Tratamiento Diabetes Mellitus

1. DIABETES MELLITUS
TRATAMIENTO
MANUEL ALEJANDRO GIRALDO DELGADO

3. Objetivos Generales
1. Mejorar la calidad de vida
2. Disminuir el riesgo de complicaciones
crónicas
3. Evitar descompensaciones agudas
4. Disminuir el riesgo cardiovascular
5. Mantener adecuado perfil lipídico
6. Vigilar el cumplimiento de metas
7. Enseñar plan nutricional y de educación
8. Incrementar actividad física
9. Comprometer a la familia en el cuidado

4. Pilares Del Control Glicémico
1. Control con Glucometrías
2. Plan nutricional
3. Incremento progresivo y vigilado de
actividad física
4. Riguroso manejo farmacológico
5. Monitoreo preventivo de
complicaciones

5. Objetivos de tratamiento
PARÁMETRO OBJETIVO
Glucosa en ayunas <110 mg/dl *
Glucosa Posprandial (2h) <140 mg/dl
HbA1c < 6,5 % para la mayoría *
LDL colesterol
<100 mg/dl
<70 mg/dl (Enfermedad CV o ↑ riesgo)
HDL colesterol (Hombres y Mujeres) >40 mg/dl
Triglicéridos <150 mg/dl
Microalbuminuria <30 mg/día o mcg/g (A/C)
Presión arterial 130/80 mmHg
IMC >19 - <25 kg/m2
* AACE/ACE Diabetes Clinical Practice Guidelines (2015).

7. Cambios en Estilo de Vida
PARÁMETRO OBJETIVO
PÉRDIDA DE PESO
(PACIENTES CON SOBREPESO Y
OBESIDAD)
DISMINUIR UN 5% A 10%
ACTIVIDAD FÍSICA
150 MIN/SEMANA DE EJERCICIO DE INTENSIDAD MODERADA
(EJ. CAMINAR RÁPIDO) MÁS ENTRENAMIENTO DE
FLEXIBILIDAD Y FUERZA
DIETA
• ALIMENTACIÓN REGULAR Y SNACKS; EVITAR EL AYUNO
PARA BAJAR DE PESO
• DIETA BASADA EN VEGETALES (RICOS EN FIBRA, BAJOS
EN CALORÍAS Y ALTOS EN ANTIOXIDANTES)
AACE/ACE Diabetes Clinical Practice Guidelines (2015).

8. Manejo Farmacológico
RESISTENCIA
A LA INSULINA
FALLA DE LA
CÉLULA BETA
Base Fisiopatológica

9. Elección De Medicamentos
INDIVIDUALIZADA
1. Nivel de Hiperglicemia
2. Riesgo de inducir hipoglicemia
3. RAM
4. Riesgo de ganancia de peso
5. Facilidad para mantener adherencia
6. Relación costo-beneficio
7. Impacto en enfermedad cardíaca, renal o hepática
AACE/ACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm (2015).

10. Fármacos utilizados
1. Metformina
2. Sulfonilureas
3. Meglitinidas
4. Tiazolidinedionas (TZD)
5. Inhibidores de alfa-glucosidasas
6. Inhibidores de DPP-4
7. Análogos GLP-1 de larga acción
8. Insulinoterapia

11. Metformina
Medicación de elección
o Inhibe Gluconeogénesis (producción glucosa hepática en ayuno)
o Sensibilizador de insulina a nivel periférico
o Menor ganancia de peso (incluso pérdida)
o Monoterapia: 850 – 2550 mg/día repartidos en 3 dosis
o Mayor tolerancia: sobre o después de las comidas 2-3 veces/día
↓ HbA1c 0,6-1%
o RAM: Anorexia, náuseas, diarrea, sabor metálico, dolor abdominal
o Contraindicaciones: ERC 3B, 4, 5. I. respiratoria, ICC, infección
severa, hipoperfusión o hipoxemia, abuso de alcohol, antecedente de
acidosis láctica. <50 ml/min ajustar. <30ml/min: contraindicado.
o >2000 mg/día aumentan RAM, pero no eficacia.

12. Sulfonilureas
o Incrementan secreción de insulina por estimulación de células beta
o Inhiben formación de glucosa hepática
o Glibenclamida: 2,5 - 5 mg (máx 15 mg)
o Glimepirida: 2 mg (máx 8 mg/día)
o Glicazida: 30 mg (máx 120 mg/día)
↓ HbA1c 1,5%
o RAM: Hipoglicemia (mayor con Glibenclamida), incremento de peso de
alrededor de 2 kg sobre todo al inicio del tratamiento
o Contraindicaciones: I. renal, hepática, alergia a sulfamidas. DM1 y DM
secundaria. Embarazo y lactancia.

13. Meglitinidas
o Acción selectiva sobre la primera fase de la secreción de insulina
o Disminuyen pico hiperglicémico pospandrial
o Pueden usarse en I. Renal (excreción biliar)
o Repaglinide: 0,5 – 16 mg De-Al-Co
o Nateglinide: 60 – 540 mg De-Al-Co

14. Tiazolidinedionas (TZD)
o Sensibilizadores de la insulina (m. esquelético, tejido adiposo y hepático)
o Efectos antiinflamatorios y antiaterogénicos
o Disminuyen glucosa de ayuno y posprandial
o Pioglitazona: 15 – 45 mg/día
o RAM: Aumento de peso (por incremento de adipocitos y retención de
líquidos). Edema periférico. Náuseas, vómito, dolor abdominal.
o Contraindicaciones: Falla cardíaca NYHA III o IV.

15. Inhibidores de alfa-glucosidasas
o Disminuyen glicemia posprandial y la absorción intestinal de CHOs.
o Acarbosa: 50 – 600 mg De-Al-Co
o Miglitol: 50 – 300 mg De-Al-Co
o RAM: TGI: flatulencia, dolor abdominal, diarrea.
o Contraindicaciones: Enfermedades intestinales crónicas, embarazo y
lactancia, cirrosis, I. renal.

16. Inhibidores de la DPP-4
o Disminución del catabolismo de Incretinas (GLP-1 y GIP)
o Aumento de la primera fase de secreción de la insulina
o Suprimen liberación de glucagón
o Efecto neutro respecto al peso
o Sitagliptin: 50-100 mg/día
o Saxagliptin: 5 mg/día
o Linagliptin: 5 mg/día
o Vidagliptina 100mg 2 veces/día
o RAM: Pocas. Escasas reacciones alérgicas. Riesgo bajo de
hipoglicemia (por ser glucosa dependentes)
o Todas necesitan ajuste de dosis excepto Linagliptina

17. Análogos de GLP-1 de Larga Acción
o Estimulan liberación de insulina e inhiben la de glucagón
o Inhiben vaciamiento gástrico y apetito
o Pérdida de peso
o Exenatide: 5mcg S.C. 2 veces/día por 4 semanas y luego se
incrementa a 10 mcg 2 veces/día.
o Liraglutide: 0,6 mg/día S.C. y se aumenta a 1,2 mg después de
una semana.
o RAM: Gastrointestinales (náuseas y vómitos).
o Contraindicaciones: I. renal, enfermedad GI grave, tener cuidado con
medicamentos con estrecho margen terapéutico (por retardo en
vaciamiento gástrico)

18. HbA1c
Por cada 1% que se disminuya, se logra…
• ↓ 37% el riesgo de complicaciones
microvasculares
• ↓ 21,6% el riesgo de muerte por DM
• ↓ 14,4% el riesgo de IAM

19. Insulinoterapia
INDICADA EN:
1. DM1 (siempre).
2. DM2
• Agotamiento de células beta
• Requerimientos transitorios por infecciones, eventos cardiacos o
cerebrovasculares agudos, cirugías, traumatismos, quemaduras y embarazo.
• No se ha logrado control con antidiabéticos orales
• Enfermedad hepática o renal que impide uso de metformina o sulfonilureas

20. Insulinoterapia
TIPO DE INSULINA INICIO ACCIÓN PICO MÁXIMO DURACIÓN
ACCIÓN RÁPIDA
Lispro, Glulisina o Aspart 5-15 min 45-90 min 3-4 h
ACCIÓN BREVE
Cristalina 30 min 2-5 h 5-8 h
ACCIÓN INTERMEDIA
NPH 1-3 h 6-12 h 16-20 h
ACCIÓN ULTRALENTA
Determir o Glargine 4-6 h 8-20 h 24 h

21. Método Terapéutico
METFORMINA 850mg 1/díaMETFORMINA 850mg 2/día (1700 mg)METFORMINA 850mg 3/día (2550 mg) GLIBENCLAMIDA 5 mg 1/díaGLIBENCLAMIDA 5 mg 2/día (10 mg)
INICIAR INSULINAS:
SI SE ALCANZAN 3 DOSIS/DÍA DE METFORMINA + 2 DOSIS/DÍA DE
GLIBENCLAMIDA
CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA

22. Método Terapéutico
METFORMINA 850mg 1/díaMETFORMINA 850mg 2/día (1700 mg)METFORMINA 850mg 3/día (2550 mg) GLIBENCLAMIDA 5 mg 2/día (10 mg)
INICIAR INSULINAS:
SI SE ALCANZAN 3 DOSIS/DÍA DE METFORMINA + 2 DOSIS/DÍA DE
GLIBENCLAMIDA
CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA

23. Método Terapéutico
METFORMINA 850mg 3/día (2550 mg)
CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA

24. Método Terapéutico
METFORMINA 850mg 3/día (2550 mg)
INSULINA NPH 0.3 U/kg en la noche
CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA

25. Método Terapéutico
CRISTALINA NPH
70% 30%
INSULINA DTD 0.3 U/kg
o Toma de glucometrías (3:00am)
o Hacer registro en cuaderno
CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA