1. BİLİER SİSTEM HASTALIKLARI
Dr.Yasin BOZKURT
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 1

2. GİRİŞ
• Sıklıkla safra kesesi ve safra yollarının safra taşları ile
tıkanmasıyla..
• En sık görülen 4 acil klinik tablo:
Bilier kolik
Kolesistit
Pancreatit
Assendan kolanjit
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 2

3. • Genel populasyonda yaygın,ancak bazı
hastalarda asemptomatik…
• Semptomatik olanlarda klasik olarak;
obez,
20-40 yaş arası,
doğurgan yaştaki kadın.
• Tüm yaş gruplarını etkileyebilir,özellikle yaşlı
ve diabetikler…
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 3

4. İNSİDANS
• Normal populasyonda: %15-20
• 50 yaş kadında %15,
• 90 yaş kadında %40
• Asemptomatik safra kesesi taşı olanlarda ilk 5
yıl içinde %2,ilk 10 yıl içinde %15 semptom
gelişmekte,
• Safra kesesi taşlarının %60-80’i
asemptomatik
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 4

5. RİSK FAKTÖRLERİ
• İleri yaş
• Kadın cinsiyet ve parite
• Obesite
• Ailesel yatkınlık
• Oral kontraseptif,klofibrat
• Asyalılar
• Kronik karaciğer hastalıkları
• Orak hücreli anemi,herediter sferositoz
• Kistik fibrozis,intestinal malabsorpsiyon send.ları
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 5

6. FİZYOPATOLOJİ
• Safra kesesi taşlarının %80-85’i kolesterol
taşları,geri kalanı pigment taşlarıdır.
• Kolesistit olgularının %90-95’i safra kesesi
taşlarına bağlıdır.
• Akut kolesistitte enflamatuar yanıt 3
mekanizmaya bağlıdır:
mekanik
kimyasal
infeksiyöz..
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 6

7. • Mekanik faktör,intraluminal basıncın artması
ve distansiyon sonucu gelişen visseral iskemi,
• Kimyasal inflamasyon çeşitli mediatörlerin
neden olduğu direk mukozal injury
(lysolecithin,phospholipase A ve
prostoglandinler),
• Enfeksiyöz nedenler; enterobakter(%70),
enterococcus(%15), bacteriodes(%10),
clostridium türleri(%10)
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 7

8. BİLİER KOLİK
• Safra kesesi boynu yada sisitik kanalın geçici
tıkanması ile,
• Geniş bir semptom aralığına sahip,
• Şiddeti değişebilen epigastrik yada sağ üst kadran
ağrısı(aralıklı veya kolik),
• Sıklıkla bulantı ve kusma ile birlikte,
• Hastaların 1/3’ünde yemekle ilişkisiz,
• Ağrı atağı sıklıkla 2-6 saatte sonlanır,
• Tekrarlayan epizodlar sık değildir,genellikle 1
haftadan daha uzun bir aralık olur.
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 8

9. BİLİER KOLİK
• Semptom insidansı akşam 21-sabah 4
arasında en yüksek,
• Peritonit bulguları olmaksızın,sağ üst kadran
veya epigastrik hassasiyet,
• Kusmaya bağlı volüm açığı olabilir,
• Ayırıcı tanıda:dispepsi,peptik ulcus,gastrit,
özafageal reflü,MI(yaşlı hastada),renal kolik…
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 9

10. AKUT KOLESİSTİT
• Safra kesesinde iltihabi değişiklik,
• Kliniği bilier koliğe benzer,tipik olarak 6
saatten uzun süren ağrı,
• Ateş titreme,bulantı,kusma ve iştahsızlık,
• Benzer atak veya tanı konmuş safra taşı
öyküsü verebilir,
• Başlangıçta iyi lokalize edilemeyen üst kadran
ağrısı,sonrasında sağ üst kadran ağrısı,
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 10

11. AKUT KOLESİSTİT
• Hasta toksik görünümde ve sıkıntılı,
• Ateş %32,
• Volüm açığı,
• Batında distansiyon,
• Hipoaktif barsak sesleri,
• Murphy bulgusu(%97 sensitif),
• %20 ele gelen kitle,
• Sarılık pek görülmez,
• Jeneralize batın rijiditesi,rebound,defans varlığı
perforasyon veya diffüz peritoniti düşündürmeli
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 11

12. AKUT KOLESİSTİT
• Lökositoz; genelde 12000-15000
• Biluribin artışı % 20
• ALP normal/hafif artmış,
• Amilaz,lipaz pankreatiti dışlamak için bakılır,
• TİT; idrar yolu enfeksiyonunu dışlamak için,
• Gebelik testi,obstetrik nedenleri,
• Elektrolitler,BUN,kreatinin,glukoz DM ketoasidozu
dışlamak ve volümü değerlendirmek için
bakılmalıdır.
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 12

13. AKALKÜLOZ KOLESİSTİT
• Tanısı güç komplikasyonları sıktır,
• Tüm akut kolesistitli olguların %5-10,
• Hızlı agresif klinik seyir,
• Daha çok diabetik,yaşlı,travma veya yanıklı
hasta,uzamış doğum,major cerrahiyi takiben,
veya sistemik vaskülitli hastalarda,TPN,yoğun
bakım hastası,sepsis, kollajen doku
hastalıkları,safra kesesi CA….
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 13

14. AKALKÜLOZ KOLESİSTİT
• Akalküloz ve kalküloz kolesistit ayırımı güçtür,
• Akalküloz kolesistit genelde başka bir
patolojinin komplikasyonu olarak görülür.
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 14

15. DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 15

16. ASENDAN KOLANJİT
• Yüksek mortalite!!!!
• Safra kesesi,bilier ağaç ve intahepatik safra
yollarının pürülan enfeksiyonudur.
• Bakteriyel süperenfeksiyon veye septisemi ile
birlikte koledokta tam tıkanma sonucu
oluşur(genelde taş,daha az tm.)
• Ateş,sarılık,sağ üst kadran ağrısı(charcot
triadı)
• Charcot triadı sadece %25 hastada pozitif.
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 16

17. ASENDAN KOLANJİT
• Reynould pentatı:
charcot triadı,
hemodinamik bozukluk,
mental durumda bozulma,
• Tıkanma;safra yolunda taş,darlık,bilioenterik
anastomozlar,tüp veya
endoprotezler,PTK,ERCP,T-tüp kolanjiografi
gibi girişimlerle olabilir.
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 17

18. ASENDAN KOLANJİT
• Kesin tanı: ERCP,PTK ile,
• Tedavi: geniş spektrumlu antibioterapi,
• Acil safra yolu drenajı:
ERCP+nasobilier drenaj
PTK+drenaj
cerrahi drenaj
• Genel durum bozukluğunda T-tüp drenaj
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 18

19. PANKREATİT
• Yaklaşık %70 nedeni safra taşı yada alkol,
• Erkeklerde alkol kadınlarda taş etyolojisi
• A.pancreatitin %30-70’de safra taşı mevcut,
• Safra taşı olan tüm olguların %15-20’sinde ampulla
vaterinin taşla tıkanması sonucu pancreatit gelişir,
• Beraberinde akut kolesistit olabilir,
• Klinikte Sırta yansıyan epigastrik üst batında
hassasıyet yemeklerden sonra olusan genelde
ağrı,bulantı,kusma,grey turner ve cullen sıgn
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 19

20. GREY TURNER
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 20

21. AKUT PANKREATIT AYIRICI TANI
PEPTIK ULCUS
GASTRİT
ÖZEFAGİAL SPAZM
İNTESTİNAL OBSTRİKSİYON
AORT ANEVRİZMA RÜPTÜRÜ
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 21

22. TANI LABORATUAR
AMILAZ
LIPAZ
HİPERGLİSEMİ
HİPOKALSEMİ
LDH
LOKOSİTOZ
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 22

23. RANSON KRITERLERI
İLK BASVURU 48 SAAT SONRA
55 YAS USTU HTC DE %25 DEN FAZLA DÜSME
KS 200 mg/dl UZERİ BUN 5mg/dl UZERI
WBC 16000 UZERI CA 8mg /dl ALTINDA
SGOT 250 UZERİNDE PO2 ARTERYAL 60 mmHG altında
LDH 700 ÜZERİNDE BAZ AÇIGI 4 mEq dan fazl
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 23

24. AKUT PANKREATİT
TEDAVİ
Oral alım stop
NG dekompresyon
IV hidrasyon
Uygun IV antibiyoterapi
(metranidazol-seftriakson)
H2 bloker
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 24

25. KOMPLIKASYONLAR
• Sıvı kolleksiyonlar
• Psodokist
• Pankreatik apse
• Pankreatik nekroz
• Vaskuler komplıkasyon
• ARDS
• METABOLİK(hipokalsemi-hiperglisemi-hiperlipidemi-DIC)
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 25

26. YAYGIN SIVI KOLEKSİYONU
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 26

27. PANKREATİK NEKROZ
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 27

28. BİLİER HASTALIKLARDA
GÖRÜNTÜLEME
• X-RAY
Safra kesesi taşları %10-20 görünür
Daha çok ayırıcı tanı ve komplikasyonlarda
Alt lob pnömonileri,atelektaziler
Plevral effüzyon,ampiyem
İleus
Perforasyon(organ,safra kesesi)
Amfizematöz kolesistit,
Renal kolik,
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 28

29. GÖRÜNTÜLEME
• USG
Bilier kolik veya tıkanma şüphesinde ilk
seçenek!!!!
Non-invaziv,gebelerde güvenli,
Hazırlık gerektirmez,
komplikasyonları tanıyabilir(abse vs) ,
ayırıcı tanı sağlar.(pancreas,renal,KC)
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 29

30. USG
• Kolelithiasis
%84-97 sensitif,
%95-100 spesifik
• Kolesistit
%88-94 sensitif
%78-80 spesifik
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 30

31. RADYOLOJİK ÖZELLİKLER
• Safra kesesi en iyi 6-8 saat açlık sonrası görülür.
• Normal görüntülemede:
uzun aksı 7-8 cm
Kısa aksı 2-3 cm
kalınlığı 2-3 mm
Koledok kanalı genişliği ortalama 6mm
50 yaşında 5 mm
70 yaşında 7 mm
Kolesistektomililerde 10-11 mm
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 31

32. USG
• Safra kesesi taşları: 1 mm taşları görebilir,
• SK duvar kalınlığı a.kolesistit için non-
spesifik…
• Perikolesistik sıvı: kolesistit için
spesifik,mikroperforasyonları gösterir.
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 32

33. A.Kolesistitli hasta,kalkül ve SK duvar kalınlığı izleniyor
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 33

34. Akolesistili hasta,perikolesistikk sıvı
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 34

35. DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 35

36. BT
• Diğer karın içi patolojilerden
şüphelenildiğinde en yararlı tetkik,
• Safra taşları,duvar kalınlaşması, perikolesistik
sıvı görülebilir,
• Kolesistitte %50 sensitif !!!!
• Safra kesesi taşlarını %20 atlar!
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 36

37. DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 37

38. DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 38

39. DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 39

40. DİĞER TANI YÖNTEMLERİ
• Radyonüklid sintigrafi:
HIDA veya DISIDA scan kolesistitte %97
sensitif ve %90 spesifik
• ERCP
• Oral kolesistografi
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 40

41. AYIRICI TANILAR
• Gastrit,
• Peptik ülser,
• Hepatit veya hepatik abse,
• Pancreatit,
• Fitz-hugh-curtis sendromu,
• PID,
• Pyelonefrit,
• Plörezi,pnömoni,
• AMI,
• Diabetik ketoasidoz….
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 41

42. KOMPLİKASYONLAR
• Amfizematöz kolesistit:
DM,bayan,akalküloz kolesistitlerde safra kesesi duvarı yada
lümeninde gaz olması..
• Perforasyon:
Mortalitesi %60
Tüm kolesistitlilerin %10’u
Yaşlı ve periferik hastalığı olanlarda
• Safra taşı ileusu:
Mortalite % 20
2.5 cm’den büyük taşlar sıklıkla terminal ileumda
obstrüksiyona neden olur..
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 42

43. TEDAVİ
• ABC
• Komplike olmayan bilier kolik spontan
iyileşirken,kolesistit,pancreatit ve kolanjit
yatış gerektirir.(acil cerrahi konsultasyonu!!)
• Sepsis ve sistemik toksisite bulguları cerrahi
tedavi ve yoğun bakıma yatış gerektirir.
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 43

44. TEDAVİ
• Sıvı replasmanı,
• Septik şok varsa kristaloid ve gerekirse
vazopressörler ile agresif tedavi,
• Semptomatik tedavi:
antiemetik,antispazmodik
• İnatçı kusma ve bulantı varsa nasogastrik
sonda ile mide dekompresyonu
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 44

45. TEDAVİ
• Analjezi: meperidin(0,5-1,0mg/kg İV,İM)
ketorolak(15-30mg iv yada 30-60mg İM)
• Antibioterapi:
sepsis yoksa 3.kuşak sefalosporin
sefotaksim 1-2 gr İV 3x1
seftazidim 1-2gr İV 3x1
sepsis varsa üçlü antibioterapi
ampisilin 0,5-1,0 gr İV 4x1
gentamisin 3 mg/kg/g 3 doza bölerek
klindamisin 1200-2700 mg/g 2,3 veya 4 doza bölerek
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 45

46. TEDAVİ
ÖZETLE:
• Komplikasyonsuz bilier kolik:
Hidrasyon,antiemetik,analjezik,oral
alımın görülmesi,poliklinik kontrolü,analjezik
reçetesi
• Akut kolesistit:
Nazogastrik,hidrasyon, antibioterapi,
analjezi,g.cerrahiye yatış
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 46

47. A.Kolesistitte taburculuk
• Afebril ve normal vital bulgular,
• Minimal ağrı ve hassasiyet,
• Laboratuar değerleri normal yada normale yakın,
• USG’de koledoğu normal olup,perikolesistik sıvı
olmayanlar,
• Altta yatan hastalığı olmayanlar,
• Genç yaş,gebe olmayanlar,
• Ertesi güne cerrahi kontrolu planlananlar,
• Oral antibiotik ve az sayıda analjezik reçetesi ile
taburcu edebilecek hastalar..
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 47

48. KAYNAKLAR
Emergency medicine ‘Tintinalli’
Emedicine.com
DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 48