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Patologie cardiache acute di pertinenza cardiochirurgica
- 1. Patologie cardiache acute di pertinenza cardiochirurgica Prof. Antonio Scafuri U.O.C. Cardiochirurgia – Policlinico Tor Vergata, Roma
- 2. Patologie cardiache acute di pertinenza cardiochirurgica • Complicanze meccaniche dell’infarto miocardico acuto • Tamponamento cardiaco • Dissecazione acuta dell’aorta
- 3. Complicanze meccaniche dell'infarto miocardico acuto • Difetto interventricolare • Rottura della parete libera del cuore • Insufficienza mitralica acuta
- 4. Difetto interventricolare Introduzione • Incidenza: < 1% • Piú frequente nei maschi • Comparsa dopo 2-4 gg da IMA
- 5. Difetto interventricolare Introduzione • Associazione con occlusione di a. discendente anteriore (60%), a. coronaria destra o a. circoflessa (40%) • La rottura del SIV puó essere semplice, complessa o multipla
- 6. Difetto interventricolare Introduzione Localizzazione • Apicale • Anteriore • Postero-inferiore
- 7. Difetto interventricolare Introduzione Mortalità • A 30 giorni: 74% • Ad 1 anno: 78%
- 8. Difetto interventricolare Presentazione clinica • Ricorrenza di dolore toracico • Peggioramento del quadro emodinamico • Shock cardiogeno
- 9. Difetto interventricolare Presentazione clinica • Comparsa di nuovo soffio sistolico • Soffio olosistolico • Meglio udibile a livello del bordo sternale inferiore sinistro
- 11. Difetto interventricolare Diagnosi strumentale • Comparsa di differenza di SO2 fra atrio destro e arteria polmonare • Differenza di SO2 fra atrio destro e arteria polmonare > 9% • Qp:Qs aumenta dal 1.4:1 a 8:1 o valori superiori
- 12. Difetto interventricolare Gestione iniziale • Contropulsatore aortico • Farmaci inotropi e diuretici • Timing chirurgico: • Intervento urgente in caso di instabilitá emodinamica (mortalità chirurgica del 50%) • Intervento differibile (tre settimane) in caso di stabilitá emodinamica (mortalità chirurgica del 20%)
- 13. Difetto interventricolare Trattamento chirurgico • Ventricolotomia attraverso la zona infartuata • Infartectomia • Chisura DIV per approssimazione diretta o con patch sintetico • Chiusura ventricolotomia
- 14. DIV apicale
- 16. DIV anteriore Chiusura con patch
- 17. Difetto interventricolare Trattamento chirurgico • Tecnica piú recente è quella che prevede la riparazione del DIV con patch endocardico e l’esclusione dell'infarto • Ciò permette la preservazione della geometria ventricolare
- 18. DIV anteriore
- 19. DIV posteriore
- 22. Rottura parete libera Introduzione • Incidenza: < 10% • Piú frequente nelle donne
- 23. Rottura parete libera Introduzione Localizzazione • Apicale • Anteriore • Postero-inferiore
- 24. Rottura parete libera Introduzione Esordio • Acuta • Subacuta • Cronica (pseudoaneurisma)
- 25. Rottura parete libera Terapia chirurgica
- 26. Rottura parete libera Terapia chirurgica • Copertura della rottura con colla biocompatibile (cianoacrilato) • Successivo posizionamento di patch
- 27. Insufficienza mitralica acuta Introduzione • Incidenza: 1-5% • Legata a rottura di m. papillare
- 28. Insufficienza mitralica acuta Introduzione • Più frequentemente coinvolto il m. papillare postero-mediale • Risulta prolasso dei lembi valvolari
- 29. Insufficienza mitralica acuta Presentazione clinica • Dolore toracico e dispnea a riposo • Edema polmonare acuto • Peggioramento del quadro emodinamico • Shock cardiogeno
- 30. Insufficienza mitralica acuta Presentazione clinica • Comparsa di nuovo soffio sistolico • Soffio olosistolico • Irradiazione al cavo ascellare
- 31. Insufficienza mitralica acuta Diagnosi strumentale
- 32. Insufficienza mitralica acuta Gestione iniziale • Contropulsatore aortico • Farmaci inotropi e diuretici • PTCA primaria o trombolisi per il trattamento della lesione culprit • Timing chirurgico: • Intervento urgente associato a rivascolarizzazione miocardica (CABG)
- 33. Insufficienza mitralica acuta Trattamento chirurgico • Riparazione valvolare mitralica • Sostituzione valvolare mitralica
- 34. Insufficienza mitralica acuta Trattamento chirurgico Accesso chirurgico: o Atriotomia trans-settale sec. “Guiradon” o Atriotomia a livello del tetto dell’atrio sinistro (sopra VPS vicino al SIA)
- 35. Insufficienza mitralica acuta Terapia chirurgica (1) Carpentier-Edwards classic annuloplasty rings. (2) Carpentier-Edwards physio annuloplasty ring. (3) Cosgrove-Edwards annuloplasty system. (4) Edwards GeoForm annuloplasty ring. (5) Medtronic-Duran flexible annuloplasty ring. (6) St Jude tailor annuloplasty ring and band. (7) Sorin-CarboMedics Flo annuloplasty ring. (8) Genesee Sculptor annuloplasty ring (adjustable). (9) Kalangos Bio-ring. (10) Carpentier-McCarthyAdams IMR ETlogix. (11) Edwards Myxo ETlogix.
- 36. Insufficienza mitralica acuta Trattamento chirurgico • Riparazione valvolare mitralica • Sostituzione valvolare mitralica
- 37. Insufficienza mitralica acuta Trattamento chirurgico Importante preservare l’integrità dell’apparato sottovalvolare mitralico • LAM escisso totalmente o parzialmente: si preservano isole di lembo valvolare con attacchi cordali da reimpiantare successivamente sull’annulus •LPM generalmente preservato
- 38. Insufficienza mitralica acuta Trattamento chirurgico
- 39. Insufficienza mitralica acuta Trattamento chirurgico
- 40. Tamponamento cardiaco Introduzione • Condizione caratterizzata da accumulo di liquido all’interno del sacco pericardico di entità tale da provocare una compressione delle camere destre con una diminuzione del ritorno venoso
- 41. Tamponamento cardiaco Eziopatogenesi • • • • • • • • Pericardite acuta (virale, idiopatica) Pericardite neoplastica Pericardite attinica Pericardite post-traumatica Collagenopatie Postpericardiotomica Sindrome di Dressler Insufficienza renale
- 42. Tamponamento cardiaco Fisiopatologia • La presenza di liquido,gas, materiale trombotico nel pericardio causa Aumento P intrapericardica > P atriale dx (4-5 mmHg ) Ostacolo ritorno venoso e riempimento diastolico Ridotta portata e polso paradosso (riduzione P. art. sist > 10 mmHg durante inspirazione) Aumento pressione venosa ( epatomegalia, turgore giugulare, edemi ) Entità del versamento variabile, a seconda della velocità con cui si forma.
- 43. Tamponamento cardiaco Presentazione clinica • Triade di Bech Ipotensione Tachicardia Turgore giugulare • • • Polso paradosso Oligo-anuria Shock cardiogeno
- 44. Tamponamento cardiaco Diagnosi strumentale • Ecocardiogramma color/Doppler
- 45. Tamponamento cardiaco Trattamento • Percutaneo: Pericardiocentesi ecoguidata • Chirurgico: finestra sub-xifoidea
- 46. Dissecazione aortica Introduzione • La dissecazione aortica (AD) è la più comune catastrofe che occorre all’aorta, 2-3 volte più comune della rottura dell’aorta addominale.
- 47. Dissecazione aortica Introduzione • Quando non trattata circa il 33% dei pazienti muore nelle prime 24 ore, il 50% muore in 48 ore. La mortalità a due settimane si aggira intorno all’80%.
- 48. Dissecazione aortica Epidemiologia • La AD è più comune negli uomini che nelle donne con un rapporto 2:1. • Comunemente questo evento si verifica in pazienti nella sesta o settima decade di vita. • In pazienti con Sindrome di Marfan si può verificare prima, solitamente nella terza o quarta decade.
- 49. Dissecazione aortica Epidemiologia • • La vera prevalenza della AD è difficile da stimare. • L’incidenza è di 5-30 di casi per 1 milione di abitanti per anno. Questa condizione viene riscontrata nell’1-3% di tutte le autopsie (1 ogni 350 cadaveri).
- 50. Dissecazione aortica Fisiopatologia • La AD è definita come la separazione dei costituenti della parete aortica. • La breccia che si crea a livello dell’intima fa si che il sangue entri a livello dello spazio intima-media cosichè la dissecazione si propaga
- 51. Dissecazione aortica Fattori di rischio • I fattori di rischio per dissecazione includono le condizioni che provocano una alterazione o degenerazione della parete aortica o che la sottopongono ad elevato stress emodinamico
- 52. Dissecazione aortica Fattori di rischio
- 53. Dissecazione aortica Classificazione anatomica • Anatomicamente la AD viene classificata in base all’origine della breccia dell’intima e in base al coinvolgimento delle porzioni • L’accuratezza nella classificazione è fondamentale perchè su questo si baserà la strategia chirurgica
- 54. Dissecazione aortica Classificazione anatomica • Esistono due schemi di classificazione Secondo Stanford Secondo De Bakey
- 55. Dissecazione aortica Classificazione anatomica • Secondo Stanford Tipo A: La dissecazione coinvolge l’aorta ascendente, senza considerare l’origine della breccia d’ingresso
- 56. Dissecazione aortica Classificazione anatomica • Secondo Stanford • Tipo B: La dissecazione non coinvolge l’aorta ascendente. Il trattamento chirurgico non è consigliato.
- 57. Dissecazione aortica Classificazione anatomica • Secondo De Bakey Tipo I: la dissecazione origina a livello dell’aorta ascendente e coinvolge arco e solitamente l’aorta discendente. Tipo II: la dissecazione origina a livello dell’aorta ascendente e qui è confinata
- 58. Dissecazione aortica Classificazione anatomica • Secondo De Bakey Tipo III: La dissecazione origina a livello dell’aorta discendente e si propaga distalmente. • • – Tipo IIIa: Limitato all’aorta discendente – Tipo IIIb: Si estende oltre il diaframma
- 59. Dissecazione aortica Presentazione clinica • La presentazione clinica della dissecazione aortica è costituita da uno spettro di sintomi e segni che varia dal classico dolore toracico associato a segni patognomonici ad una presentazione senza dolore e con segni incerti.
- 61. Dissecazione aortica Diagnosi strumentale • Angio TC Aorta in toto: alta specificità e sensibilità
- 62. Dissecazione aortica Diagnosi strumentale • Ecocardio TEE color/Doppler: valutazione presenza del flap intimale, di emopericardio e di insufficienza aortica.
- 63. Dissecazione aortica Gestione iniziale • Utilizzo di β-bloccanti – Ca2- antagonisti (HR target ≤ 60 bpm) Utilizzo di vasodilatatori (BP target ≤ 120 mmHg) •
- 64. Dissecazione aortica Gestione definitiva • • • Immediata valutazione cardiochirurgica Dissecazione Aortica tipo A necessita trattamento chirurgico urgente Dissecazione Aortica tipo B dovrebbe essere gestita con terapia medica se non si sviluppano gravi complicanze
- 65. Dissecazione aortica Trattamento chirurgico • • In pazienti con dissecazione dell’aorta ascendente, tutta la porzione dissecata e la sua estensione prossimale dovrebbe essere resecata. L’estensione della dissecazione alla radice aortica dovrebbe essere trattata con la sostituzione della radice aortica.
- 74. Patologie cardiache acute di pertinenza cardiochirurgica Conclusioni • Complicanze meccaniche dell’infarto miocardico acuto Le complicanze meccaniche dell’infarto miocardico acuto sono degli eventi associati ad una prognosi infausta La chirurgia rappresenta ad oggi l’unica opzione terapeutica efficace L’opzione chirurgica è però gravata da un rischio di mortalità a breve e lungo termine comunque elevato
- 75. Patologie cardiache acute di pertinenza cardiochirurgica Conclusioni • Tamponamento cardiaco Rapida correlazione tra sospetto clinico e conferma strumentale Intervento immediato onde evitare arresto cardiaco
- 76. Patologie cardiache acute di pertinenza cardiochirurgica Conclusioni • Dissecazione aortica acuta La dissecazione aortica se non trattata ha una mortalità del 33% nelle prime 24 ore e del 50% in 48 ore La precocità diagnostica e l’immediato trattamento chirurgico sono fondamentali Il rischio operatorio si aggira dal 10% al 40% a seconda delle varie casistiche.
- 77. Patologie cardiache acute di pertinenza cardiochirurgica Conclusioni • Dissecazione aortica acuta La sopravvivenza a lungo termine (10 anni) varia dal 85% al 50% a seconda della occlusione o pervietà del falso lume rimanente. Nei pazienti ultraottantenni va considerata la presenza di gravi comorbidità prima di procedere all’intervento Tuttavia se si decide di intervenire il trattamento devo essere il più conservativo possibile
- 78. “Custodisci il tuo cuore più d'ogni altra cosa, poiché da esso procedono le sorgenti della vita”. Prov 4:23