Cirugía Infantil, Dr Jorge Godoy Lenz, Clinica las Condes, Cirujano Infantil, Cirugías Pediátricas

2. Manometría Anorectal
Dr. Jorge Godoy Lenz
Hospital Luis Calvo Mackenna
Clínica Las Condes
Santiago-Chile

3. Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago. Chile

5. ANATOMIA
Deposiciones
Recto
Esfinter Anal Interno
Esfinter Anal Externo
Recto
Recto
Reservorio de las deposiciones por cortos periodos de tiempo
Reservorio de las deposiciones por cortos periodos de tiempo
Canal Anal
Canal Anal
Mantener la Continencia.
Mantener la Continencia.
Control de la Defecación.
Control de la Defecación.
Contienencia: Detección, Discriminación, Retención y Control en la Expulsión
( Acción conjunta de la musculatura )

6. Voluntario
Involuntario
L5
S3-S4
S2-S4
n.pudendo
E.Anal Externo
Simpático
Parasimpático
E.Anal Interno

7. Inervación Intestinal
MIGRACION NEUROBLASTOS
Hacia Submucosa
Hacia Caudal
Plexo Mientérico
(Auerbach's)
Sub Mucoso
(Meissner)
NORMOGANGLIOSIS

8. Propulsión – Sistema Nervioso Intrínsico

9. AGANGLIONOSIS
Parálisis y Contractura
Zona distal “estrecha”
Falta de propulsión

10. MANOMETRIA ANORECTAL
Definición
Exploración de cambios de presiones al distender la
Ampolla Rectal, lo que en sujetos normales debe
provocar una apertura del Canal Anal, producto de una
relajación refleja del esfinter anal interno,entregando
información del tono muscular anorectal y la
coordinación entre recto y esfínteres del canal.
Growers: en 1878 demuestra que el canal anal se relaja
Growers: en 1878 demuestra que el canal anal se relaja
producto de una apropiada distensión rectal.
producto de una apropiada distensión rectal.
Lawson yyNixon : :en 1967 describen la técnica.
Lawson Nixon en 1967 describen la técnica.

11. Manometría Anorectal
Previo al estudio...
•
Anamnesis
•
Consentimiento escrito de los padres
•
Enemas de colon
•
•
Orinar
Sin sedación ( Midazolam 0,2 mg/Kg)
•
Explicar al paciente
•
Calibrar el equipo.

12. Manometría Anorectal
Implementación
•
Sistema de registro multicanal ( polígrafo )
•
Computador personal
•
Software de análisis
•
Catéteres de registro (perfundido, orificio
lateral)
•
Catéter para insuflar ( ¿balón? )
•
Sala de procedimientos
•
Accesorios

13. EMAR. Procedimiento
 Decúbito lateral izquierdo o dorsal. Piernas en flexión
 2 catéteres en recto a 10 cm margen anal (lubricados)
 1 catéter en anorecto 1 – 2 cm margen anal
 Periodo de adaptación de 2 – 10 minutos
 Establecer con claridad Actividad basal
 Introducción de volumen por cateter rectal
Presión Rectal
Volumen
Presión Esfinter
Anal Interno

14. EMAR. Procedimiento

18. EMAR.
Transductores

19. EMAR. Unidad de Trabajo

20. MANOMETRIA ANORECTAL
A
A
B
Presión Rectal
Volumen
(A)
Presión Esfinter
Anal Interno
Normal
(B)
B
E. de Hirschsprung

21. Manometría Anorectal
Parámetros estudiados
•
Actividad basal ( recto y esfínter )
•
Presión basal ( recto y esfínter )
•
Respuesta al volumen rectal ( recto y esfínter )
•
Sensación rectal
•
Reacción de continencia.(E. anal externo)
•
Presión de anorecto en el perfil

22. Manometría Anorectal
Actividad Basal
•
Recto
Actividad mínima (respiratoria)
•
Esfínter
Actividad rítmica sinusoidal 1 c/ 2
seg.)
Relajaciones espontáneas

23. Manometría Anorectal
Presión Basal
•
Recto:
5 - 10 mmHg.
•
Anorecto ( esfínter )
25 a 35 mmHg.
75 % EAI, 20 % EAE
(De Pie aumenta la presión basal)

24. Manometría Anorectal
Respuesta al aumento de volumen rectal
•
•
•
Recto
Respuesta adaptativa
Rápido aumento y lenta caída
de la presión
Anorecto (esfínter)
Relajaciones reflejas (RAI).
- Cae la presión ± 20 %. (5 - 15
mmHg)
- Se inhibe actividad basal sinusoidal

26. Manometría Anorectal
RECTO
E.A.I.
20 cc
NORMAL
20 cc
HIRSCHSPRUNG

27. Manometría Anorectal
Reacción de continencia
•
Se expresa con un aumento de presión
durante
o al término de la relajación del EAI
•
Previene el Soiling
•
Indemnidad de Esfinter anal externo y
m. puborectal

28. Aumento Volumen rectal
Relajación
Reflejo Anal Inhibitorio ( Proporcionalidad )

29. EMAR. Registro Normal
Act.rectal
Pr. 5 mmHg
Relajación refleja EAI
Hipertonía AR
 Disminución de la presión de 5-15 mmHg
( 20 – 25 % de la basal )
sinusoidal
Act. Basal AR.
Pr. 25 – 35 mmHg
 Inhibición del patrón basal sinusoidal.
 Duración de 5 a 15 segundos.
 Recuperación de la presión basal.

30. Manometría Anorectal
Presión de perfil anorectal
•
Se obtiene al retirar las sondas (1 cm/seg)
•
Determinada por acción esfinter anal interno
•
Permite medir el largo del EAI
•
Permite evaluar la mayor presión del EAI
•
Una esfinteroplastía la disminuye

31. Perfil

32. Normalidad

33. EMAR. NORMALIDAD

34. Manometría Anorectal
Relajación Refleja
Normal Rudimentaria Inhibida
Ausente

35. Actividad Refleja Anorectal
Presión Abominal
Reflejo Anocutaneo
EAI
EAE
Reflejo Miccional
Reflejo Defecatorio
EAI
EAE

37. EMAR. Criterios Manómetricos
Constipación Crónica
RAIR mal configurada
RAIR inhibida

39. EMAR. Constipación Crónica. “Anismus”
 Actividad sinusoidal
 Relajaciones inhibidas
Relajación
Inhibida
Contracción EAE y Puborectal durante defecación

41. EMAR. Acalasia Miogénica




Actividad Sinusoidal presente
Hipertonía basal anorectal ( EAI )
Ausencia de relajaciones espontáneas
Actividad refleja inducida rudimentaria,
no proporcional.
hipertonía
Relajación
rudimentaria

42. Manometría Anorectal
Relajación Refleja
Normal Rudimentaria Inhibida
Constipación
Habitual
Acalasia
Miogénica
Ausente
Constipación Hirschsprung
Psicógena
(anismo)

43. EMAR. Enf. De Hirschsprung
Hiperactividad
Mass contractions

44. EMAR. Enfermedad de Hirschsprung
 Ausencia de reflejo rectoanal inhibitorio
 Hiperactividad basal anorectal
 Mass contractions
 Compliance rectal normal a disminuída.
 Presiones basales de anorecto normal o aumentada
HLCM - CHILE

45. EMAR. Hirschsprung
HLCM - CHILE

46. EMAR. Hirschsprung Post Op.
Estímulo rectal
RAIR -
Hiperactividad -

47. EMAR. Dificultades
FALSOS NEGATIVOS . Diagnóstico erróneo de normalidad
Se aprecia relajaciónes, pero no existen
•Desplazamiento de la sonda hacia recto o hacia el exterior.
•Escape de aire.
(H. Pancolónico: Reflejo +).
FALSOS POSITIVOS . Dg erróneo de aganglionosis
No se aprecian relajaciones, pero existen.
•Megarecto.
•Hipotension Anorectal (Disrafia, Cirugía anorectal)
•Inmadurez en el R. Nacido ( menor a 16 días).
•Recto lleno por deposiciones.
•Desfuncionalización prolongada.

48. Megarecto

51. EMAR. Colostomizado
Compliance
HLCM - CHILE

52. Disrafias
Incontinencia
Ano entreabierto
Hipotonía e hipoactividad
Actividad refleja indemne

56. MMC

57. Cuadrante Posterior
Cuadrante Anterior

60. EMAR. Indicaciones
 Sospecha clínica de enfermedad de Hirschsprung
 Incontinencia fecal ( evaluación de presiones).
 Constipación y soiling con mala respuesta a Tto médico
 Evaluación de anorecto pre y post operatorio ( MAR,fisuras,
reconstitución de tránsito en colostomizados por NEC).
 Biofeedback

61. Manometría Anorectal
Indicaciones para Biofeedback
•
Constipación por anismo.
•
Incontinencia fecal por:
- Debilidad del esfinter externo
- Falla en discriminar sensaciones rectales
- Incordinación recto esfinteriana

62. Biofeedback - Condiciones
1.- Paciente motivado
(+)
2.- Actividad de esfinter anal externo
3.- Sin denervación recto anal
4.- Sensación rectal (+)

63. Clínica Las Condes. Santiago. Chile