Diberikan dan disampaikan pada Seminar "Cegah Resistensi Antibiotik: Demi Selamatkan Manusia", kerjasama Kemenkes, WHO, dan Yayasan Orang Tua Peduli, didukung oleh React, 5 Agustus 2015
BLC PD3I, Surveilans Penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi
Studi Pengembangan Kebijakan Pengendalian Resistensi Antimikroba di Indonesia
1. Studi Pengembangan Kebijakan
Pengendalian Resistensi
Antimikroba di Indonesia
Selma Siahaan, dkk
Pusat Humaniora, Kebijakan Kesehatan
dan Pemberdayaan Masyarakat
Badan Litbang Kesehatan Kemenkes RI
Bekerja sama dengan WHO Indonesia
Jakarta, 5 Agustus 2015
3. www.company.com
PENDAHULUAN1
Ancaman resistensi antimikroba merupakan global public health
concern (laporan WHO, 2014)
Indonesia?
Penderita penyakit menular kronis seperti
tuberkulosis dan HIV sering tidak patuh dalam
menggunakan obat dalam jangka waktu yang
relatif lama (Sukoco Noor, 2012)
Antimikroba digunakan sebagai imbuhan pakan untuk
memacu pertumbuhan ternak (Murdiati Tri Budi,
1997)
10% Rumah tangga menyimpan antimikroba dan 86,1%
diantaranya memperoleh antimikroba tersebut tanpa
resep (RISKESDAS, 2013)
Penggunaan antimikroba
tidak rasional
Potensi Resistensi
Mikroorganisme
Peningkatan
Morbiditas dan
Mortalitas
Peningkatan Biaya
Kesehatan
Infeksi bakteri ESBL pada pasien RS sudah mencapai
tingkat yg mengkhawatirkan, mis. tingkat resistensi
terhadap infeksi Escherichia coli dan Klebsiella
pneumoniae sudah berkisar 26 ke 56% (Hadi Usman et al,
2013).
4. www.company.com
Upaya Pemerintah
Permenkes No :
2406/MENKES/PER/XII/2011 tentang
Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik
Pembentukan Komite Pengendalian
Resistensi Antimikroba melalui SK Menkes
RI no. 02.02/Menkes/273/2014.
Permenkes no.8 tahun 2015 tentang
Program Pengendalian Resistensi
Antimikroba di Rumah Sakit (PPRA)
5. www.company.com
Pertanyaan Penelitian
1. Bagaimana situasi penggunaan AM dan
resistensi AM di Indonesia?
2. Bagaimana pelaksanaan kebijakan yang
ada?
3. Apakah kebijakan tersebut telah merespon
permasalahan resitensi AM?
Termasuk dalam Anti Mikroba (AM) pada studi ini
adalah antibiotika, antifungi, antiamuba,
antivirus, antiparasit
6. www.company.com
TUJUAN
Tujuan Umum
Melakukan kajian dan assessment terhadap kebijakan resistensi
Antimikroba (AM) yang sudah ada beserta implementasi kebijakan
pada fasilitas kesehatan, sektor non kesehatan terkait dan
masyarakat
Tujuan Khusus
• Mengidentifikasi kebijakan penggunaan AM dan resistensi AM
di sektor kesehatan dan non kesehatan
• Mengidentifikasi penggunaan antimikroba dan resistensi AM
berdasarkan hasil riset di sektor kesehatan dan non kesehatan
• Menggali pengetahuan masyarakat terhadap AM (khususnya
Antibiotik)
2
7. www.company.com
METODE3
Review
- Kebijakan terkait AM dan resistensi AM yang sudah ada
- Hasil penelitian di sektor kesehatan dan non kesehatan
(peternakan dan perikanan)
Studi Kuantitatif
AM terbanyak yang disimpan dan digunakan di rumah
tangga (analisis lanjut data Riskesdas 2013)
Pola penggunaan AM di fasilitas kesehatan (RS dan
Puskesmas)
Studi Kualitatif
Wawancara mendalam dengan pemangku program
kebijakan di sektor kesehatan dan non kesehatan
Wawancara mendalam dengan pasien/keluarga pasien di
Rumah Sakit
FGD dengan tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
8. www.company.com
Lokasi Penelitian dan Sumber Data
Wilayah Provinsi Kota Kab. Sumber
Data/Informasi
Ibu Kota DKI Jakarta JakPus Sektor kesehatan:
Kementerian, Dinkes,
PKM,
RS (Pem&swasta)
Sektor Peternakan:
Dinas peternakan,
Balai penelitian
Sektor Perikanan:
Dinas Perikanan, Balai
Penelitian
Masyarakat:
Pasien/Kel.pasien di RS
Universitas
JakBar
Indonesia Barat Jawa Barat Bandung Bogor
DI Yogyakarta Yogya Bantul
Jawa Timur Surabaya Sidoarjo
Sumatra Utara Medan Deli
serdang
Indonesia Tengah Bali Denpasar Gianyar
Indonesia Timur Sulawesi Selatan Makassar Maros
NTT Kupang Kupang
11. www.company.com
Hasil Analisis Data RISKESDAS 2013 (2)
Persentase Rumah Tangga yang Menyimpan/Menggunakan Antimikroba
Berdasarkan Jenis
(N=29192)
4
13. www.company.com
Hasil Studi Kuantitatif (1)
Pola Penggunaan Sepuluh AM Terbanyak di Rumah Sakit (8 Propinsi, 16
Kota/Kabupaten) di Indonesia Berdasarkan Peringkat
No
.
2014 (n=19) 2013 (n=24) 2012 (n=22)
1 sefiksim amoksilin amoksilin
2 amoksilin sefadroksil sefadroksil
3 seftriakson/siprofloksasin/metronidazol/
rifampisin
siprofloksasin siprofloksasin
4 klindamisin metronidazol seftriakson/metrondazol
5 metronidazol seftriakson kotrimoksasol/eritromisin
6 kotrimoksasol/doksisiklin/pirazinamid sefiksim doksisiklin/sefiksim/ampisilin
7 sefotaksim sefotaksim sefotaksim
8 FDC/gentamisin/meropenem klindamisin levofloksasin/kloramfenikol
9 asiklovir etambutol/meropenem seftazidin
10 levofloksasin levofloksasin fenoksimetil penisilin
14. www.company.com
Hasil Studi Kuantitatif (2)
Pola Penggunaan Sepuluh AM Terbanyak di Puskesmas (8 Propinsi, 15
Kota/Kabupaten) di Indonesia Berdasarkan Peringkat
15. www.company.com
Hasil Review Hasil Penelitian Tahun 2009-2014
(1)
Hampir semua jenis antimikroba yang ada sudah resisten
-Golongan Beta Laktam generasi pertama (ampisilin, amoksisilin), sampai dengan generasi lebih tinggi
(meropenem, sefotaksim, seftriakson)
-Golongan Kuinolon generasi 1 (siprofloksasin) sampai dengan generasi yang lebih tinggi (levofloksasin)
-Kuman pada infeksi saluran nafas (pneumoni), infeksi saluran kemih dan sepsis
Tingkat resistensi bakteri pd manusia bervariasi
Resistensi terhadap bermacam-macam kasus;
Terendah <10% (Mebendazol dan Albendazol)
Tertinggi 100 % (Ampisilin dan Amoksisilin)
Tingkat resistensi bakteri pada hewan bervariasi.
Terhadap beberapa kuman (Staphyllococcus aureus) yang ada pada hewan;
Terendah <25% (cefoxitin/oksasiklin)
Tertinggi 100 % (Ampisilin/Metisilin)
16. www.company.com
Hasil Studi Kualitatif (1)
Situasi penggunaan Antibiotik dan resistensi Antimikroba
Sektor Kesehatan Sektor Peternakan Sektor Perikanan
•Pengawasan kurang berjalan
sehingga distribusi kurang
terkontrol
•Persepsi, pengetahuan dan
perilaku masyarakat tentang AM
masih salah
•Penulisan resep irasional masih
cukup sering terjadi: ketersediaan
AM di pkm kurang
•tenaga obat di pkm kurang
•continuing education bagi nakes
kurang,
•peresepan obat oleh non dokter
•Banyak RS belum memiliki
Laboratorium Mikrobiologi
•Belum ada sistem informasi
tentang AM yang sudah resisten
•Penjualan dan
distribusi AM tidak ada
kontrol: AM digunakan u
growth promotion, peternak
menyuntik sendiri sapi perah
dgn AM
•Hampir semua produk
ada residu AM
•Banyak peternakan
kecil shg sulit diawasi
•Masalah residu AM pd
daging ternak belum
menjadi prioritas
•Pengawasan pangan
dalam negeri rendah
•AM untuk ikan dan
udang dijual bebas
•Residu AM belum
jelas, tetapi sudah ada
indikasi bahwa
kloramfenikol banyak
digunakan.
Diperkirakan AM pada
ikan di air payau ±10%
•Residu AM pada ikan/
udang untuk ekspor
diperiksa, tapi untuk
kebutuhan dalam
negeri tidak diperiksia
17. www.company.com
Hasil Studi Kualitatif (2)
Kebijakan, Pedoman dan Standar
Sektor Kesehatan Sektor Peternakan Sektor Perikanan
•Permenkes No. 2406/ 2011
tentang Pedoman Umum
Penggunaan Antibiotik
•Pedoman Pelayanan
Kefarmasian untuk Antibiotik
pada beberapa RS
•POR, SOP dan standar
pelayanan kefarmasian di
apotek dan puskesmas
•Formularium nasional dan
formularium RS
•SOP dan clinical pathways
dari komite medis di beberapa
RS
•SK Direktur tentang PPRA
di beberapa RS
•UU No. 18/2009 tentang
peternakan dan Kesehatan.
Pasal 22: Larangan pakan
hewan yang dicampur
antibiotik.
•Kebijakan ASUH (Aman,
Sehat, Utuh, Halal)
•Daftar obat Hewan
Indonesia
•Kebijakan Good Farming
Practice dan Good
Slaughtering Practice
•Permen KKP No.
02/2007 tentang
Monitoring Residu Obat,
Kimia dan Kontaminan
•SK Men-KP No. 52/ 2014
tentang Klasifikasi Obat
Ikan
•SK Men-KP No. 02/ 2007
tentang Cara Budidaya
Ikan yang Baik
18. www.company.com
Hasil Studi Kualitatif (3)
Sosialisasi Kebijakan dan Pedoman
Sektor Kesehatan Sektor Peternakan Sektor Perikanan
•Sosialisasi Permenkes
No. 2406/2011 belum
berjalan baik
•Pedoman dan SOP
hanya untuk dokumen
akreditasi
•Sosialisai FORNAS dan
POR telah berjalan baik
•Sosialisasi langsung ke
masyarakat dan temu
lapangan, melalui surat
edaran, pertemuan dan
bimbingan teknis
•Materi sosialisasi
meliputi produk hewan
yang ASUH dan penyakit
hewan, bahaya
menyuntik sendiri hewan
ternak dan informasi
residu AB di hewan
ternak
•Sosialisasi langsung
ke masyarakat dan
temu lapang.
•Materi sosialisasi
meliputi peraturan
baru, obat ikan, bahan
kimia dan biologi
19. www.company.com
Hasil Studi Kualitatif (4)
Pelaksanaan Kebijakan dan Pedoman
Sektor Kesehatan Sektor Peternakan Sektor Perikanan
•PPRA sudah berjalan di beberapa RS
pendidikan
•Kurangnya dukungan direktur &
manajemen RS
•POR baru menyentuh tenaga farmasi
belum menyentuh dokter shg efektifitas
belum terlihat
•FORNAS dapat mengendalikan
penggunaan AM
•Peningkatan kerasionalan penggunaan
AM di puskesmas yg menjalankan
MTBS
•Masih ada peraturan yang
tidak sinkron dengan
peraturan lainnya
•Keterbatasan SDM
Profesional
•Cara penggunaan AB tidak
sesuai (rute IV/ IM diberikan
per oral, AB sebagai
profilaksis penyakit)
•Masalah hewan ternak
belum diprioritaskan (fokus
masih pada ketahanan
pangan)
•Kesulitan dalam
melakukan edukasi ke
pembudidaya
•Dinas Perikanan belum
bisa melaksanakan
penetapan residu obat,
harus dikirim ke balai
karantina atau universitas
•Pelaksanaan standar
berbeda-beda tergantung
negara tujuan
•Masih ditemukan obat
ikan tidak terdaftar
•Banyaknya UPT menjadi
kedala dalam monitoring
20. www.company.com
Hasil Studi Kualitatif (5)
Monitoring dan Evaluasi Kebijakan
Sektor Kesehatan Sektor Peternakan Sektor Perikanan
•Monev POR di
Puskesmas dilaksanakan
oleh hampir semua Dinas
Kesehatan
•Evaluasi kepatuhan pada
FORNAS dan
Formularium RS telah
dilakukan di beberapa RS
•Evaluasi penggunaan AM
baru dilakukan di RS yang
sudah memiliki PPRA
•Evaluasi penggunaan
obat, yaitu sediaan obat
yang paling banyak
digunakan
•Pemeriksaan residu AB
pada daging sapi dan
ayam secara sampling
•Evaluasi cara
budidaya ikan yang
baik
•Monev dari Balai
Karantina Bandara tiap
6 bulan
•Pengujian residu rutin
tiap tahun pada udang
di tambak
•Monev oleh UniEropa
tiap 2 tahun secara
sampling pada
beberapa provinsi
23. www.company.com
Rationale
•Perencanaan dan pengelolaan obat yang kurang baik berdampak terhadap
penggunaan AM yang irasional
•Masih diperlukan peningkatan kualitas SDM Medis dan para medis
•Penggunaan AM yang sesuai dengan Fornas membantu rasionalisasi penggunaan
AM
•Standard MTBS membantu rasionalisasi penggunaan AM
•Kasus MDR TB dilaporkan cukup banyak
•Belum ada sistem informasi mengenai resistensi AM
•Pedoman mengenai penggunaan AM belum tersosialisasi dengan baikSeverity
masalah
tinggi
INTERNAL
-Tingginya prevalensi resistensi AM
-Belum ada penemuan baru AM
-Terdapat New Emerging Infectious Diseases
-Belum ada Kebijakan Nasional untuk memecahkan
masalah AMR
EKSTERNAL
Tekanan dari Badan
Kesehatan Dunia
24. www.company.com
Analisis Situasi Internal
Komunitas kesehatan
- Tenaga kesehatan : dokter, apoteker, perawat, bidan yang
melakukan pengobatan irasional
- Konsumen: belum sadar (aware) dan ingin pengobatan
instan
- Informasi terkait penggunaan AM ke masyarakat masih
kurang
- Kemudahan akses untuk memperoleh AM
- Belum jelas tugas, fungsi, kewenangan dari masing-masing
unit teknis baik di tingkat pusat maupun daerah untuk
penanganan antimikroba
- Pengawasan dari pihak-pihak terkait masih lemah
- Sosialisasi kebijakan terkait AM masih sangat kurang
25. www.company.com
Analisis Situasi Eksternal
- Interest/kepentingan industri farmasi
- Interest/kepentingan faskes swasta
- Koordinasi lintas sektor masih sangat kurang:
kesehatan & pertanian/peternakan & perikanan
- Isu AM belum menjadi prioritas bagi sektor
peternakan dan perikanan
- Kurangnya dukungan pemda
- Kurang sinkronisasi antara pusat dan daerah
- Masyarakat belum teredukasi dengan baik
27. www.company.com
Analisis Gap
- Penetapan prioritas (Setting priority) masih kurang karena
hanya terbatas SK Kementerian/Lembaga
- Belum ada indikator yang dapat mengukur penggunaan
AM rasional, baru sebatas POR untuk diare non spesifik
dan ISPA non pneumonia di puskesmas
- Masih diperlukan penguatan kewenangan Komite PPRA
untuk mendukung pengendalian AMR
- Sosialisasi kebijakan dan pedoman yang ada belum optimal
- Peraturan yang ada belum terimplementasi dengan baik
28. www.company.com
Isu Kebijakan
- Edukasi masyarakat
- Meningkatkan pengawasan
- Mengoptimalkan BPJS sebagai alat kontrol
- Adanya linkage policy antar sektor mengenai AM:
Kemenkes, Kementan, KKP dan Pemda
- Instrumen pengawasan terhadap distribusi AM diperkuat
- Pemberdayaan masyarakat, Menko Info, LSM
- Memfasilitasi gerakan pengendalian AMR
29. www.company.com
Opsi Kebijakan
Masyarakat Tenaga Kesehatan Pemerintah
Edukasi Masyarakat Pembinaan oleh organisasi
profesi agar nakes medis,
farmasi dan nakes lain
menjalankan tugas
secara profesional
Memperkuat instrumen
pengawasan
terhadap distribusi AM
Pemberdayaan Masyarakat:
Gerakan penggunaan AB secara
rasional untuk menyelamatkan
situasi saat ini dan generasi
mendatang
Pengayaan kurikulum
pendidikan bagi dokter,
apoteker, dan nakes lain
Mengeluarkan SK bersama
antar Kementerian terkait
yg langsung mengatur tugas
dan kewenangan unit teknis
tentang penggunaan AM yg
rasional
Mengeluarkan Payung hukum
yang lebih tinggi sebagai
Kebijakan Nasional tentang
Resistensi Antimikroba yang
dapat ditindak lanjuti dengan
Perda
6
33. www.company.com
Rekomendasi Kebijakan
Edukasi Masyarakat
Pengayaan kurikulum pendidikan bagi dokter,
apoteker, dan nakes lain
Memperkuat instrumen pengawasan terhadap
distribusi AM
Mengeluarkan Payung hukum yang lebih tinggi
sebagai Kebijakan Nasional tentang Resistensi
Antimikroba yang dapat ditindak lanjuti dengan
Perda
7
