Manejo ventilatorio en el paciente quemado, así mismo otros tratamientos para el paciente quemado en estatus ventilatorio.

1. Soporte respiratorio en
quemaduras por inhalación
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HGR #12 BENITO JUAREZ, MÉRIDA, YUCATAN

2. Walker et al. Critical Care (2015) 19:351
DOI 10.1186/s13054-015-1077-4
Uno de los principios
fundamentales es el
apoyo respiratorio.
Esto incluye:
Aseo pulmonar agresivo.
Ventilación mecánica
cuando esté indicado.
Del 20 al 33% de los
pacientes, presentan algún
grado de obstrucción.

3. SOPORTE RESPIRATORIO
El mantenimiento
de la higiene
bronquial:
Deambulación
temprana
Fisioterapia
torácica
Aspiración de
las vías
respiratorias
Broncoscopia
terapéutica.
Walker et al. Critical Care (2015) 19:351
DOI 10.1186/s13054-015-1077-4

4. • Ventilación mecánica
convencional está limitada
en el paciente con lesión
por inhalación .
Walker et al. Critical Care (2015) 19:351
DOI 10.1186/s13054-015-1077-4
SOPORTE RESPIRATORIO

5. Ventilación
percusiva de
alta frecuencia
(HFPV)
Volumenes
Tidal Altos
Oxigenación
por membrana
extracorpórea
(ECMO)
Walker et al. Critical Care (2015) 19:351
DOI 10.1186/s13054-015-1077-4
SOPORTE RESPIRATORIO

6. Ventilación percusiva de alta frecuencia ( HFPV )
Fue descrito en pacientes con
lesiones por inhalación como
medio para la depuración de las
vías respiratorias, disminución de
barotrauma iatrogénico y de la
incidencia de infección pulmonar
Walker et al. Critical Care (2015) 19:351
DOI 10.1186/s13054-015-1077-4

7. Es un dispositivo que administra
pequeñas cantidades de aire a
alta frecuencia (200–300
ciclos/min) y a baja presión.
Produciendo broncodilatación
por aumento de la presión de la
vía aérea, humidificación y
estimulo de la tos.
Mejora el intercambio de gases y
la actividad muscular
espiratoria, reduciendo la
incidencia de neumonía.
Ventilación percusiva de
alta frecuencia ( HFPV )
http://www.elsevier.es el 04/02/2016

8. Lleva incorporado un sistema
de humidificación que
favorece la nebulización de
sustancias terapéuticas.
Se puede realizar con
boquilla, mascarilla e incluso
con tubo endotraqueal y
traqueotomía.
Principal contraindicación es
la presencia de hemorragia
alveolar difusa con
inestabilidad hemodinámica.
Ventilación percusiva de alta frecuencia ( HFPV )
http://www.elsevier.es el 04/02/2016

9. Se realizó un ensayo controlado aleatorizado para comparar HFPV frente a
volumenes corrientes bajos convencionales ( LTV )
Hubo una diferencia estadísticamente significativa en el aumento de la PaO2
/ FiO2 HFPV en días 0 a 3 (p< 0.05)

10. Ventilación percusiva de alta frecuencia ( HFPV )
Se asoció con una
disminución en la
incidencia de
neumonía de 45 a 26
% ( P < 0,005 ) y dio
lugar a una mejora en
supervivencia
No puede revertir los
efectos de lesión por
inhalación.
Mejorara la
eliminación de
secreciones ,
proporcionan presión
positiva en todo el
ciclo de ventilador,
permite presiones de
las vías respiratorias
inferiores, y aumentar
capacidad de reserva
funcional
Walker et al. Critical Care (2015) 19:351
DOI 10.1186/s13054-015-1077-4

11. Sousse et al. comparó en pacientes pediátricos con lesión por
inhalación , volumenes tidales altos (HTV: 15 ± 3 ml / kg , n = 190 )
con ventilación LTV ( 9 ± 3 ml / kg , n = 501)
Pacientes con HTV tuvieron menos días en el ventilador ( P < 0,005 )
comparado con vol. tidales bajos.
La incidencia de atelectasia y SIRA fue significativamente inferior en
la ventilación HTV ( P < 0.0001 y P < 0,02 , respectivamente).
La ventilación HTV tuvo una mayor tasa de neumotórax en
comparación con el grupo de LTV ( P < 0,03 ) .
Walker et al. Critical Care (2015) 19:351
DOI 10.1186/s13054-015-1077-4
Volumenes Tidales Altos

12. • Otros complementos que se deben tener en
cuenta incluyen:
• Decúbito prono
• Oxigenación por membrana extracorpórea
(ECMO) .
Walker et al. Critical Care (2015) 19:351
DOI 10.1186/s13054-015-1077-4
SOPORTE RESPIRATORIO
Aumento estadísticamente
significativo de la PaO2 / FiO2
en pacientes con lesión por
inhalación y SIRA refractarios
cuya relación inicial fue un
promedio de 87 ± 38.

13. • Hubo una tendencia hacia una mayor
supervivencia en pacientes quemados
con insuficiencia respiratoria aguda
tratados con ECMO .
• El uso de ECMO < 200 h se correlacionó
con una mayor supervivencia en
comparación con el tiempo > 200 h .
• No hubo mejoría en la supervivencia si
ECMO se inició una vez que la PaO2 /
FiO2 proporción era de < 60
ECMO
Walker et al. Critical Care (2015) 19:351
DOI 10.1186/s13054-015-1077-4
SOPORTE RESPIRATORIO

14. Complicaciones:
De acuerdo al nivel anatómico y al mecanismo de lesión.
Lesiones térmicas directo a las vías respiratorias
superiores
Lesión química a la región subglótica y traqueobronquial.
Complicaciones asociadas variará con el nivel de la
lesión y también si se efectúan por intubación , infección,
y la inflamación crónica.
Pueden ser agudas o retardadas.
Walker et al. Critical Care (2015) 19:351
DOI 10.1186/s13054-015-1077-4

15. La neumonía y la obstrucción de las vías respiratorias son
complicaciones tempranas.
Lesión por inhalación y neumonía son factores de riesgo
independientes de mortalidad
Neumonía
Obstrucción
de vía aérea
Estenosis
subglótica
Walker et al. Critical Care (2015) 19:351
DOI 10.1186/s13054-015-1077-4

16. La inhalación de humo y de
partículas contribuye
significativamente a la
cascada inflamatoria debajo
de la laringe y a la formación
de tejido cicatrizal o pólipos.
La etiología se ha atribuido a
la epitelización y la
sustitución fibrosa de
granulación tejido después
de daños en las superficies
mucosas .
Walker et al. Critical Care (2015) 19:351
DOI 10.1186/s13054-015-1077-4

17. Con el fin de identificar y vigilar el
desarrollo de estas complicaciones a largo
plazo deben realizarse pruebas de función
pulmonar y FOB son necesarias
Otras complicaciones asociadas
con la lesión por inhalación son:
•Bronquiectasias
•Bronquiolitis obliterante
•Fijación de las cuerdas vocales o fusión
•Disfonía.
Walker et al. Critical Care (2015) 19:351
DOI 10.1186/s13054-015-1077-4

18. Terapias dirigidas

19. Walker et al. Critical Care (2015) 19:351
Disminuyen la resistencia del flujo de aire y mejora la compliance
dinámica.
La nebulización de epinefrina y albuterol disminuye la presión del flujo de
aire y el incremento del PaO2/FiO2
Disminución de las presiones de la vía aérea y de la secreción del moco y
expresión de citoquinas
Modelo ovino, mejoro la PaO2/FiO2 y disminuye la presión pico en las
primeras 24 horas de la lesión.
Agonistas
betaadrenérgicos
Antagónistas
muscarínicos

20. Walker et al. Critical Care (2015) 19:351
N-acetilcisteína, ayuda en la ruptura de las secreciones en
la vía aérea.
Broncoespasmo. Pre-dosificar con broncodilatadores.
Elimina radicales libres de oxigeno producidos por el
humo.

21. Mlcak et al. Burns (2007) 33:2-17
Uso de Heparina/N-Acetilcisteina.
Disminuye la tasa de reintubación, incidencia de atelectasias y la
mortalidad.
Heparina 5,000-10,000 UI + 3 ml de Salina 0.9% nebulizada cada 4 h.
Alternado con 3-5 ml de N-acetilcisteína por 7 días

22. Walker et al. Critical Care (2015) 19:351
Mejora o evita la formación de “tapones” de fibrina, que
contribuye a la obstrucción de las vías respiratorias.
Mejora la respuesta inflamatoria del huesped.

23. Glas et al. Trials 2014, 15:91
Determinar la eficacia y seguridad clínica de uso
de nebulizaciones con heparina en pacientes con
quemadura por inhalación. Investiga los efectos
locales de la heparina sobre coagulación pulmonar
y la inflamación

24. Glas et al. Trials 2014, 15:91
6 centros especializados en quemados.
Pacientes quemados intubados y ventilados, >18 años, con broncoscopía
confirmatoria.
Asignaba heparina sódica no fraccionada o solución salina 0.9% (placebo)
Nebulización hasta la extubación, muerte o por un máximo de 14 días.
Descontinuación si presentaba Trombocitopenia inducida por heparina.

25. Glas et al. Trials 2014, 15:91
Inhibe la activación
de los leucocitos.
Inhibe la
proliferación de los
fibroblastos y el
deposito de
colageno.
Reduce la adhesión
de bacterias y virus.
Interfiere con el
reclutamiento de
neutrofilos hacia los
sitios inflamatorios

26. Glas et al. Trials 2014, 15:91
Primer ensayo prospectivo, doble ciego, aleatorizado, controlado
con placebo.
Hipotesis: La heparina nebulizada aumenta el número de días sin
ventilación en pacientes con quemaduras por inhalación.
Efectos locales de la heparina en la coagulopatía pulmonar y la
inflamación

27. Walker et al. Critical Care (2015) 19:351
Mitiga la respuesta inflamatoria del húesped y la
retroalimentación positiva.
Los Catalizadores de descomposición del peroxinitrito tiene
efecto citoprotector en modelos ovinos.