2. Incio:
La enfermedad de Alzhaimer, es una demencia que cuenta con
una historia de mas de 100 anos;
En el principio de los 1900, el doctor Alois Alzhaimer, de
hospitalio de enfermedades mentales de Frankfurt, publico un
trabajo con el titulo de “una enfermedad grave caracteristica de la
corteza cerebral”, despues de que recibio a la paciente Augusta D
, 51 anos de edad, con una perdida de memoria rapida y
acompanada de halucinaciones, desorientacion temporal,
paranoia, trastorno de conducta y de lenguaje.
Despues de la muerte de la paciente, 6 anos despues de su
ingreso en el hospital, el cerebro fue analizado por el doctor Alois
Alzhaimer que descubrio placas seniles, ovillos neurofibrilares y
cambios arterioesclereticos cerebrales.
La denominacion de enfermedad de Alzhaimer, fue introducida
por Kraepelin , en el “ Manual de psiquiatria” en el ano 1910
3. -La investigacion de Alois Alzhaimer continua, y en el ano 1911, publico
su segundo caso.
-Fuller, en la misma epoca publico una revision con 13 pacientes
diagnosticados con Alzhaimer; la media de vida era de 50 anos y con
una duracion de la enfermedad de 7 anos.
-Las lesione histopatologicas del cerebro de Augusta D, han podido ser
estudiadas de nuevo y publicadas en 1998, en revista “Neurogenetics”.
4. Etiologia
-se caracteriza por una perdida de neuronas y sinapsis en la corteza
cerebral y en ciertas regiones subcorticales.esta perdida resulta una
atrofia de las regiones afectadas ,incluiendo una degeneracion en el
lobo parietal y temporaly partes de la corteza cerebral y la
circumvolucion cingulada.
-las placas seniles son zonas complicadas de degeneracion de tejido que
contienen una variacion de elementos moleculares y
celulares.representa axones y dendrites alteradas es rodeada de una
mase extrecelular “ amiloide”
-ellas representan una gran variedad en el aspecto morfologico, el
localizacion , densidad y la funcion del estado evolutivo de la
enfermedad.Pueden ser demonstradas por una reaccion quimica con el
acido periodico Shiff.
-existe una modificacion de las placas, de una forma difusa, en una forma
en que predomina elementos neuriticos
-en una esquema clasica, la placa incluye un nucleo central proteico , el
amiloide,rodeado en la periferia de otro amiloide y elementos celulares
variados , con origen neural o astrocitica
5. -la distrubucion de las placas : en el cortex cerebral,en las arias de
asociacion del lobo frontal, temporal y parietal, y en el hipocampo y
amigdala.
-son menos comunes en las areas orimarias sensitivas y motoras
-estructura: tienen la misma estructura en cualquier lugar:estructura base
compueste de bandas fibrilarias, cada fibrila siendo compuesta de un
par de filamentos retorcidas helicoidalmente; bolas neurofibrilares
compuestas por la proteina tau (τ) y ubiquitina.
- la etiologia de la enfermedad es multiple
-una de las causas es la reduccion en la sintesis del neurotransmisor
acetilcolina
- es hereditaria, entre 1-5 %( genetica)por
transmision autosomatica dominante de alteraciones en los
cromosomas 1 (presenilia 2), 14 (presenilia 1) o 21 ( proteina
precursora de Amiloide, APP)con una edad de presentacion
generalmente anterior a lso 65 anos.
Factores geneticos en la enfermedad de Alzhaimer:
-polimorfismos: que pueden incrementar la susceptibilidad de padecer
enfermedad de Alzhaimer esporadica ( 90-95%)
-gen del receptor de lipoproteinas de muy baja densidad (VLDL)
6. - En le resto de los casos de enferemdad de Alzhaimer( esporadica o
compleja) la etiologia es multifactorial, con diversos factores de riesgo
, que incluien la disponibilidad genetica, la edad, y factores de riesgo
exogenos, factores ambientales, que parecen favorecer el desarrollo
, como ocurre en los casos de los traumatismos craneoencafalicos
graves.
- En Alzhaimer esporadico, ni los factores geneticos, ni los factores
ambientales provocan la enfermedad.los factores genetios y
ambientales asociados son necesarios, pero no suficientes para
provocar la enfermedad
- Se ha demostrado que las personas que tienen aleo ε4 de la
Apolipoproteina E –APOE- (cromosoma 19) y tambien en los casos
homocigoticos ;
- por el contrario se ha demonstrado lo contrario para la misma alelo ε2
de APOE, que parece tener un papel protector.
- genes mitocondriales
- otros genes , hasta unos setenta genes
7. Anatomia patologica e historia
- En la patologia de Alzhaimer se produce una atrofia cerebral progresiva
, bilateral y difusa, que comienza en regiones mesiales temporales para
afectar luego al neocortex, sobre todo al temporal, parietal y frontal;
- Se produce la lesion y posterior destruccion de la neurona cerebral, en
relacion con la aparicion tanto de depositos insolubles extracelulares
(placas amiloides)
- El elemento fundamental de los depositos extracelulares es la proteina
β-amiloide , que forma fibrilas y se agrega constituyendo las placas
difusas y las placas neuriticas.
- La formacion de β-amiloide se realiza por una escision anormal de
APP( proteina precursora de amiloide)
8. -en los depositos intracelulares , constituie degeneracion , cuyo principal
componente es la proteina tau (τ).
-la proteina τ forma “ puntes” que mantienen corectamente unidos los
microtubulos que conforman el citoesqueleto neuronal, pero en la enfermedad
de Alzhaimer, se produce una hiperfosforilacion anormal de la proteina τ
, desensamblandose el citoesqueleto y dando lugar a la degeneracion
neurofibrilar, con la formacion de los ovillios neurofibrilares
-los dos tipos de lesiones, ovillios neurofibrilares y placas neuriticas, se pueden
encontrar tambien en el cerebro de los ancianos sanos y que marca realmente el
diagnostico histiopatologico es la calidad y la localizacion , correlacionandose
con su densidad, intensidad y numero de la demencia en los pacientes.
Hay 3 fases de demencia :
Fase 1:tiene una duracion de 2-5 anos y en ella se observa un paulatinamiento de la
memoria
-la persona olvide evenimentos recentes de 15-20 minutos; asimismo la
percepcion del medio ambiente se ve disminuida.
9. Fase 2: en esta etapa, todos los aspectos de la memoria empiezen a
fallar.esta fase tiene una duracion de 2-10 anos, en los cuales se
producen importantes alteraciones de lso funciones cerebrales
-comienzan a seguir problemas de afasia, apraxia, agnosia.
-por afasia, se entiende dificultades de lenguaje, al paciente le cuesta
hacerse entender por los demas.
-por apraxia, entendimos las dificultades del paciente para vestirse por si
mismo o incluso vestirse inadecuado con la temperatura
-la agnosia consiste en la incapacidad de reconocer a las personas con las
que convive.pero tambien en la incapacidad de reconocer los ambitos
familiares
-aparecen algunos rasgos psicoticos, imagina que ve gente lo cual no
existe; escucha ruidos que nadien oie; y empieza a preguntar cosas
sobre personas muertas.
10. Fase 3: en esta ultima fase, se presenta una amplia y marcada afectacion
de todas las facultades mentales
-los sintomas cerebrales se agravan, accentuandose la rigidez
muscular, asi como la resistencia a los cambios posturales; pueden
aparecer temblores y hasta crisis epilepticos
-el enfermo de Alzhaimer, no reconoce sus familiares y hay situaciones en
las cual no reconoce su rostro en el elpejo.
-la persona que siempre acompano a la persona desaparece por completo
, mostrandose apatico y sin ganas de vestir o levantarse de la cama.
-cuanto mas tiempo pasa, el enfermo puede perder su contenencia urinar
y fecal;
-el paciente finaliza encamado, con alimentacion asistada.
-por lo comun, los enfermos de Alzhaimer, suelen morir por infecciones
de las vias respiratorias, neumonia, infecciones urinarias o de la piel
por escaras.
11. Alzhaimer’s Associacion de los Estados Unidos identifico 10 sintomas de
la enfermedad:
1.Perdida de la memoria que afecta el lado laboral
2.Dificultad para llevar a cabo tareas familiares
3.Problemas con el lenguaje
4.Desorientacion en tiempo y lugar
5.Juicio pobre o disminuido
6.Problemas con el pensamiento abstracto
7.Cosas colocadas en lugares erronados
8.Cambios en el humor o en el comportamiento
9.Cambios en la personalidad
10.Perdida de iniciativa
Repiten de muchas veces las cosas que ha dicho o las preguntas y tienen
una dificultad para encontrar palabras en la conversacion
12. Diagnostico:
Criterios del DSM –IV TR
A. Desarrollo de deficiencia cognitiva multiple,manifestada por:
A1.alteracion de memoria( aprender o evocar la aprendida)
A2. una o mas de las siguentes alteraciones cognitivas:
-apraxia
-afasia
-agnosia
-alteracion de las funciones ejecutivas
B.Las alteraciones previas representan un deterioro con respecto a las
capacidades previas del paciente, y producen dificultades significantes
en las funciones ocupacionale y social
C.La evolucion se caracteriza por instauracion gradual y deterioro
cognitivo continuo
D. Las alteraciones expresadas en A1 y A2 que no se expliquen mejor por:
13. CIE -10 : elementos de diagnostico
A.Presencia de un cuadro demencial
B.Comienzo insiduoso y deteriro lento.el momento exacto del incio del
cuadro es dificil de precizar, aunque los que conviven con el paciente
suelen referir un comienzo brusco
C.Ausencia de datos clinicos o en las exploraciones complementarias que
sugieran que el trastorno mental pudiera ser debido a otra enfermedad
cerebral o sistemica capaces de dar lugar a una demencia (ej deficit de
vitamina B12,deficiencia de niacina)
D.Ausencia de un incio apopleptico , subito o de signos neurologico
focales , tales como hemiparesia , deficit sensorial , defectos del campo
visual o falta de coordinacion de movimientos , signos estos que no
han tenido que estar presentes en la etapas iniciales de la enfermedad
14. D1.otros trastornos del sistema nervioso central que pueden ocasionar
deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas
D2.trastornos sistemicos que pueden ocasionar demencias
D3. intoxicacciones
E.Las alteracciones no ocurren unicamente durante un sindrome
confusional agudo
F.El trastorno no es atribuible a una alteracion psiquiatrica que pudiera
justificar las manifestaciones , como por ejemplo una depresion mayor
o una esquizofrenia
15. Diagnostico
continuacion
-los criterios de diagnostico reconocidos por el DSM –IV-TR y NINCDS-
ADRDA (National Institute of Neurologic, Communicative Disorders
and Stroke - Alzheimer's Disease and Related Disorders Association)
deberian ser los utilizados de manera rutinaria para la enfermedad de
Alzhaimer.
Se puede hacer las siguentes pruebas para determinar una posible
enfermedad:
-determinaciones en sangre y orina: glucosa, urea, creatina, sodio,
potasio,gamma GT, fosfatasa alcalina y albúmina, además de pruebas
de función tiroidea y niveles de vitamina B12. Hemograma completo.
Serología de lúes sólo si el paciente tiene factores de riesgo específicos,
aunque la Sociedad Española de Neurología recomienda su realización
rutinaria
-pruebas de imagen : Tomografia Axial Computerizada o Resonancia
Nuclear Magnetica RNM
16. -puncion lumbra: solo en casos de posible infecctacion del Sistema
Nervioso Central, serología de lúes positiva, hidrocefalia edad inferior
a 55 años, demencia inusual o rápidamente
progresiva, inmunosupresión, sospecha de vasculitis del SNC o
presencia de enfermedad metastásica.
-podemos someter al paciente a una seria de test psicologicos que
evaluam las capacidades de memoria, atencion, orientacion .
Uno de los test mas utilizados en esta enfermedad es el MMSE. pero
tambien la entrevista inicial es muy importante en la evaluacion por
que suele aparecer elementos caracteristicos de la enfermedad
-para saber con certeza si un paciente tiene o no enfermedad de
Alzhaimer, tenemos que hacer un examen histiopatologico, una
autopsia del cerebro, o una biopsia del cerebro
17. Prevalencia:
Cada 7 segundos surge en el mundo un nuevo caso de demencia
-la prevalencia de una enfermedad depende de su incidencia
En Espana segun la edad:
-4,2 % para la poblacion entre 65 y 74 anos
-12,5 % para la poblacion de 75 a 84 anos
- 27,7 % para la poblacion de mas de 85 anos
Segun el sexo:
11,1 % en mujeres
7,5 % en varones
En Europa ( antes de 200)
-6.4 % para las demencias cual sea la causa
-4.4 % para la enfermedad de Alzhaimer
-1.6 % para las demencias vasculares
En el mundo, la enfermedad de Alzhaimer ataco mas de 24 mil personas ;
4.5 mil casos cada ano.
18. Tratamiento
-inhibitores de la colinestrasa: se han demonstrado efectos terapeuticos
significativos en la enfermedad de Alzhaimer,indicando que son agentes
mejores que el placebo de manera consistente.
-aun asi, el tratamiento de la enfermedad solo puede detener la evolucion 2-7
meses
-mematina: se trata de un antagonista no competitivo de los receptores NMDA (
N-metil-D-aspartato) y actua uniendose con ellos al mismo lugar que
fisiologicamentelo hace el magnesio, pero con mayor afinidad.esto bloque la
entrada masiva de calcio que se produce en las celulas nerviosas cuando existe
una excesiva actividad del glutamato que provoca el desplazamiento de
magnesio.
-la metamina ya ha sido aprobada para el uso clinico en los estados de la Union
Europea
-selegilina y vitamina E: han demostrado tener una eficiencia en producir un cierto
retraso de la enfermedad la vitamina E( en dosis de 1000 unidades
internacionales/ dos veces al dia) como la selegilina ( dosis 5 mg/ dos veces al
dia)aunque no deben ser prescribidas simultaneamente.
La vitamina E es mejor tolerada que la selegilina. Ningun de estos 2 agentes no han
demonstrado tener un enmejoramiento en el plan cognitivo.
19. Tratamiento :
continuacion
Tratamiento de los sintomas psicologicos y conductuales:
-se refieren a los sintomas de la enfermeda
(ansiedad, depresion, trastornos del sueno)
-deberian utilizarse antipsicoticos para tratar la agitacion o la psicosis de
los enfermos de demencia siempre y cuando han fallado los medios de
manipulacion de entorno. Los agentes atípicos (como la risperidona, la
quetiapina o la olanzapina) pueden ser mejor tolerados en
comparación con los agentes tradicionales como el haloperidol.
-En el tratamiento de la depresión en individuos con demencia puede
considerarse el uso de antidepresivos como los inhibidores de
recaptación de la serotonina
(fluoxetina, citalopram, paroxetina...), mejor tolerados que la
amitriptilina, que tiene efecto anticolinérgico
-La ansiedad puede requerir el uso de ansiolíticos, siendo preferibles los
de acción corta (como el alprazolam) a los de acción intermedia (como
el bromazepam) o larga (como el diazepam).
Los ansiolíticos se deben utilizar solamente durante cortos períodos de
tiempo, y su retirada debe ser progresiva, especialmente con los de
acción más prolongada.
