HNP

1. CONFERENCE

2. ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 46 ปี
CC : ปวดเอว 3 เดือนก่อนมารพ.
PATIENT PROFILE AND CHIEF COMPLAINT

3. 3 เดือนก่อนมารพ. ผู้ป่วยมีอาการปวดหลังแบบตื้อๆ ร้าวลงขา
ข้างขวา ปวดตั้งแต่หน้าแข้งลงหลังเท้า มีอาการปวดทั้งวัน มี
อาการมากตอนกลางคืนและตอนเดิน นั่งแล้วอาการไม่ดีขึ้น นวด
แล้วอาการไม่ดีขึ้น ไม่มีไข้ ไม่มีชา ไม่มีอ่อนแรง สามารถกลั้น
ปัสสาวะ อุจจาระได้ ปฏิเสธประวัติการได้รับอุบัติเหตุ ทานยาแก้
ปวดแล้วอาการไม่ดีขึ้น
1 สัปดาห์ก่อนมารพ. มีอาการปวดมากขึ้น เดินได้ 4-5 ก้าวจะ
มีอาการปวดมากนั่งพักแล้วอาการไม่ดีขึ้น จึงมารพ.
PRESENT ILLNESS

4. ปฏิเสธประวัติโรคประจาตัว
ปฏิเสธประวัติการได้รับอุบัติเหตุ
ปฏิเสธประวัติดื่มสุรา และ สูบบุหรี่
ปฏิเสธประวัติทานยาลูกหม้อ ลูกกลอน
PAST HISTORY AND PERSONAL HISTORY

5. GA : A Thai woman, alert, good concious, well
cooperated
Vital signs : BP 160/90 mmhg PR 96 bpm
temp 36.7 c RR 16 /min
HEENT : not pale conjunctivae, anicteric
sclerae
Lung : clear breath sound both lungs
Cardiovascular : normal s1,s2 ,no murmur
PHYSICAL EXAMINATION

6. Abdomen : soft, not tender, normoactive
bowel sound, no hepatosplenomegaly
Extremities : no deformity,no
kyphosis/scoliosis
Neurological :
PHYSICAL EXAMINATION
Rt. Lt.
C5 V V
C6 V V
C7 V V
C8 V V
T1 V V
Rt. Lt.
L2 V V
L3 V V
L4 IV V
L5 IV V
S1 IV V

7. SLRT : positive both leg
Cross SLRT : positive left leg
Pain on movement : on flexion > extension
Hoffman’s reflex : negative
Hip motion : no limit ROM
Sign of four : negative both leg
PR : good sphincter tone
PHYSICAL EXAMINATION

8. FILM LS FLEXION/EXTENSION

9. MRI SPINE

10. Herniated disk L5-S1
DIAGNOSIS

11.  Displacement of the central area of the disc
(nucleus) resulting in impingement on the
lumbosacral nerve root
• Common cause of LBP & leg pain (sciatica,
claudication)
• Common at L4-5, L5-S1
• Posterolateral direction
• Predisposing factors
 Age
 degeneration
 Injury
HERNIATED NUCLEUS PULPOSUS

14.  Nucleus Pulposus
 Central gelatinous substance
 Type II collagen
 Resist compressive loads
 Shock absorbers
 Vertebral disk
 Cartilaginous & Bony end plates
• Annulus Fibrosus
- Peripheral fibers
- Type I collagen
- Higher elasticity
- Resist tensile loads
INTERVERTEBRAL DISC

15. can present with symptoms of axial back
pain (low back pain)
 this may be discogenic or mechanical in nature
radicular pain (buttock and leg pain)
 often worse with sitting, improves with standing
 symptoms worsened by coughing, valsalva, sneezing
cauda equina syndrome (present in 1-10%)
 bilateral leg pain
 LE weakness
 saddle anesthesia
 bowel/bladder symptoms
SYMPTOM

16.  Motor exam by key muscle
 straight leg raise
 a tension sign for L5 and S1 nerve root
 sensitivity/specificity
 most important and predictive physical finding for
identifying who is a good candidate for surgery
 contralateral SLR
 crossed straight leg raise is less sensitive but more
specific
 Lesegue sign
 SLR aggravated by forced ankle dorsiflexion
 Bowstring sign
 SLR aggravated by compression on popliteal fossa
PHYSICAL EXAMINATION

17. straight leg raise

20.  may showloss of lordosis (spasm)
 loss of disc height
 lumbar spondylosis (degenerative changes)
RADIOGRAPH

21. indications for obtaining an MRI
pain lasting > one month and not responding to
nonoperative management or
red flags are present
infection (IV drug user, h/o of fever and chills)
tumor (h/o or cancer)
trauma (h/o car accident or fall)
cauda equina syndrome (bowel/bladder changes)
RADIOGRAPH

22. MRI

23.  By direction of
displacement
• Posterior (midline)
– Cauda equina syndrome
• Posterolateral –
Compress the traversing
nerve root
• Lateral (foraminal)
• Far lateral
(extraforaminal) –
Compress the existing
nerve root
CLASSIFICATION OF HNP

24.  By degree of displacement
CLASSIFICATION OF HNP

25.  Non - operative treatment (90%)
• Patient education
• Rest
• Medication : analgesics, anti-inflammatory drugs
steroid,muscle relaxants, anti-
depressants, anti- convulsants
• Physical therapy : lumbar traction , diathermy
exercise, supports
• Modification of activities , Support
• Occupational therapy
• Psychotherapy
• Spinal injection
TREATMENT OF HNP

26. Operative Treatment Indications
- loss of bowel and bladder function (Cauda
equina syndrome)
- progressive neurological deficit
- failure conservative treatment about 4-6
weeks
- excruciating pain Procedures: Discectomy
Anterior / Posterior Nucleolysis Spinal Fusion
Disc Prosthesis Replacement
Posterior Lumbar Disc Herniation “disc
excision”
TREATMENT OF HNP

27. Dural tear (1%)
if have tear at time of surgery then perform water-tight
repair
Recurrent HNP
can treat nonoperatively initially
outcomes for revision discectomy have been shown to
be as good as for primary discectomy
Discitis (1%)
Vascular catastrophe
caused by breaking through anterior annulus and
injuring vena cava/aorta
COMPLICATION OF SURGERY

28. Thank you