第5回｢痙攣,てんかん｣

1. 救急ジェネラルカンファレンス第5回　痙攣,てんかん聖路路加国際病院救命救急センター Ver.2.0 (Last updated Sept.27.2015)

2. 本⽇日のお話 l  ⽇日本神経学会てんかんガイドライン2012改訂版 l  てんかん国際分類ILAE1981＆2010 l  成⼈人初発痙攣のReview Article. BMJ 2014 2014 Apr 15;348:g2470 l  成⼈人初発痙攣への抗てんかん薬投与について. Neurology 84 April 21, 2015 2

3. 痙攣・てんかん発作の定義 l Convulsion l Seizure l Epilepsy 3

4. 痙攣・てんかん発作の定義 l Convulsion（痙攣）＝症候名 –  全⾝身または⼀一部の筋⾁肉の過剰収縮を⽰示す⽤用語 l Seizure l Epilepsy 4

5. 痙攣・てんかん発作の定義 l Convulsion（痙攣）＝症候名 –  全⾝身または⼀一部の筋⾁肉の過剰収縮を⽰示す⽤用語 l Seizure（痙攣発作≒てんかん発作）＝症候名 –  脳波異異常に伴うてんかん発作という「状態」を⽰示す⽤用語 –  てんかん発作は「デジャブ」やミオクロニー収縮などの⼩小さな症状から、強直間代性発作など派⼿手な症状まで多岐にわたる。 l Epilepsy 5

6. 痙攣・てんかん発作の定義 l Convulsion（痙攣）＝症候名 –  全⾝身または⼀一部の筋⾁肉の過剰収縮を⽰示す⽤用語 l Seizure（痙攣発作≒てんかん発作）＝症候名 –  脳波異異常に伴うてんかん発作という「状態」を⽰示す⽤用語 –  てんかん発作は「デジャブ」やミオクロニー収縮などの⼩小さな症状から、強直間代性発作など派⼿手な症状まで多岐にわたる。 l Epilepsy（てんかん症候群）＝診断名 –  てんかん発作 (Seizure) を2回以上繰り返すとepilepsyと定義される。 –  ⾼高リスク患者に関しては1回⽬目からてんかんの診断 Neurology 84 April 21, 2015 –  世界：有病率率率 1.1-2.2% 　治療療中：0/8% 6

7. 発作型の分類（ILAE 1981） l  1981年年の国際分類が⼀一般的だが, 2010年年に変更更. 7 部分発作（Partial seizures） –  脳のある⼀一部の過剰興奮によって誘発される発作 •  単純部分発作, 複雑部分発作, ⼆二次性全般化全般発作（Generalized seizures） –  脳全体に過剰興奮が及ぶ発作 •  ⽋欠神発作, 強直間代発作, ミオクローヌス発作, 強直発作, 間代発作, 脱⼒力力発作

8. 発作型の分類（ILAE 2010） l  1981年年の国際分類が⼀一般的だが, 2010年年に変更更. 8 部分発作 → 焦点発作（focal seizures） –  脳のある⼀一部の過剰興奮によって誘発される発作 •  意識識障害を伴う, 意識識障害を伴わない, ⼆二次性全般化全般発作（Generalized seizures） –  脳全体に過剰興奮が及ぶ発作 •  ⽋欠神発作, 強直間代発作, ミオクローヌス発作, 強直発作, 間代発作, 脱⼒力力発作

9. Seizureの初回発作様式 (n=1,942) 単純部分発作複雑部分発作⼆二次性全般化発作⽋欠神発作ミオクローヌス発作強直性痙攣強直間代性痙攣脱⼒力力発作点頭てんかん分類不不能⼆二次性全般化 24.0% 単純部分 9.5% ⽋欠神 8.1% ﾐｵｸﾛｰﾇｽ 3.1% 複雑部分 13.6% 強直間代性 23.0% 分類不不能 16.7% 9Epilepsia.2001 Apr;42(4):464-75

10. Seizureの原因疾患 Arch Neurol.2010 Aug:67(8):931-40 抗てんかん薬が不不⼗十分脳⾎血管障害代謝性疾患急性頭蓋内感染症低酸素脳症ｱﾙｺｰﾙ乱⽤用頭部外傷薬剤過量量・中毒脳腫瘍特発性脳⾎血管障害 10-40% 抗てんかん薬容量量不不⼗十分 10-20% 代謝性疾患 5-15% 頭蓋内感染 0-10% 1 0 頭部外傷 10% 脳腫瘍 10%

11. 50歳以上のEpilepsyの原因 (n=130) Epileptic Disord.2005 Jun;7(2):91-5 1 1 脳⾎血管障害頭部外傷脳腫瘍頭蓋内感染症その他特発性脳腫瘍 11% 脳⾎血管障害 51% 頭部外傷 13% 特発性 22%

12. 痙攣発作の治療療 1 2

13. てんかん重積発作 Status Epilepticus ⽇日本神経学会ガイドライン2012改訂版 ②痙攣を⽌止める l 1分以内に⽌止まることが多い l 低酸素脳症を防ぐ ①ABCの安定化 l 焦らない！Aを安定させれば⾃自然に⽌止まることが多い. l サクション, バックバルブマスク, モニター, 薬剤を⽤用意 l ⼿手⾜足持つ⼈人, 酸素投与, バイタル, ライン確保, 下顎挙上 l VFが原因で痙攣が起こることもあるのでモニター装着

14. ABCの安定化静脈路路確保, 気道確保, 酸素投与静脈確保可まずは,低⾎血糖を否定塩酸チアミン(VitB1)100mg静注後, ブドウ糖50ml静注ジアゼパム静注 10mgを5mg/分で緩徐に静注 (5分後に10mg追加可) ホスフェニトイン初期投与 22.5mg/kgを3mg/kg/minまたは 150mg/minのいずれかを超えない速度度で静注鎮静薬を使⽤用, 挿管を検討チオペンタール 3-5mg/kgで静注,3-5mg/kg/hで点滴プロポフォール 1-2mg/kgで静注,2-5mg/kg/hで点滴その他, ミダゾラムやチアミトールを検討脳波モニタリングと全⾝身⿇麻酔けいれん持続けいれん消失ホスフェニトイン維持投与 5-7.5mg/kg/day 静注 1⽇日1回または分割投与 (初回投与から12時間以上後) 静脈確保不不可ジアゼパム注腸10−30mg or ミダゾラム⼝口腔,⿐鼻腔投与10mg その他の選択肢 l ミダゾラム0.1-0.3mg/kg静注ミダゾラム0.05-0.4mg/kg/h持続 l フェノバルビタール15-20mg/kg 50-75mg/minで静注 ※ ジアゼパム (ホリゾン®10mg/2ml/A), ホスフェニトイン(ホストイン®750mg/10ml/A), ミダゾラム(ドルミカム®10mg/2ml/A), 　フェノバルビタール (ノーベルバール®250mg/V), チオペンタール(ラボナール®300mg/12ml), プロポフォール(ディプリバン®100mg/10ml) 原因精査, 神経内科コンサルト⽇日本神経学会ガイドライン2012改訂版

15. 痙攣発作の原因検索索 1 5

16. 原因精査の⼿手順 1.  てんかん性痙攣と失神性痙攣 2.  急性症候性発作とてんかん症候群 3.  初発てんかんに対する予防的治療療

17. 　1. てんかん性痙攣 or 失神性痙攣 l 失神性痙攣は, Syncopal Convulsionと呼ばれる. l 鑑別疾患が異異なり, その後のアプローチが変化. ①  てんかんによる痙攣→主に中枢性疾患 ②  失神による痙攣→主に循環器疾患 l 問診, ⾝身体所⾒見見, 検査所⾒見見より総合的に判断. ①てんかんによる痙攣発作なのか, ②失神による痙攣発作なのか考える.

18. 問診⾝身体診察⾎血液検査(本⼈人と⽬目撃者) てんかんらしさ：神経症状 l  頭痛振戦・既視感・気分変化など失神らしさ：循環器症状 l  胸痛・動悸・呼吸困難・発汗・嘔気・めまいなどまた,てんかん症候群であった場合, 発作型で治療療法が変わるため, 痙攣の状況が重要! l 右⼿手から全⾝身→焦点発作でありNarrow spectrum l 最初から全⾝身→全般発作でありBroad spectrum J Am Coll Cardiol.2002 Jul 3;40(1):142-8. The Lancet. 2015 Mar 7;385(9971):884-98. 　1. てんかん性痙攣 or 失神性痙攣

19. J Am Coll Cardiol.2002 Jul 3;40(1):142-8 ERでしか⽬目撃者に問診できないことが多い！ l  何度度⽬目？初発年年齢, 発作・発作型の変化, 推移, 最終発作 l  発作の頻度度, 状況, 誘因（光、過呼吸、睡眠） l  ⽚片側性・両側性, どこから始まったか l  発作前・発作中・発作後の症状（意識識障害の程度度） l  持続時間, 外傷, ⾆舌咬傷, 尿尿失禁 l  発作後の頭痛・筋⾁肉痛 l  発作と覚醒・睡眠の関係 l  ストレス, 睡眠状態, 直近の環境・精神的変化 l  既往歴, 抗てんかん薬のアドヒアランス l  家族歴, てんかんに遺伝要素あり l  社会歴（アルコール、ドラッグ、常⽤用薬）問診⾝身体診察⾎血液検査(本⼈人と⽬目撃者) 　1. てんかん性痙攣 or 失神性痙攣

20. J Am Coll Cardiol.2002 Jul 3;40(1):142-8 てんかんによる痙攣発作を疑う⾝身体所⾒見見 l ⾆舌咬傷(LR+17), 頸部回旋(LR+14), 異異常体位 (LR+13) l 失禁, 失便便, 筋⾁肉痛など J Am Coll Cardiol.2002 Jul 3;40(1):142-8 問診⾝身体診察⾎血液検査(本⼈人と⽬目撃者) 合計点数 ≧1点痙攣, < 1点失神点数⾆舌咬傷混迷・異異常体位・四肢の痙攣様運動情動的ストレスを伴う意識識消失発作後昏睡意識識消失後に頭部が⽚片⽅方に引っ張られる Déjà vuなどの前駆症状失神感⻑⾧長時間の座位・⽴立立位での意識識消失発作前の発汗 2点 1点 1点 1点 1点 1点 −2点 −2点 −2点 J Am Coll Cardiol 2002;40:142-8 　1. てんかん性痙攣 or 失神性痙攣

21. J Am Coll Cardiol.2002 Jul 3;40(1):142-8 ⽬目撃者がいないor意識識障害のみで判然としない場合, 採⾎血は痙攣発作の有無に有⽤用である. 検査項⽬目解説乳酸⇧ ≧2.5mmol/lは, 全般性けいれんで LR+:25(3.5-173) アンモニア⇧ NH3⇧は, てんかん発作の68%に認められる. 平均7.8時間で, 250µg/dlから47µg/dlに低下する. プロラクチン⇧ てんかん発作後15-25分でピークを迎え, 1時間を超えると正常化する. CK⇧ CKは発作後3時間以内では22%しか上昇しないが, 3時間を超えると80％で上昇する. ⽩白⾎血球⇧ 問診⾝身体診察⾎血液検査(本⼈人と⽬目撃者) Epilepsia 2011 Nov;52(11):2043-9 　J Gen Intern Med :1991 sep-oct;6(5):408-412 　1. てんかん性痙攣 or 失神性痙攣

22. 　2. 急性症候性発作とてんかん症候群 l ERではまず急性症候性発作を鑑別･治療療! – 急性の全⾝身性･代謝性･中毒性･中枢神経疾患と時間的に密接に関連して起こる発作 – 急性疾患であり, 死亡率率率が⾼高い l 慢性疾患であるてんかん症候群とは区別. ⽇日本神経学会ガイドライン2010

23. 代謝障害による急性症候性発作 –  けいれん発作患者において, 下記のcutoffを満たす時は, 急性症候性発作を疑うが, ⼗十分なデータはなく, より特異異的なstudyが求められている. 検査項⽬目カットオフ値⾎血糖 36mg/dL以下 450mg/dL以上⾎血清Na 115mg/dL以下⾎血清Ca 5.0mg/dL以下⾎血清Mg 0.8mg/dL以下尿尿素窒素 100mg/dL以上クレアチニン 10.0mg/dL以上 Arch Neurol.2010 Aug:67(8):931-40 2. 失神性痙攣急性症候性発作とてんかん症候群

24. 　3. 初発痙攣に対する予防的治療療 l 抗てんかん薬 Anti-Epilepsy Drug (AED) l 従来, 2回⽬目の発作以降降にAED開始を推奨⽇日本神経学会ガイドライン ↓ ⽶米国神経学会 Neurology 84 April 21,2015 てんかん初発発作の治療療に関する新たなガイドライン

25. てんかん初発発作の新ガイドライン 3. 初発痙攣に対する予防的治療療

26. 成⼈人の初回発作後, 2年年以内の再発作リスクが21-45％と最も⾼高い 3. 初発痙攣に対する予防的治療療

27. 成⼈人の初回発作後, 2年年以内の再発作リスクが 21-45％と最も⾼高い再発作リスクが⾼高い因⼦子（1）頭部外傷（2）脳卒中（3）脳腫瘍など脳疾患歴（4）てんかんの徴候を⽰示す脳波（EEG）初回発作直後の抗てんかん薬による迅速治療療で再発リスクは低減可能だが、⻑⾧長期改善や発作消失に影響する可能性は低い。抗てんかん薬により7%-31%で副作⽤用が起こりやすく,主に軽度度で可逆的なものである今後の精査を含め,神経内科への通院が推奨される. 患者に伝えるべきこと 3. 初発痙攣に対する予防的治療療

28. 痙攣疑いてんかん症候群疑う急性症候性発作 •  初発ならばAED適応は　⾼高リスクの時に考慮される •  再発ならばAED適応有 •  治療療済なら今後の精査につき　通院歴や内服薬の詳細な聴取初発か再発か⼼心因性発作過呼吸脳腫瘍脳卒中急性中毒急性腎不不全頭蓋外傷 Etc… てんかん性痙攣?失神? 問診(⽬目撃者) ⾝身体診察⾎血液検査頭部CT 失神 Syncopal Convulsion てんかん性痙攣疑う既に⽌止まっている今起きている! 原因検索索と外傷検索索てんかん重積状態の治療療 ABCD→ホリゾン®→ホストイン®→挿管鎮静循環器疾患を除外

第5回 ｢痙攣,てんかん｣

清水 真人 Masato Shimizu