Nac 2014

Gildardo Mauricio López Osorio
Medico internista
Universidad Libre – Cali
mauroloso26@hotmail.com

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
POR QUE ESTUDIAR LA NEUMONIA?
• 6ta causa de muerte en el mundo
• 1ra causa de muerte por infeccion
• Ambulatorios 1 – 5%
• Hospitalizados hasta 25%
• UCI hasta 50%
Colombia:
• 4% de todos los egresos hospitalarios con incidencia
de 13 x 100.000
• 1ra causa de muerte por infeccion
• 9% de todos los hospitalizados
Antonio Lara, M.D*; Guillermo Ortiz Ruiz, M.D**; Mónica Patricia Sossa, M.D. Revista de
Neumología, Protocolo de investigación Validación de una escala para predecir la mortalidad
por neumonía adquirida en la comunidad

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Se define como un proceso
inflamatorio del parénquima
pulmonar de origen
infeccioso que ocurre en el
paciente ambulatorio o en
las primeras 48 horas del
ingreso hospitalario.
Lim WS., et al. British Thoracic Society guidelines of the management of community
acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64:iii1-iii55.13.

COMUNIDAD
Términos para diferenciar :
• Neumonia asociada al cuidador de la salud
• Neumonia nosocomial
• Neumonia asociada a la ventilacion mecanica

COMUNIDAD
Etiología :
López CSD, Sabag-Ruiz E, Días Verduzco MJ, Monzón Vega MA. Neumonía adquiridda en la comunidad. Enfoque de riesgo y
funcionalidad familiar. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2006; 44(1):35-3814

COMUNIDAD
Etiología
Recomendaciones para el
diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía
adquirida en la comunidad en
adultos inmunocompetentes
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

1997 1989 1993 2003
Etiología en Colombia :
Rafael Acero Colmenares, MD, guia de manejo en urgencias,
neumonia adquirida en la comunidad; Cap XVIII 2004; 1151 - 1156

Streptococcus pneumoniae:
La disminución de la sensibilidad de este agente patógeno a los
betalactámicos continúa presentándose de manera controversial
(En Colombia, según la vigilancia de neumococos invasivos realizada
por el Instituto Nacional de Salud, no se han identificado cepas
resistentes a la penicilina en los últimos años (2009 a 2011) (Informe,
Grupo de Microbiología, Instituto Nacional de Salud, 2012)
Resistencia bacteriana
Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía
adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37

Las tasas de resistencia a los macrólidos 15 al 39% de resistencia en Europa y en
los Estados Unidos
América Latina está entre el 2 y el 15%, y en Colombia
-según el reporte publicado por el Instituto Nacional de Salud-
está alrededor del 5%
Resistencia bacteriana

Fisiopatogenia :
1. Aspiración del
contenido
bucofaringeo
durante el sueño.
2. Vía aerosol.
3. Vía hematógena.
4. Por contigüidad.
5. Inoculación
directa
Carlos José Álvarez Martínez M.D, Neumonias: concepto, clasificacion y diagnostico
Diferencial; pag 9; 2006

Patogenia
Colonización Aspiración
Mecanismos de defensa
Inespecíficos Específicos
Transporte mucociliar Inmunoglobulinas
Tos Linfocitos T
Secreciones , Fagocitosis
Neumonia

tos Presente en aproximadamente el 80% de los pacientes
Expectoración Presente en aproximadamente el 60% de los pacientes
NO ORIENTA ETIOLOGIA
Percepción febril Presente en el 90% de los casos. Puede estar ausente
en ancianos e inmunodeprimidos
Dolor torácico Solo en casos de irritación pleural
Dificultad
respiratoria
Manifestación que indica severidad

IMPORTANTE
Ni los síntomas clínicos ni los hallazgos al examen físico son lo
suficiente sensibles o específicos para descartar la presencia
de neumonía
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
47 - 69% 58 - 75%

taquipnea Indicador precoz de trabajo respiratorio
Hipoxemia SaO2 < 90% y PaO2 < 60 mmHg indicador tardío de
disminución en la relación V/Q
Fiebre o hipotermia Generalmente esta presente, hipotermia es indicador
de mal pronostico, 20% de los pacientes no lo
presentan
crepitos Habitualmente audibles en la zona afectada
Síndrome de
condensación
Presente solo en el 20%, frémito vocal aumentado,
pectoriloquia y matidez
Frote pleural Solo en el 10% de los casos.

Radiografía de tórax
• en todo paciente
con clínica sugestiva
• El 39% de los
pacientes que tiene
síntomas sugestivos
también tiene
infiltrados
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the
Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007;44(Supl 2):S27-72.11

Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007;44(Supl 2):S27-72.11

Plouffe JF., Martin DR. Pneumonia in the emergency department. Emerg Med Clin N
Am 2008;26:389-411

1)Edad >65 años
2) Presencia de enfermedades concomitantes
3) Hospitalización en el último año
4) Hallazgos físicos: fr> 30xmin, TAD < 60 mmHg o TAS < 90 mmHg, FC 125 por
minuto, T < 35 ºC o > 40 ºC, estado de conciencia alterado y evidencia de
infección extrapulmonar
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:

5) Hallazgos de laboratorio: WC <4.000 o > 30.000 NEU 1.000 / mm3; PaO2 <
60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg; Cr > 1,2 mg/dl o BUN > 20 mg/dl; Hcto < 30%
o Hb < 9 mg/dl; evidencia de sepsis o disfunción orgánica, acidosis metabólica
(pH < 7,35) o CID
6) compromiso multilobar, presencia de neumatoceles y de derrame pleural
7) Factores sociales
8) Escalas o índices de gravedad CURB-65 = CRB - 65 o PSI
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:

El Comité de Investigación de la British Thorax Society desarrolló y
validó una escala del CURB
Esta clasificación fue luego expandida agregando la edad en los
pacientes mayores de 65 años y se le conoce como CURB-65
El Pneumonia Patient Outcomes Research Team desarrolló otra
clasificación, el PSI (Pneumonia Severity Index)
Establecer diagnostico y estadificar:

C U R B 65
Conciencia Uremia
> 30 mg/dl
Fr > 30 /min TAS < 90
mmHg
> 65 años
0 – 1 puntos Bajo riesgo Mortalidad < 3% ambulatorio
2 puntos Riesgo moderado Mortalidad 9% hospitalizado
3 puntos Moderado - alto 9 - 15 % Hospitalizar y
revalorar
4 – 5 puntos Alto riesgo 15 - 40% UCI
Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2009;44(Supl 2):S27-72

Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
Pneumonia
Severity
Index
(PSI)
Pacientes con NAC
Paciente > 50 a
Alguna de estas condiciones coexiste?
Cancer
Falla cardiaca
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal o hepatica
Alguna anomalia en el EF ?
Alteracion estado mental
Pulso >125 x min
F Respiratoria >30
Presion sistolica <90mmhg
Temp <35 o >40 gc
Paciente clase I
Clasificar al
paciente como
clase II-V según el
paso 2
NO
SI
SI
SI
NO
NO

Factores de riesgo Puntos
Factores demográficos
Edad para hombres (a)
Edad para mujeres (a) - 10
Residente en hogar geriátrico +10
Comorbilidades
Cáncer activo +30
Enfermedad hepática crónica +20
Falla cardiaca +10
Enfermedad cerebrovascular +10
Enfermedad renal crónica +10
Pneumonia Severity Index (PSI)

Factores de riesgo Puntos
Examen físico
Alteración estado de conciencia +20
Frecuencia respiratoria ≥30/minuto +20
Presión arterial sistólica<90 mmHg +20
Temperatura <35 C o ≥40 C +15
Pulso ≥125/minuto +10
Hallazgos radiológicos y de laboratorio
pH <7.35 +30
BUN≥30 mg/dL (11 mmol/L) +20
Na <130 mmol/L +20
Glucosa≥250 mg/dL +10
Hematocrito<30 +10
Presión parcial de oxigeno<60 mmHg +10
Derrame pleural +10

Clase Puntos Mortalidad%
I No predictores 0.1
II <70 0.6
III 71-90 0.9
IV 91-130 9.3
V >130 27.0

Con uno mayor
o tres
Menores
Manejo en UCI

• Grupo I: manejo ambulatorio: solo Rx de torax
• Grupo II: hospitalización en salas: funcion renal, oximetria, gram, cultivos de
esputo, cultivos y broncoscopia si no mejora en 72 h, estudio del derrame
• Grupo III: enfermedad grave con necesidad de atención en cuidados
intensivos: los anteriores, mas antígeno urinario para Legionella spp. y
S. Pneumoniae, fibroboncoscopia.
Enfoque diagnostico

S. pneumoniae resistente a
penicilinas:
•Edad > 65 años
•betalactámicos en los últimos 3
meses
•Alcoholismo
•enfermedades concomitantes
•Inmunosupresión (incluyendo
prednisona > 10 mg/día)
•Exposición a menores hogar
infantil
Grupos especiales en NAC
NAC por microorganismos atípicos
zoonóticas y no zoonóticas
Zoonóticas: Chlamydia psittaci (psittacosis),
Francisella tularensis (tularemia) y Coxiella
burnetii (fiebre Q)
No Zoonóticas: C. pneumoniae, M.
pneumoniae y Legionella ssp.
se excluyen las infecciones virales como las
producidas por hantavirus y la influenza aviar,
entre otras

Grupos especiales en NAC
Adulto mayor
La tasa de mortalidad es variable y
oscila alrededor del 10% pero, al
igual que la incidencia, cuando se
comparan diferentes grupos etarios
incrementa a mayor edad: 15,4 por
1.000 en pacientes de 90 años o más
frente a 7,8 por 1.000 en personas de
65 a 69 años.
NAC y embarazo
NAC es la mayor causa de infección fatal no
obstétrica en pacientes embarazadas. La
incidencia oscila entre el 0,5 y 1,5 por 1.000
partos, dependiendo de la población estudiada

Tratamiento
 Medidas generales
 Tratamiento antimicrobiano

Tratamiento
Medidas generales
• Oxígeno solo < 90%.
• Hidratación y balance electrolítico adecuado
• Profilaxis para trombosis venosa profunda y embolismo
pulmonar
• Terapia respiratoria
• Manejo de enfermedades concomitantes
• Monitorización hemodinámica y respiratoria no invasiva

tratamiento
En quienes vayan a UCI se recomienda:
Durante las primeras 6 h de resucitación, los objetivos de la reanimación inicial
debe incluir todas las siguientes como parte de un protocolo de tratamiento
(evidencia IB):
a) PVC de 8-12 mmHg.
b) Presión arterial media ≥ 65 mmHg.
c) Diuresis ≥ 0,5 ml/kg por hora.
d) ScVO2 > 70% o SVO2 > 65%

COMUNIDAD
GRUPO I
LEVE
Tratamiento ambulatorio
I A: Sin factores de riesgo
I B: Con factores de riesgo
GRUPO II
MODERADO
Tratamiento hospitalario en salas
II A: Sin factores de riesgo
II B: Con factores de riesgo
GRUPO III
SEVERA
Tratamiento en UCI
III A: Sin factores de riesgo
III B: Con factores de riesgo
CLASIFICACION OPERATIVA NAC

COMUNIDAD

COMUNIDAD
COMUNIDAD

Cesación del tabaquismo
Ejercicio y rehabilitación pulmonar
Educación
Vacunación
COMUNIDAD

OBJETIVOS
1.Reducción en la resistencia microbiana
2.Uso prudente de antimicrobianos
3.Lograr un impacto sobre los costos de atención
4.Mejorar la seguridad del paciente
Marcadores: procalcitonina, proteína C reactiva y el receptor soluble de
activación expresado en las células mieloides
COMUNIDAD

Recomendaciones en el ambito institucional
Estratificación, indicaciones de hospitalización, criterios de gravedad,
identificación etiológica
• Paciente sano sin lesion estructural (5 días)
• Algun grado de alteración inmunitaria o estructural leve (7 días)
• Mala respuesta, lesión estructural grave, inmunosupresión grave 10 a 14 días
Recomendaciones en el momento del egreso
Criterios de egreso, control ambulatorio 48 horas después, prevención
secundaria
Complicaciones
Prevención de la neumonía
COMUNIDAD

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