1. Lenfomalar
Dr. Ahmet Faik Öner

2. Tanım
• Lenfomalar immun sisteme ait organ veya
hücrelerin farklı özellikteki malign
hastalıkları grubudur.
• İmmun sistemin santral lenfoid organları
kemik iliğinde stem hücreden gelen
immatür lenfositleri B ve T matür hücre
haline dönüştürürler.
• T lenfositleri
– Timusta olgunlaşır.
– Olgunlaşan hücre T hücre reseptörü taşır
(TCR).

3. • B lenfositleri
– Olgunlaştığı yer ?
• Kuşlardaki olgunlaşma yeri fabricus Bursacistir.
– Olgunlaşmış B lenfositleri yüzey immunglobulini taşır.
• İmmun sistemin diğer organları
– Dalak
– Lenf bezeleri
– Barsak
– Akciğer ve derideki lenfoid dokulardır.
– Lenfoid dokunun bulunduğu diğer organlar (Karaciğer,
MSS de glial hücreler vs.)

4. Non-Hodking Lenfoma
• Tanım: Hodking lenfoma olarak
tanımlanmayan bütün lenfoid doku
malignansilerini içerir.
• Heterojen bir gruptur.
• Survey
– eskiden bir yıldı.
– Modern tedavi yöntemleri ile uzadı.
•

5. Epidemiyoloji
• Türkiyede Sıklığı
– lösemilerden sonra 2.
– Amerikada MSS tümörlerinden sonra 3.
• NHL da erkek/kız oranı 3’tür.
• Hodking hastalığının aksine özellikle T cell
NHL T cell lösemi ile klinik ve biyolojik
benzerlik göstermektedir.
• Burkit tipi NHL
– ekvatoral Afrikada en sık kanser tipidir.

6. Etyoloji
• NHL’nın sebebi tam bilinmiyor.
• Klonal bir hastalık .
– Malign hücreler aynı G6PD izoenzimi veya aynı (kappa
veya lambda) hafif zinciri taşımaktadırlar.
• 8:14, 8:2 veya 8:22 translokasyonları
– Small nonclaved cell lenfoma tipinin en belirgin
sitogenetik anomalisidir.
– Endemi tip Burkitt %85, nonendemik bölgelerde % 20
oranında rastlanmaktadır.
– 8.kromozomda myc protoonkojeni
– 14’de Ig ağır zinciri, 2’de kappa, 22’de lambda
bulunmaktadır.

7. Burkit Lenfoma
Genetiği
Rearrangement of c-Myc
t(2;8)(p12;q24), t(8;14)(q24;32) t(8;22)
(q24;q11)

8. • İmmun sistem yetmezliği olanlarda sıklık normalden
100-10000 kat daha fazladır. En Sık;
– XLA,
– Wiskot Aldrich sendromu,
– Ataxi talengiektazi.
– Cheidak Higashi sendromu
– Şiddetli kombine immun yetmezlik.
• Bu hastalarda EBV’ünün T lenfositlerinden rahatça
saklanarak B lenfositleri içinde prolifere olarak bening
reaktif lenfoproliferasyondan malign lenfomaya kadar
değişen bir yelpazede poliklonal proliferatif bozukluklara
yol açtığı bilinmektedir.
• EBV’nin bu etkisinde malaria’nın rolü var.
• HIV enfeksiyonlarının da NHL lenfomada etkili

9. • Sınflandırmada
– Önceleri kullanılan Rapaport sınıflandırması
– Şimdi
• Working Formulation
• Kiel sınıflandırması .
• İmmunofenotipik olarak NHL:
– T hücreli (%40-50) (ALL’de % 15)
– B hücreli matur (yüzey IgG +) (% 40-50 bu oran ALL
de % 2)
– B hücre prkürsörü (%10), (ALL’de % 80)

10. Histopatoloji ve İmmunoloji
(WHO ve REAL)
Histopatoloji İmmunofenotip Klinik
Burkit-Burkit benzeri B cell Abdomen, GİS,
Waldayer
Öncü T Lenfoblastik T cell Mediasten
Pre-B Lenfoblastik Pre-B cell Deri, izole lenf
nodları
Diffüz Büyük Hücreli Germinal zone- Abdomen, GİS,
B cell Waldayer
Mediastinal B Hücreli Medüller timus Mediasten
B-cell
Anaplastik Large T cell, null, NK, Deri, lenf nodu,
Cell(ALCL) CD30+ kemik

11. • Bu immunofenotipik bulgular NHL ve ALL
nin kemik iliğinden, ve sonrasında lenfosit
olgunlaşmasının farklı basamaklarındaki
farklılaşmanın duraklaması ve
proliferasyonun artması şeklinde klinikte
kendini gösterdiğini düşündürmektedir.

12. Burkit Lenfoma
• Burkit (Afrika-endemik % 85) ve Non-Burkit (sporadik %
40-50) olarak ikiye ayrılır.
• Burkit tipi
– Çene, maksilla gibi yüz kemikleri
• Non-Burkit
– Abdomen, barsaklar, waldeyer halkasını tutar.
• Biyolojik olarak Burkit ve Non-Burkit Ig gelişim
basmaklarında değişik safhalarda tutulur.
• Mediasten nadiren tutulur.
• ALL’lerin % 2’sinde L3 tipi ve intraabdominal kitleli
vakalar ile ayırım yapmak oldukça zordur.

14. Burkitt Lenfoma (Yıldızlı Gö zü =Stary sky)
kyü

15. Histopatoloji
• Histolojik olarak
küçük, yuvarlak veya
oval, homojen yapıda,
Wrigt boyası ile
vakool özelliği
gösteren hücrelerdir.

16. Lenfoblastik Lenfoma
• NHL’nın % 35 i kadarıdır
• Sitolojik olarak ALL’den ayırd edilemez.
• Hücreler gevşek kromatin yapısında, nukleus
lenfositten büyük ve diffuz yapıdadır.
• Çoğu T cell kökenlidir.
– CD1, CD2, CD5, CD7, CD4 ve CD8 pozitifdir.
– CD3 stoplazmiktir (posttimik T-cell prekürsörü).
– Yüzey CD3 ve TCR nadiren pozitiftir.
• En sık tutulma yeri anterior mediastendir.
• Nadir olarak B hücre prekürsörü.
– Bu tip periferik lenf nodunu veya deriyi tutar.

17. Large Cell (LC) Lenfoma
• NHL’ların %20-30’udur.
• Daha çok abbdomen, boyun ve baş bölgesini tutar.
• Alışılmamış (MSS, kemik) tutulumu ile gelen
immun yetmezlikli NHL Large cell tipindedir.
• Mediastinal tipi Timustaki B hücrelerinden
kaynaklanmaktadır.
• Lenfositten zengin Hodking lenfoma ile benzer
özellikler gösterir.

18. Anaplastik Large Cell Lenfoma(ALCL)
• Ki-1 (CD30: TNF reseptörü) ve EMA (epitelial membran
antijeni) pozitif hücrelerdir.
• t(2:5) en belirgin sitogenetik anomalisidir. NPM-ALK
fusion geni.
– ALK protein geninin aşırı ekspresyonu şeklinde bulgu verir.
• Daha önce atipik Hodking, malign histiositoz, metastatik
karsinoma denilen olguların bu tip olduğu belirlenmiş.
• NHL’ların % 8-12’si, alt grubu olduğu LC’lerin %
30udur.
• Klinik
– Sistemik
– Kutaneöz.
• survey %70-80 olarak bildirilmiştir.

19. Klinik Bulgular
• Genel kanser bulguları (ateş, terleme, zayıflama)
• NHL en hızlı büyüyen tümördür.
• Vakaların
– % 31’i intraabdominal
– %27’si mediastinal
– % 29’u baş-boyun
– % 6’sı diğer bölgeleri tutar.
• Tutulan bölgeye ait bası bulguları
– İleus,
– Vena cava superior sendromu
– Öksürük
– Nefes darlığı, vs

20. 16 yaşında kız 9 yaşında erkek
↑ sol servikal LN, Öksürük, ateş, gece terlemesi,
Öksürük Kaşıntı, ortopne
Superior Mediastinal Syndrome (SMS)
= Oncologic Emergency

21. 9 yaşında erkek CT
Ant. Mediastinal Perikardial effüzyon
kitle trakeaya baskı, ve tamponad
Pl.sıvı

22. Superior Vena Kava Syndromu
Facial swelling, plethora, cyanosis, neck veins
Mediastinal kitle: trakeal
Ve vena kava basısı

23. Lenfoblastik Lenfoma (T-cell)
Same boy 1 week after initial treatment
• hızlı cevap bir hafta sonra

24. Burkit Lenfoma
• B-cell origin
• > 5 y/o
• Abdominal kitle
– Karında kitle + LN
– Çekum veya appendix
• Nasofarinks
• Tumor lysis syndromu
– u Urik asit, fosfor, kreatinin
– Bb. Yetmezliği öncelikle tedavi edilir
= Onkolojik Acil

25. • Primer MSS tutulumu immun yetmezliği olanlarda
çok.
• İmmunfenotip (çoğunlukla)
– İntraabdominallerde B-cell,
– İntratorasiklerde T-cell
• Large Cell NHL
– Barsak
– Mediasten
– Deride bulunur.

26. Tanı
• Tanı materyali
– Açık biyopsi
– İğne biyopsisi
– Vücut sıvılarından (plevral, ascit) .
• Daha basit biyopsi alma imkanlarını
kullanmalıyız.
• Hayatı tehdit eden durumlarda (Vena kava
superior sendromu gibi) radyoterapi gibi acil
yaklaşımlar tanı öncesi uygulanabilir.

27. Evreleme
• Laboratuar desteği önmeli.
• Total kan sayımlar, Rutin biyokimyasal
parametreler, Radyografi, USG vs.
• Mediastinal kitle için tomografi
• Baş-boyun için MR uygundur.
• Staging laparatomi rutin değildir. Ancak
– Büyük kitle
– Laparotomi yapılacaklarda uygulanır.
• En sık olarak St Jude evrelemesi kullanılır.

28. • Evre I:
– Basit bir tümör (extranodal) veya tek bir anatomik bölge
(mediasten ve abdomen hariç)
• Evre II:
– Basit bir tümör + bölgesel lenf nodu tutulumu
– Diafrağmanın bir tarafında iki veya daha fazla lenf nodu
bölgesi
– Diafrağmanın bir tarafında iki extranodal tümör +/-
bölgesel lenf nodu tutulumu
– Primer GIS tümör (genellikle iliocecal bölge) +/- ilişkili
mezenterik lenf nodu tutulumu. (cerrahi olarak tam
rezeke edilemeyen veya paraaortik, retroperitoneal
tutulumlar Evre III olarak kabul edilir).

29. • Evre III:
– Diafrağmanın her iki yanında iki basit (extranoal)
tümör.
– Diafrağmanın her iki tarafında iki veya daha fazla lenf
nodu tutulumu.
– Bütün yaygın intraabdominal kitleleler.
– Bütün primer intratorasik tümörler.
– Bütün epidural, paraspinal tümörler.
• Evre IV:
– Yukarıdakilerin herhangi birisi+ MSS veya kemik iliği
tutulumu

30. • Amerikada hastaların % 35’i evre I veya
II’de geliyor.
• Kİ’inda % 25’den fazla blast+herhangi bir
lenfoid organ tutulumu varsa= Lösemi

31. Tedavi
• Temel tedavi yaklaşımı kemoterapidir.
• Tedavi planlanırken
– İyi evreleme
– Hayati organların durumu
– uygun protokol .
• Destekleyici tedavi hayat kurtarıcıdır.
– Tümör lizis sendromu ve böbrek yetmezliği
• Yakın biyokimyasal izlem (ürik asit, böbrek, karaciğer
fonksiyon testleri vs).
– Tümör bası bulguları acil tedaviyi gerektirir.

32. NHL’da Kullanılan İlaçlar
• Vincristin
• L-Asparaginase
• Methotrexate (düşük veya yüksek doz)
• 6-Mercaptopurine
• Prednisolone
• Antrasiklinler
• Epiphodophilotoxinler
• Arsabinoside-C
• Cyclophospamide

33. NHL’da Protkoller
• LSA2L2 : Children Cancer Study Group.
• APO: Pediatric Oncology Group.
• Total X High Risk: St Jude Hospital
• COMP: Children’s Cancer Group
• CHOP+MTX: National Cancer institue
• BFM86: BFM grubu
• LMB89: Frenc Oncology Group
• Total B:St Jude Hospital.

34. • T-Cell NHL
– Relaps riski uzun sürdüğünden tedavi genel
olarak 18-24 ay
• Small Noncleaved NHL
– Relaps genel olarak erken görüldüğünden 6 aylık
protokol yeterlidir.
• MSS proflaksisi (MTX, Ara-C, Prednisolon)
bütün High risk protokollerde vardır.
• NHL’da radyoterapi yardımcı
– Bir çok protokolde rutin uygulanmamaktadır.
– Evre I-II NHL’de MSS tutulumu riski düşüktür.

35. Hodking Hastalığı
• İlk kez 1832’de T. Hodking tarafından
tariflenmiştir.
• Lenfatik bezlerin ve dalağın anormal
büyümesi ile kareterizedir.
• Reed ve Stenberg patognomotik hücreleri
tariflemişlerdir.

36. Epidemiyoloji
• Amerikada çocukluk çağında %5 HH, %3.5 NHL
dır. Türkiyede NHL daha çoktur.
• Hastalık 25 yaşında en sıktır, 40 yaşına kadar
azalır, 40 yaşından sonra giderek artar.
• Erkek/kadın oranı 3:1’dir. 10 yaşının altında bu
oran çok artar.
• Sosyoekonomik düzeyi düşük olanlarda daha sık
• Bazı HLA tiplerinde daha sık olduğu bildirilmiş.
• Bazı bulaşıcı hastalıklarla birlikte sıklığı artıyor.
• EBV ile ilgisi diğer lenfomalar gibidir.

37. Histopatoloji
• Histopatolojisinde Reed-Stenberg hücreleri ve
bir çok enflematuar hücre (lenfosit, nötrofil,
eozinofil, monosit, interdigitating reticulum
hücreleri, vs)
• 4 Histopatolojik tipi vardır.
– Lenfositten zengin tip (%15-23)
– Noduler skleroz ( %32-60)
– Mix sellüler ( %20-49)
– Lenfositten yoksun tip (%1-5)
– sınıflandırılamayan ve foliküler tip çocukluk çağında
oldukça az görülür)

38. Normal Lenf Nodu

39. Reed-Stenberg Hücresi

40. Hodking Lacunar hücreler

41. Noduler Skleroz

42. • Lenositten zengin tipin B hücre orijinli, mix cellüler
tipin T hücre orijinli olduğu bildirilmiştir.
• İmmun tiplendirme:
– Reed-Stenberg hücrelerine ait monoklonal antikor yoktur.
– lökosit common antijen (T200) ve sitokeratin NHL ve
metastatik karsinomdan ayırmada kullanılır.
– HH’daki klasik büyük h.ücreler CD15+ ve CD 30 + ler.
– Lenfositten zengin tipteki L ve H hücreleri CD20+’dir.
– Lenfositten zengin tipin B cell, diğerleri T cell orijinlidir.
• Sellüler immunite bozulmuştur, Humoral immunite ise
intakttır.

43. Klinik Değerlendirme
• Hastaların % 80’i boynun özellikle alt yarısında
ağrısız, lastik kıvamında kitle ile gelirler.
• İngiunal LAP ile gelen hastaların ancak % 5’inde
HH bulunmuş.
• Hastaların %n 60’ında ön mediastende kitle
vardır.
• Lenfanjiogram CT’ye göre daha sensitif, ancak
daha agressif bir yöntemdir.
• HH olanlara aşağıdaki testler önerilmektedir.

44. Bütün Hastalara
• Anamnez ve Fizik muayene
• Lenf nodu biyopsisi
• Laboratuar testleri
– Tam kan, ESR
– Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri
– Serum bakır , LDH düzeyi
• Radyoloji
– PA akciğer grafisi
– Toraks CT veya MR
– Bilateral pelvik ve abdominal lenfanjiogram
(abdominal tutulum için)

45. Seçilmiş Hastalara
• Kemik iliği biyopsisi (Stage 3-4)
• Exploriatif laparatomi+splenektomi,
retroperitoneal lenf biyopsisi
• OOporopexy (pelvik ışınlama için)
• Kemik sintigrafi
• Baş-boyun CT-MR
• Gallium sintigrafisi (LAP veya kemik
tutulumu için)

46. Evreleme
• Ann Arbor evrelendirmesi kullanılır.
• Her bir evrede “b semptomları”(ateş, gece
terlemesi, zayıflama, kaşıntı) varlığına göre b veya
a olarak ayrıca isimlendirilir.
• Stage 1:bir lenf nodu bölgesi veya bir extranodal
organ veya bölge.
• Stage 2:Diafrağmanın bir tarafında iki veya fazla
lenf nodu bölgesi tutulumu
• Veya diafrağmanın bir tarafında bir extralenfatik
organ veya bölge+ bir veya fazla bölgesel lenf
tutulumu.

47. • Stage 3:Diafrağmanın iki tarafında lenf nodu
tutulumu, buna dalak tutulumu eşlik edebilir
(IIIs)
• Veya extralenfatik organ tutulumunun birlikte
olması (IIIE) veya herikisi (IIIES)
• Stage 4: Bir veya daha fazla diffuz
extralenfatik doku veya organ tutulumu
• +/-lenf nodu tutulumu.
• Patolojik sınıflama klinik sınıflamadan % 30
vakada farklı çıkmaktadır. Bunların %
87’sinde stage artmakta, % 13’ünde ise
azalmaktadır.

48. Tedavi
• Tedavi hastanın
– yaşı,
– evresi
– kitlenin büyüklüğüne göre
• değişmekte olup
– Radyoterapi (RT)
– Kemoterapi (KT)
– Kombine (RT + KT) şeklinde olabilir.

49. • Radyoterapi: lokalize tutulumlarda
uygulanması ile başarılı sonuçlar alınmış
• iki taraflı yüzeyel uygulanımlarda başarı artıyor.
• 35-44 Gy’lik doz ile nüks oranının % 10 kadar
olduğu bildirilmiştir.
• Kombine: tedavi en sık uygulanan rejimdir.
Burada radyoterapi dozu 15-25 Gy olarak
ayarlanır. DFS: % 80-90 civarındadır.
• Kemoterapi tek başına verilen protokollerde de
başarı şansı % 80-90 civarındadır.

50. İlaç kombinasyonları
• MOPP:
– Mechloretamine (Nitrojen Mustard): 6 mg/m2 :1, 8
günler
– Vincristin (Oncovin): 1.5 mg/m2: 1, 8 günler
– Procarbazine:100 mg/m2:1-14 günler boyunca (po)
– Prednisolone 40 mg/m2:1-14 günler boyunca (po)
• ABVD:
– Doxorubicine (Adriamycin): 25 mg/m2 1, 15 gün
– Bleomycin: 10 mg/m2: 1, 15 gün
– Vinblastin:6 mg/m2: 1, 15 gün
– Dacarbazine: 375 mg/m2: 1 ve 15 gün.

51. • MOPP/ABVD
• CVPP: Chlorambucil, Vinblastine, procarbazine, prednisolone
• MVPP: Mechloretamine, VPP
• MVOPP:
• COPP: Cyclophospamide, OPP
• ACOPP: Adriamycine, COPP
• COP/ABVD:
• OPPA: OPP, Adriamycine
• OPA: Procarbazine hariç OPPA
• CVPP/EBO: CVPP/ Epirubicine, Bleomycine, Vincristine.

52. Komplikasyonlar
• Minör Tedavi Komplikasyonları
– Klinik veya laboratuar hipotyroidi
– İmmun sistemde uzun süreli değişiklik
• Önemli Tedavi Komplikasyonları
– Psikososyal problemler
– Kardiyopulmoner Disfonksiyon
– Sterilite
– Yumuşak doku ve kemik anomalilari
– Fırsatçı enfeksiyonlar

53. (II)
• Fatal komplikasyonlar
– Sekonder Malignansi: Lösemi, lenfoma, solid
tümör
– Öldürücü Bakteriyel enfeksiyonlar
(Postsplenektomi veya postsplenik irradiasyon)
– Septisemi
– menenjit

54. Lenfadenopati Nedenleri
• Enfeksiyon
– Bakteriyel: streptokok, stafilokok, TBC, Tularemi,
sifiliz
– Viral:EBV, CMV, HIV, rubbella
– Fungal: Histoplazmozis, Koksidomikozis
– Protozoan: Toxoplazmozis, Malaria
• Otoimmun:
– JRA, SLE, Serum hastalığı, Otoimmun hemolitik
anemi
• Depo Hastalıkları:
– Nieman-Pick, Gaucher

55. II
• İlaç Reaksiyonları:fenitoin vs.
• Malignansi:
– Lösemi, lenfoma
– Histiositoz: LCH, Malign histiositoz, Sinüs
histiositozu
– Metastatik rabdomyosarkoma, nöroblastom, troid
karsinomu, vs
– Diğerleri:
• Sarkoidoz,
• Kawasaki

56. Mediastinal Kitle
• Ön Mediasten:
– Timik kist, timik hiperplazi, timoma
– Bening teratom,
– Malign germ hücreli tümör
– lenfoma
– Substernal troid
– Perikardial kist
• Orta Mediasten
– Lenfoma, TBC, Histoplazmozis, Sarkoidoz
– Büyük damar anomalileri

57. • Arka Mediasten
– Nöroblastom,
– Ganglionörom,
– Nörofibrom,
– Sarkom,
– Duplikasyon kisti,
– Mediastinal meningosel