8
saatte bir
Ondansetron B Zofran
2ml/4 mg
4-8 mg günde
iki kez
8 mg iv 5 dakikada

 Ketonüri düşmeye başlayınca, elektrolit
imbalansı yoksa, oral beslenme sağlandıysa
taburcu olabilir
 Ondansetron 4 mg günde 3 kez verilebilir
( başağrısı, kostipasyon, diare, sersemlik
hissi)
 Dirençli vakalar; sistemik steroidler
verilebilir 16 mg iv/po günde 3 kez 3 gün
sonrasında düşük doz 2 hafta devam edilir.
(Bu tedavinin konsültasyonla başlanması
önerilir)

 EKTOPİK GEBELİK: Vajinal kanama, abdominal
ağrı,amenore ile lekelenme tarzı kanama
 Doğurganlık çağı, pelvik rahatsızlık,
açıklanamayan hipovolemik bulgularda
 Abortusta önce kanama sonra ağrı
 USG ilk hedef normal gebeliği göstermek,
tanı uterus dışında kalp atışının gösterilmesi
 Pelvik kitle, sıvı ve artmış B-hCG yüksek
olasılık
 Boş uterus artmış B-hCG yüksek olasılık

 Rüptür yok ise tedavi laparoskopik
salpingostomi
 Medikal olarak methotraxate kullanılır
 Rh – tüm hastalara 50 Mcg Rh Ig uygulanmalı
 ABORTUS:Gebelik tanısı abortusun temelidir
 B-hCG anormal yüksekse ileri gebelik, multipl
gebelik, GTH, over tm olabilir
 Tehdit varsa yakın takiple taburcu
 İnkompletse konsultasyon
 Kompletse stabil ise taburcu olabilir ağrı,
kanama, ateş olursa dönmeli

 Tüm Rh – hastalara 50-150 Mcgr Rh Ig yap
 Septik düşük şüphesinde kan kültürü al
antibiyotik başla 3gr ampisilin sulbaktam iv
 HİPEREMEZİS GRAVİDARUM: Sıvı elektrolit
dengesine dikkat
 Ketoneminin gerilediğini ve oral alımı gör
 Safra patolojilerini gözardı etme
 Taburculukta ondansetron 4 mg 3*1 po

Ektopik gebelik ve 1trimester acilleri(fazlası için www.tipfakultesi.org)

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Semelhante a Ektopik gebelik ve 1trimester acilleri(fazlası için www.tipfakultesi.org)

Semelhante a Ektopik gebelik ve 1trimester acilleri(fazlası için www.tipfakultesi.org) (20)

Mais de www.tipfakultesi. org

Mais de www.tipfakultesi. org (20)

Ektopik gebelik ve 1trimester acilleri(fazlası için www.tipfakultesi.org)