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第8回 「熱傷」

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聖路加救急ジェネラルカンファレンス第8回「熱傷の管理」
当科を回っている研修医が作成しております。このスライドは多くの文献をもとに作成しておりますが、あくまで一個人の見解であり, 病院全体の方針や意見を反映するものではありません。臨床現場へのそのままの応用は厳に慎んでください。また、スライドをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医にご相談ください。なにかご不明な点がございましたら、コメントください。

皮膚科学会, 熱傷学会など日本のガイドラインやNEJMの総説、UpTodate®などは、randomized control studyからのデータをもとに構成されています。しかし、その数や質は十分でなく, いずれも著者らの意見が多く含まれており、EBMという観点からは、異論反論もあると思います。今回は出来る限り中立の立場で各文献をまとめてもらいました。外来での加療をメインに解説しています。

Publicada em: Saúde e medicina
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第8回 「熱傷」

  1. 1. 救急ジェネラルカンファレンス第8回   熱傷の管理理 聖路路加国際病院 救命救急センター
  2. 2. 今⽇日のお話 l  UpToDate® –  Treatment of minor thermal burns(Last updated: Aug 27,2015) –  Classification of burns (Last updated: Jan 16,2014) –  Local treatment of burns (Last updated: Jun 26,2015) l  N Engl J Med 2008;359:1037-46.  Current Concepts Current Management of Acute Cutaneous Wounds. l  ⽇日本⽪皮膚科学会 『熱傷診療療ガイドライン2011』 l  ⽇日本熱傷学会 『熱傷診療療ガイドライン2009』
  3. 3. l 熱や急性の外的要素への暴暴露露によって、 ⽪皮膚および各組織が損傷を受ける事. l 温熱熱傷,  電撃傷,  化学熱傷,   放射線熱傷,  凍傷等に分類される. l 温熱熱傷の頻度度が最も多い.   その他は専⾨門医の治療療が必要なことも. American Burn Association White Paper. Surgical management of the burn wound and use of skin substitutes. (Accessed on January 04, 2010) 熱傷の定義 UpToDate®:Classification of burns (last updated: Jan 16, 2014.)
  4. 4. 深度度と重症度度
  5. 5. 深度度分類 状態・治癒過程 Ⅰ度度 epidermal burn l  表⽪皮熱傷で受傷部の発⾚赤のみ. l  瘢痕を残さず治癒. 浅達性Ⅱ度度   superficial dermal burn l  ⽔水疱形成あり,  ⽔水疱底の真⽪皮が⾚赤⾊色.(痛い!) l  1-2週間で表⽪皮化し治癒する. 深達性Ⅱ度度 deep dermal burn l  ⽔水疱形成あり,  ⽔水疱底の真⽪皮が⽩白⾊色.(痛くない…) l  3-4週間で表⽪皮化.  肥厚性瘢痕やケロイドを残す可能性. Ⅲ度度 deep burn l  ⽪皮膚全層の壊死. ⽩白⾊色or褐⾊色レザー様,  炭化. l  植⽪皮を施⾏行行しなければ肥厚性瘢痕や瘢痕性拘縮 受傷部位の辺縁からのみ, 1-3ヶ⽉月以上を要し表⽪皮化 ⽇日本⽪皮膚科学会  創傷・熱傷ガイドライン  2012 熱傷の深度度分類 受傷当⽇日は正確な分類はできない.   熱傷深度度は進⾏行行する.
  6. 6. UpToDate®:Classification of burns (last updated: Jan 16, 2014) l  表⽪皮熱傷 l   受傷部の発⾚赤のみ. l  瘢痕を残さず治癒. Ⅰ度度熱傷 epidermal burn
  7. 7. UpToDate®:Classification of burns (last updated: Jan 16, 2014) l  ⽔水疱形成あり l  ⽔水疱底の真⽪皮が⾚赤⾊色 l  痛い!! l  1-2週間で表⽪皮化し治癒. Ⅱs熱傷 superficial dermal burn
  8. 8. UpToDate®:Classification of burns (last updated: Jan 16, 2014) Ⅱd熱傷 deep dermal burn l  ⽔水疱形成あり l  ⽔水疱底の真⽪皮が⽩白⾊色 l  痛くない… l  3-4週間で表⽪皮化. 瘢痕を残す可能性…
  9. 9. UpToDate®:Classification of burns (last updated: Jan 16, 2014) l  ⽪皮膚全層 l  ⽩白⾊色or褐⾊色レザー様,   炭化. l  痛くない… l  植⽪皮が推奨される. Ⅲ度度熱傷 deep burn
  10. 10. 熱傷⾯面積  (Ⅰ度度は含まない) ⽇日本⽪皮膚科学会  創傷・熱傷ガイドライン  2012 l 範囲が広い – 9の法則 – 5の法則 – Lund  and  Browderの図 l 範囲が狭い – ⼿手掌法(体表⾯面積の1%)
  11. 11. 重症度度判定 Artz CP: The treatment of Burns, 2nd ed., WB Saunders, Philadelphia,1969 1.  Artzの基準  (1957年年) – ⾯面積,  深さ,  合併症で重症度度を決定 – 改変版はMoylan基準 ①重症熱傷(専⾨門病院) l  Ⅱ度度熱傷  30%以上 l  Ⅲ度度熱傷  10%以上 l  顔,  ⼿手,  ⾜足,  陰部のⅢ度度熱傷 l  気道熱傷を伴う l  ⾻骨折や軟部組織の損傷を伴う l  感電による熱傷(科学熱傷) l  酸性液によるⅢ度度熱傷(化学熱傷) ②中等度度(⼀一般病院) l  Ⅱ度度熱傷  15〜~30% l  Ⅲ度度熱傷  10%以下 (顔,  ⼿手,  陰部を含まない) ③軽症(外来) l  Ⅱ度度熱傷  15%以上 l  Ⅲ度度熱傷  2%以下
  12. 12. 重症度度判定 ⽇日本⽪皮膚科学会  創傷・熱傷ガイドライン  2012 2.  Burn  index  (BI) – Ⅱ度度(%)×1/2+Ⅲ度度(%) – 10-‐‑‒15を重症と判断 3.  Prognostic  burn  index  (PBI) – Burn  index  +  年年齢 – 120以上    致死的熱傷で救命は稀 – 100-‐‑‒120  救命率率率20%程度度 – 80-‐‑‒100      救命率率率50%程度度 – 80以下        救命可能
  13. 13. l  熱傷⾯面積が15-‐‑‒20%以上だった場合 できるだけ早期に等張電解質輸液投与 l  輸液量量は  Parkland法(Baxter法)を使⽤用 初期輸液量量=熱傷⾯面積(%)×4(ml)×体重(kg) •  初めの8時間に1/2投与,  その後の16時間に1/2投与 •  尿尿量量0.5〜~1.0ml/kgを指標として輸液量量を調節 Prophylactic antibiotics for burns patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340 重症熱傷治療療|輸液 ⽇日本⽪皮膚科学会  創傷・熱傷ガイドライン  2012 *エビデンス不不⾜足のため,  予防的抗菌薬投与は推奨されていないが,   2010年年BMJでは予防的抗菌薬投与により死亡率率率が半減したと報告あり
  14. 14. 気管⽀支鏡検査が診断として有⽤用 予防的な挿管管理理が安全 l  受傷機転 – 閉所での受傷 – 熱い蒸気または液体の吸引での受傷 l  ⾝身体所⾒見見 – ⼝口または痰の中のスス,  ⿐鼻⽑毛先端の焦げ – 顔⾯面の熱傷 重症熱傷治療療|気道熱傷 ⽇日本熱傷ガイドライン  第1版
  15. 15. 初期対応
  16. 16. l 外来処置可能な熱傷 –  Ⅱ度度熱傷  15%未満 –  Ⅲ度度熱傷  2%未満 l 外来初期対応 – 冷冷却 – デブリードマン ⽔水疱の処置をどうするか – 初期アセスメント  (深度度と重症度度) – 鎮痛(消毒は必ずしも必要ない) 熱傷の初期対応 Up to date®:Local treatment of burns (last updated: Jun 26, 2015)
  17. 17. 熱傷の冷冷却 l  UpToDate® Local treatment of burns l  「創傷管理理レビュ−」 N Engl J Med 2008 Current Concepts Current Management of Acute Cutaneous Wounds. NEJM 2008;359:1037-46. Up to date®:Local treatment of burns (last updated: Jun 26, 2015.) – 5分間以内を推奨  (傷の浸軟を避ける) –  傷後30分以内に15-20℃の⽔水道⽔水または⽣生⾷食で 冷冷やすと、疼痛軽減,  深部への熱傷拡⼤大の予防,   外科的切切除の必要性の軽減,  死亡率率率の低下 – 氷⽔水,  氷での冷冷却は避ける(組織損傷を助⻑⾧長) – 低体温に注意! (特に, 広範囲熱傷) –  もしくは,  冷冷却は疼痛が軽減するまで⾏行行う
  18. 18. 熱傷の⽔水疱処置 l  穿刺刺すべき!な根拠 1.  ⼤大きな⽔水疱が傷を圧迫して治癒を阻害する 2.  ⽔水疱によって傷の評価がしにくくなる 3.  ⽔水疱内の液体は治癒にとって有害 4.  ⼿手や⾜足、関節の⽔水疱は動きを阻害する l  穿刺刺はだめ…な根拠 1.  ⽔水疱が傷の治癒を促進する 2.  ⽔水疱は⾃自然な感染予防となっている 3.  傷の乾燥が起こってしまう Management of blisters in the partial-thickness burn: an integrative research review. Sargent RL, J Burn Care Res. 2006;27(1):66.
  19. 19. 熱傷の⽔水疱処置 l  「創傷管理理レビュ−」 N Engl J Med 2008 Current Concepts Current Management of Acute Cutaneous Wounds. N Engl J Med 2008;359:1037-46. – 3cm以上の⽔水泡と, 可動域にある⽔水泡は ⾃自壊する率率率が⾼高いため, 清潔環境で穿刺刺吸引 – ⾃自壊した⽔水疱は,  ⽔水と⽯石鹸で洗浄し, 壊死した⽪皮膚組織は丁寧に除去(鎮痛下)
  20. 20. The photographs above show a partial thickness thermal burn before and after basic debridement. Topical antibiotic ointment and an appropriate dressing with a non-adherent first layer are applied following debridement. UpToDate®:Treatment of minor thermal burns (last updated: Aug 27, 2015)
  21. 21. 軽症熱傷の局所療療法
  22. 22. 局所療療法|Ⅰ度度熱傷 UpToDate®:Local treatment of burns (last updated: Jun 26, 2015)    いずれも⽅方針は同様(エキスパートオピニオン) – 創傷被覆材は不不要 – アロエベラやワセリン塗布で鎮痛 l  UpToDate® Local treatment of burns l  「創傷管理理レビュ−」 N Engl J Med 2008 l  ⽇日本ガイドライン
  23. 23. l  ドレッシング材と軟膏をII度度熱傷に 対する局所療療法の選択肢の1つとして推奨. l  しかし,  ドレッシング剤同⼠士を⽐比較した ⼗十分なランダム化⽐比較試験はない l  TIMEコンセプトに従い   wound bed preparation あるいは moist wound healing を⽬目指した 外⽤用薬を選択する 局所療療法|Ⅱ度度熱傷 ⽇日本⽪皮膚科学会  創傷・熱傷ガイドライン  2012
  24. 24. 局所療療法|Ⅱ度度熱傷 – Ⅱs熱傷は, 軟膏の塗布か, 吸収性の⾼高い機材による閉鎖療療法を⾏行行う – Ⅱs熱傷で, 軟膏塗布よりも, 閉鎖療療法の⽅方が 除痛効果も⾼高く,  治癒も早かったとの報告 – 極度度に汚染した熱傷や,  浸出液の多い場合は 軟膏多量量塗布によるガーゼDCを⾏行行う – 銀製剤は, Ⅱs, Ⅲ度度熱傷には有⽤用だが, 細胞毒性により創傷回復復を遅延させる l  「創傷管理理レビュ−」 N Engl J Med 2008 N Engl J Med 2008;359:1037-46.
  25. 25. ドレッシング材  (創傷被覆材) l  ドレッシングの効果 – さらなる外傷の広がりと感染を防ぐ. – 痛みを緩和,  治癒を促進. l  様々なドレッシングの種類があるが, どれが良良いかは明確なコンセンサスなし. Up to date®:Local treatment of burns (last updated: Jun 26, 2015.) ただし,  ガーゼのみで創部を乾燥させた場合,  創傷治癒が 優位に遅れることは既に⽰示されている.
  26. 26.  テガターム® –  ⽚片⾯面が粘着⾯面,  ⽔水蒸気や酸素が透過 –  浸出液が多くない場合使⽤用 ポリウレタンフィルム –  古典的に広く使われている,  安い –  剥がす時痛みがあるのが難点. –  創部を乾燥させぬよう,  アズノール® など外⽤用剤とともに使われている. ガーゼ  (広義のドレッシング材)
  27. 27.  ハイドロサイト® –  外側が防⽔水層,  内側がポリウレタン, 間に厚い親⽔水性吸収フォーム –  浸出液が多量量の場合に使⽤用 –  クッション性がある ポリウレタンフォーム  デュオアクティブ® –  外側が防⽔水層,  内側が親⽔水性コロイド –  防⽔水. 2種類の厚さ  (CGF>ET) –  浸出液が中等量量の場合使⽤用 ハイドロコロイド
  28. 28. Dressing Change の頻度度 l  明確なエビデンスなし l  1⽇日2回〜~週単位と幅がある。 l  浸出液に対するコントロールには 頻回なドレチェンの効果はあるが, 上⽪皮化促進に対する効果はなし。 l  つまり, 浸出液が多いときには頻回に,   少なければ⾼高頻度度でなくてOK! UpToDate®:Treatment of minor thermal burns (last updated: Aug 27, 2015)
  29. 29. 外⽤用剤 l 油脂性基剤軟膏が選択肢の1つ – ⽩白⾊色ワセリン,  酸化亜鉛, アズノール等 l スルファジアジン銀はⅢ度度熱傷で推奨 l ステロイドの使⽤用は エキスパートオピニオンにより推奨 UpToDate®:Local treatment of burns (last updated: Jun 26, 2015.)
  30. 30.  ⽩白⾊色ワセリン®,  アズノール®,  ゲンタシン® l  いずれも油脂性基材軟膏,  ⼤大差ない. l  アズノール®は,  抗炎症作⽤用,  抗ヒスタミン遊離離作 ⽤用,  創傷治癒促進作⽤用を持つとされるが不不明 l  ゲンタシン®軟膏は,  さほど強い抗菌⼒力力を有さず刺刺 激性も少ないため,  臨臨床現場ではしばしばワセリ ンの代⽤用として使⽤用される.  殺菌効果は根拠なし. 油脂性基剤軟膏
  31. 31.  ゲーベンクリーム® l Ⅱ度度熱傷以上の場合,  感染の危険性あり – スルファジアジン銀(ゲーベン®)等の感染予防のため の薬剤は創感染を減らす. l ⼀一⽅方で,  創治癒の遅延も引き起こすため 上⽪皮化が進んでいる場合には勧められない l 妊婦,  授乳婦,  乳児(2か⽉月以下)に使⽤用しない スルファジアジン銀
  32. 32.  リンデロンVG®軟膏,    アルメタ®軟膏 l  Ⅱ度度初期では炎症を鎮静化させるといわれる. l  エキスパートオピニオンの域に留留まる. l  ステロイド外⽤用薬の抗炎症効果はないとするラン ダム化⽐比較試験も3編ある. l  創治癒の遅延や感染を引き起こす可能性があるた め, 治りの悪い傷には使⽤用しない. l  使⽤用は2⽇日が限度度とする報告もある ステロイド外⽤用薬
  33. 33. 強さ 製剤名 最強 1群 Strongest デルモベート®,  ジフラール®, ダイアコート® ⾮非常に強⼒力力 2群  Very strong トプシム®,  フルメタ®,  リンデロンDP®, アンテベート®,  マイザー®,  ネリゾナ®, テクスメテン®,  メサデルム®,  パンデル® 強⼒力力 3群 Strong リンデロンV(VG) ®, ボアラ®,  ザルックス®,  リドメックス®, フルコート®,  プロパデルム® 中程度度 4群  Mild アルメタ®,  ロコイド®,  キンダベート® 弱い 5群  Week コルテス®,  プレドニゾロン®, メドロール®,  デキサメタゾン® ステロイド外⽤用薬 ※副作⽤用:しみ、⽪皮膚萎縮、多⽑毛、⽑毛細⾎血管拡張、⽪皮膚脱失など
  34. 34. フォローアップ
  35. 35. 軽症熱傷のフォロー l  「創傷管理理レビュ−」 N Engl J Med 2008 Current Concepts Current Management of Acute Cutaneous Wounds. N Engl J Med 2008;359:1037-46. – 熱傷は経時的に進達度度は変化するため 最初の2〜~3⽇日間は通院 – 治癒までの⽬目安 •  Ⅰ度度熱傷            3⽇日程度度 •  Ⅱs熱傷        〜~14⽇日程度度 •  Ⅱd,Ⅲ度度熱傷    3週以上   (⽪皮膚科,  形成外科コンサルト)
  36. 36. まとめ
  37. 37. l 冷冷却は5分以内を推奨  (氷や氷⽔水は☓) l 深度度を確認, 2〜~3⽇日間は重症化の可能性. l ⾃自壊した⽔水疱膜はデブリードマン l 3cm以上, 可動域の⽔水疱は穿刺刺検討してよい l Ⅰ度度は被覆材不不要が⼀一般的 l Ⅱ度度以上は外⽤用剤や被覆材使⽤用が⼀一般的. l 浸出液の量量,  熱傷範囲,  コストを考慮して, 局所療療法を選択する.
  38. 38. l ⼩小さな範囲や浸出液少量量〜~中等量量   →ドレッシング材が有効かもしれない l ⼤大きい熱傷や浸出液多いなら, → 多量量油脂性基剤軟膏+ガーゼが簡便便 l ステロイドは初期に使⽤用しても良良いかも l ゲーベンはⅡ度度以上の感染予防に有効かも l Ⅰ度度は3⽇日, Ⅱ度度は2〜~3週間フォロ-. l 包交は, 浸出液が多いときには頻回(複数/⽇日), 少なければ⾼高頻度度でなくてOK!
  39. 39. 参考⽂文献 l  UpToDate® –  Treatment of minor thermal burns(Last updated: Aug 27,2015) –  Classification of burns (Last updated: Jan 16,2014) –  Local treatment of burns (Last updated: Jun 26,2015) l  N Engl J Med 2008;359:1037-46.  Current Concepts Current Management of Acute Cutaneous Wounds. l  ⽇日本⽪皮膚科学会 『熱傷診療療ガイドライン2011』 l  ⽇日本熱傷学会 『熱傷診療療ガイドライン2009』

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