1.การอ่านและแปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 2.การพยาบาลผู้ป่วยใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ 3.การพยาบาลผู้ป่วย ก่อน – หลัง การผ่าตัดหัวใจ

1. Basic EKG โดย กิติพงษ์ พินิจพันธ์

5. Sinoatrial node (S.A. node) อยู่ตรวจบริเวณแนวต่อของ superior vena cava กับเอเตรียมขวา ทำ หน้าที่เป็นเซลล์ให้กำเนิดจังหวะการเต้นของหัวใจ (pacemaker cell) สามารถผลิตสัญญาณไฟฟ้าขึ้นเองโดยอัตโนมัตินาทีละ 60-100 ครั้ง ระบบการนำไฟฟ้าของหัวใจ

6. Atrioventricular node (A.V. node) อยู่ตรงส่วนล่างของผนังกั้นระหว่างเอเตรียมขวาและซ้ายของหัวใจห้องบน ทำหน้าที่ถ่ายทอดสัญญาณไฟฟ้าจากหัวใจห้องบนมายังหัวใจห้องล่าง และสามารถให้กำเนิดไฟฟ้าได้เองในอัตรา 40-60 ครั้งต่อนาที ระบบการนำไฟฟ้าของหัวใจ

7. Bundle of His กลุ่มเซลล์นี้ต่อออกไปจาก A.V. node เข้าไปในผนังกั้นระหว่างเวนตริเคิล แล้วแยกออกเป็น 2 แขนง คือ right และ left bundle of brunch ทำหน้าที่รับสัญญาณไฟฟ้าต่อจาก A.V. node ระบบการนำไฟฟ้าของหัวใจ

8. Purkinje fibers เป็นเส้นใยที่แยกออกจาก (bundle brunch) ทั้งสองข้างอยู่ในชั้นใต้เยื่อบุหัวใจของเวนตริเคิล ทำหน้าที่ให้สัญญาณไฟฟ้าแผ่กระจายไปอย่างรวดเร็ว ทำให้เวนตริเคิลบีบตัวพร้อมกันอย่างมีประสิทธิภาพ และสามารถให้กำเนิดไฟฟ้าได้ด้วยอัตราต่ำกว่า 40 ครั้งต่อนาที ระบบการนำไฟฟ้าของหัวใจ

9. การเกิดไฟฟ้าในเซลล์ของหัวใจ Polarization ( resting ) ผนังเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจมีประจุบวกเท่ากับประจุลบ โดยมีความเข้มข้น K ( ประจุลบ ) สูงกว่าความเข้มข้น Na ( ประจุบวก ) ผนังเซลล์ยอมให้ K ซึมผ่านผนังเซลล์ได้ แต่ไม่ยอมให้ Na ซึมผ่านเลย ดังนั้นจึงมีประจุลบอยู่ในเซลล์ ประจุบวกอยู่นอกเซลล์

10. Depolarization เมื่อเซลล์ถูกกระตุ้น จะมีการเปลี่ยนศักย์ของผนังเซลล์ โดยยอมให้ Na เข้า เซลล์ ทำให้มีประจุบวกอยู่ในเซลล์ ประจุลบอยู่นอกเซลล์ Repolarization เซลล์กลับคืนสู่สภาพปกติ โดยกระตุ้นให้กลับมีประจุบวกอยู่ภายนอก และประจุลบอยู่ในเซลล์ระบบส่งนำคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

11. ระบบนำคลื่นไฟฟ้าหัวใจ Polarization ( resting ) Depolarization Repolarization - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

13. การติด Limb Leads

14. unipolar chest lead

16. 1. P wave เป็นคลื่นแรกที่เกิดจาก S.A. node ส่งกระแสไฟฟ้าไปกระตุ้นเอเตรียมให้มี depolarization เกิดก่อนที่เอเตรียมทั้งสองข้างจะบีบตัว ค่าปกติ 0.10 วินาที คลื่นสูงไม่เกิน 0.3 mV. 2. P-R interval เป็นช่วงเวลาที่คลื่นไฟฟ้าจาก S.A. node ผ่านทั่วเอเตรียมไปยัง A.V. node นับเป็นจุดเริ่มต้น depolarization ของเอเตรียม จนถึงจุดเริ่มต้น depolarization ของเวนตริเคล ค่าปกติ 0.12-0.2 วินาที 3. QRS complex เป็นคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่บันทึกได้ขณะที่มี depolarization ของเวนตริเคิล มีขนาดคลื่น 0.5-3 mV. และกว้าง 0.05-0.10 วินาที = 2 ช่องครึ่ง ( เล็ก ) ถ้าเป็น PVC จะกว้างกว่านี้

17. 4. S-T Segment เป็นช่วงจากจุดสิ้นสุดของ QRS complex ไปยังจุดเริ่มต้นของ T wave คือช่วงเวลาที่ depolarization สิ้นสุดลง และก่อนที่ repolarization จะเริ่มขึ้น ระยะนี้จะไม่มีความแตกต่างประจุไฟฟ้าที่ขั้วบวกและลบ จึงบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจได้เป็นเส้นราบ 5. T wave เกิดจาก repolarization ของเวนตริเคิลซ้ายและขวา เกิดก่อนที่เวนตริเคิลทั้งสองคลายตัว ปกติคลื่นสูงไม่เกิน 0.5 mV. T wave สูง K สูง . ให้ Glucose +RI + Kexestate 6. U wave เป็นคลื่นบวกที่เกิดตามหลัง T wave ปกติไม่ค่อยพบ คลื่นนี้จะสูงขึ้นชัดเจนเมื่อภาวะโปแตสเซียมต่ำหรือเวนตริเคิลขยายโต

18. หลักการอ่านและแปลผล EKG * Rate * Rhythm * P Wave * PR interval * QRS complex ดูอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย

19. 1 mm = 0.04 sec 1 ช่องใหญ่ มี 5 ช่องเล็ก =0.2 sec Rate

20. การหา rate ที่ EKG regular rhythm วิธีที่ 1 การนับช่องสี่เหลี่ยมเล็ก Heart rate / min = 1500 จำนวนช่องเล็กที่อยู่ระหว่าง RR interval Interval 1 mm equal to 0.04 sec Interval 5 mm equal to 0.20 sec Interval 25 mm equal to 1 sec For 1 minute consist of 1500 mm Or equal to 1500/5 300 blocks

21. Heart rate / min = 1500 = 150 ครั้ง / นาที 10

22. การหา rate ที่ EKG regular rhythm วิธีที่ 2 การนับช่องสี่เหลี่ยมใหญ่ Heart rate / min = 300 จำนวนช่องใหญ่ที่อยู่ระหว่าง RR interval 0 300 150 100 75 60 50

23. การหา rate ที่ EKG irregular rhythm * เลือก R wave จุดเริ่มต้น นับช่วงไป 15 ช่องใหญ่ * นับ QRS ที่อยู่ในช่วงนี้ แล้วคูณด้วย 20 คือ Heart rate ใน 1 นาที วิธีที่ 1 วิธีที่ 2 * เลือก R wave จุดเริ่มต้น นับช่วงไป 30 ช่องใหญ่ * นับ QRS ที่อยู่ในช่วงนี้ แล้วคูณด้วย 10 คือ Heart rate ใน 1 นาที

24. HR = 45 / min HR = 60 / min

27. - P-R intervals คงที่หรือไม่ ? - P-R interval อยู่ในช่วงปกติหรือไม่ ? - ถ้า P-R interval ไม่เท่ากัน มีลักษณะที่เปลี่ยนแปลงอย่างไร ? P-R intervals

29. มีลักษณะ 1. อัตราการเต้นปกติ คือ 60-100 ครั้ง / นาที Atrial rate = Ventricular rate 2. จังหวะการเต้นสม่ำเสมอ PP และ RR interval มีค่าคงที่ 3. P wave รูปร่างปกติและเหมือนกัน นำหน้า QRS ทุกตัว และหัวตั้งใน Lead I, II, aVF หัวกลับใน aVR 4. PR, QRS ปกติทั้งระยะเวลาและรูปร่าง Normal sinus rhythm

30. 1. Bradycardia 2. Tachycardia 3. Premature contraction 4. Flutter 5. Fibrillation 6. Heart block กลไกการเกิดความผิดปกติการเต้นของหัวใจผิดจังหวะ อาจแบ่งออกได้เป็น 6 ชนิด

31. Bradycardia ที่สำคัญ - Sinus bradycardia - Sinus arrhythmia - Sinus arrest

33. Sinus Arrhythmia - จังหวะ การ เต้น ไม่ สม่ำเสมอ หายใจเข้าอัตราเร็ว หายใจออกอัตราช้า ลง PP, RR ไม่คงที่ต่างกัน > 0.16 วินาที - พบได้ในผู้สูงอายุ หรือ โรคกล้ามเนื้อหัวใจด้านล่างตายเฉียบพลัน - P wave นำหน้า QRS complex ทุ กตัว และ PR ปกติ

34. Sinus Arrest - จังหวะเต้น ไม่ สม่ำเสมอ RR ไม่คงที่ - P wave นำหน้า QRS complex ทุ กตัว และ PR ปกติ

37. Sinus Tachycardia - Rate มากกว่า 100 ครั้ง / นาที จังหวะ การเต้นสม่ำเสมอ - P wave นำหน้า QRS complex ทุกตัวใน อัตรา 1 :1 - PR ปกติ และ คงที่ ลักษณะ

38. การรักษา 1. แก้ไขตามสาเหตุ เช่น ให้ยาลดไข้ งดใช้ยาที่กระตุ้นประสาทซิมพาเทติก 2. ให้ยาปิดกั้นแคลเซียม เช่น verapamil 3. ให้ยากระตุ้นการทำงานของพาราซิมพาเทติก เช่น digitalis 4. การใช้ vagal maneuvers ร่วมด้วย เช่น การนวด carotid sinus, valsava maneuver

39. Multifocal atrial tachycardia (MAT) - rate >100 ครั้ง / นาที ไม่สม่ำเสมอ บางครั้ง PP, PR, RR interval จะเปลี่ยนตามตำแหน่งของ pacemaker - P wave ผิดปกติมากกว่า 3 ตัว อยู่นำหน้า QRS ทุกตัว QRS ปกติ - พบใน COPD, Resp. failure, CHF, theophylline therapy

40. Paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) - rate เร็ว (150-250 ครั้ง / นาที ) สม่ำเสมอ - P wave หัวตั้งหรือหัวกลับ บางครั้งมองไม่เห็น หรือตามหลัง QRS - QRS ตัวแคบปกติ - มักเกิดทันทีและหยุดทันที อาจเริ่มต้นจาก PAC

42. Ventricular Tachycardia Rate : 140-220 ครั้ง / นาที Rhythm : สม่ำเสมอ ลักษณะคลื่น : P wave ไม่ค่อยพบ QRS complex รูปร่างกว้าง P-R interval วัดไม่ได้ สาเหตุ OHD, electrolyte imbalance, antiarrhythmic drugs

43. Premature contraction ที่สำคัญ - Premature Atrial Contraction - Premature Ventricular Contraction

46. Premature ventricular contraction : PVC - ไม่พบ ectopic P wave นำหน้า PVC แต่อาจพบ sinus P wave ที่ไม่สัมพันธ์กับ QRS - QRS เกิดก่อนกำหนด รูปร่างต่างจากปกติ และกว้างกว่า 0.12 sec - Rate,rhythm ขึ้นอยู่กับ underlying rhythm - ช่วงที่เกิด PVC จังหวะ จะ ไม่สม่ำเสมอ

47. Premature Ventricular Contractions (PVCs) Multifocal PVC ’ s Unifocal PVC ’ s ; Ventricular Bigeminy

50. Flutter ที่สำคัญ - Atrial Flutter - Ventricular Flutter

51. Atrial rate 250-350 ครั้ง / นาที จังหวะ สม่ำเสมอหรือไม่สม่ำเสมอ P wave ไม่ชัด มี Flutter wave (F wave) ลักษณะ เด่น คล้าย ฟันเลื่อย (sawtooth pattern) เห็นชัดใน lead II,III, aVF, V1 ventricular rate ไม่แน่นอน Atrial Flutter Atrial flutter with 2 - 5 : 1 AV conduction

54. Fibrillation ที่สำคัญ - Atrial Fibrillation - Ventricular Fibrillation

56. Ventricular Fibrillation (VF) - Rate เร็วมากจนวัดไม่ได้ - Rhythm ไม่สม่ำเสมอ ไม่เป็นระเบียบ - P wave ไม่พบ - QRS complexes or T wave แยกไม่ได้

58. Heart block ที่สำคัญ - First-Degree (AV) Block - Second-Degree (AV) Block - Third-Degree (AV) Block

59. First - degree AV block - P wave 1 ตัว ตามด้วย QRS complex 1 ตัว ตามปกติ - PR interval กว้างกว่า 0.20 วินาที พบในคนปกติที่มี vagal tone เพิ่ม นักกีฬา โรคหัวใจได้รับยาบางอย่าง

60. Second - degree AV block : Mobitz I - P wave และ QRS complex รูปร่างปกติ - PR interval จะค่อยๆ กว้าง ออก ในแต่ละ QRS complex จนในที่สุด P wave ตัว หนึ่งจะ ไม่มี QRS complex เกิดตามมา พบได้ในคนปกติ นักกีฬา ยาบางอย่าง โรคหัวใจ เช่น Inferior wall MI

64. Cardiac Pacemaker

65. จุดประสงค์ของการใช้ Pacemaker 1. Bradyarrhythmia เพื่อให้ Hemodynamic กลับสู่ปกติหรือใกล้เคียงปกติทั้งในขณะพักและออกกำลังกาย 2. Ventricular Tachyarrhythmia เพื่อกระตุ้นการเต้น , Cardioversion,Defibrillation

68. 2. Permanent Pacemaker

69. ข้อบ่งชี้ของการใส่ Temporary Pacemaker 1. Bradycardia ที่ Cardiac Out put ไม่พอ 1.1 Complete Heart Block 1.2 Sick Sinus Syndrome 2. Bradycardia มีอาการแบบชั่วคราวเนื่องจากได้ ยา Digoxin, ยา Antiarrhythmia

85. การดูแลผู้ป่วยหลังใส่ Permanent Pacemaker 1. Bed rest in 24 hr ห้ามขยับแขนข้างที่ใส่ Pacemaker 2.Observe แผล 3. ให้ยาแก้ปวด prn 4. ทำ EKG 12 leads หลังใส่ , observe EKG 5.Observe Arrythmia 6. เฝ้าระวัง Complication : lead หัก , lead ทะลุ , Rejection (1 WK-1Year)

86. การสอนผู้ป่วย 1. บอกการทำงานของเครื่อง , ภาวะผิดปกติที่ควรรีบมาพบแพทย์ 2. บอกอัตราความเร็วของเครื่อง 3. สอนวิธีการจับ Pulse , การหาตำแหน่ง , จังหวะการเต้น , การนับเต็มนาที 4.Record pulse หลังตื่นนอนทุกวัน 5. การมาพบแพทย์ตามนัด 6. การสะอึก , pulse irregular 7. ระวังการเข้าใกล้คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าแรงสูง , ห้ามพิงโดยตรงกับอุปกรณ์ไฟฟ้าที่ทำงานอยู่ ( มอเตอร์ไฟฟ้ากำลังสูง ) ถ้าเวียนศรีษะให้รีบออกห่างและจับ pulse

87. การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ

92. แนวทางการเตรียมเลือดสำหรับการผ่าตัดหัวใจ 6 6 6 Open heart surgery เฉพาะกรณีมีข้อบ่งชี้ 1 Close heart surgery Platelets [unit] FFP [unit] PRC [unit] ชนิดของการผ่าตัด

118. แนวทางการให้สารน้ำแก่ผู้ป่วยหลังผ่าตัดหัวใจ 5 0%maintanance fluid Day 0 Day 1 Day 2 Day 3 Maximum total fluid intake Postoperative Day

119. แนวทางการให้สารน้ำแก่ผู้ป่วยเด็ก หลังผ่าตัดหัวใจ Day 0 =5DW 500 cc/day หรือ 2 cc/kg/hr Day 1,2 =5DW 750 cc/day หรือ 2.5-3 cc/kg/hr Day 3 =5DW 1,100 cc/day หรือ 4 cc/kg/hr อายุ >2 ปีหรือ BW>13 kg Day 0=10DN/5 500 cc/day หรือ 2 cc/kg/hr Day 1= 10DN/5 750 cc/day หรือ 2.5-3 cc/kg/hr อายุ <2 ปีหรือ BW<13 kg

129. Any question ?