TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.pptx

1. TRASTORNO POR ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO TEPT
Diana Mercedes Mora Campo
Residente de Psiquiatría
Universidad del Valle

2. HISTORIA
 1943 Freud y Burlingham → TEPT se podía encontrar en los niños.
 Padres y profesores: Negación y racionalización:
Minimizan el impacto traumático →deseo de asegurarse que los niños no han sido
dañados / aliviar el malestar de saber que han sido dañados.
Pequeños para recordar hechos traumáticos o inmaduros/ para quedar traumatizados
 TEPT se introdujo en DSM III en 1980 (pensando en los adultos)

3. DEFINICIÓN
• Surge como respuesta tardía o
diferida a un acontecimiento
estresante o a una situación de
naturaleza excepcionalmente
amenazante o catastrófica, que
causaría por si misma un malestar
generalizado en casi todas las
personas
CIE 10
• El niño puede ser victima directa o
testigo.
• El suceso debería ser capaz de
causarle la muerte, lesiones o
amenazar su integridad física o la
de otra persona.
• También podría producirse si el
conociera que alguien significativo
para él ha corrido tal peligro.
DSM

4. DEFINICIÓN
 Agudo: Duración de síntomas < 3 meses
 Crónico ≥3 meses
 Inicio demorado: Si entre el acontecimiento y los síntomas han pasado como
mínimo 6 meses
 Trastorno por estrés agudo: Los síntomas deben aparecer en el primer mes tras la
exposición y no durar mas de dicho mes.

5. EPIDEMIOLOGIA
 Estudios en la población general: Prevalencia a lo largo de la vida 1-14%
 Prevalencia aumenta en niños expuestos a acontecimientos traumáticos: 30-40%.
 Puede hacerse crónico aprox. 15-20%
IX Congreso Internacional de Psicología Jurídica y Forense (Madrid, 25-27 febrero, 2016) Trastorno de Estrés Postraumático en menores víctimas de la guerra

6. EPIDEMIOLOGIA
 2000 Niños entre 6 y 13 años residentes en la Franja de
Gaza durante los bombardeos del verano de 2014,
 TEPT (según DSM-IV) 263 menores (28.68%) entre 6-9 años
y 241 menores (26.19%) de 10-13 años
 Sin diferencias significativas en función de la edad.
 > afectación grupo de 10-13 años: >exposición a las
situaciones traumáticas.
IX Congreso Internacional de Psicología Jurídica y Forense (Madrid, 25-27 febrero, 2016) Trastorno de Estrés Postraumático en menores víctimas de la guerra

7. Colombia
 Estudio transversal
 100 niños desplazados por
conflicto armado entre 7 y
11 años
 98,7% escolarizada
 17,8% en estado de
pobreza.
 Posttraumatic Stress
Disorder Checklist, versión
C (PCL-C)
Salud mental en niños desplazados por conflicto armado - Encuesta Nacional de Salud Mental Colombia 2015

8. Factores que influyen en el desarrollo del trastorno
Gravedad de la exposición traumática
Malestar y/o trastorno psiquiátrico en padres predice mas probabilidad del trastorno en los hijos
Proximidad temporal del suceso traumático
Acumulación de múltiples acontecimientos traumáticos ↑riesgo de desarrollar daños permanentes y la aparición de síntomas de TEPT
El apoyo familiar mitiga el desarrollo del trastorno

9. Clínica: Criterios DSM-5
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza,
una (o más) de las formas siguientes:
Experiencia directa del suceso(s) traumático(s
Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros
Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a
un amigo íntimo
Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej.,
socorristas que recogen restos humanos. No se aplica a medios electrónicos, tv,
películas/ fotografías

10. Clínica: Criterios DSM-5
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión:
Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s)
Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está
relacionado con el suceso(s)
Reacciones disociativas en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el
suceso(s) traumático(s). La expresión más extrema es una pérdida completa de
conciencia del entorno presente.
Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos
que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s)
Reacciones fisiológicas intensas a esos factores
En menores de 6 años Los recuerdos espontáneos e intrusivos pueden no ser necesariamente
angustiosos y se pueden expresar como recreación en el juego.

11. Clínica: Criterios DSM-5
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s):
Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos
acerca/ asociados al suceso(s)
Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares,
conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos,
pensamientos o sentimientos angustiosos acerca/ asociados al suceso(s)

12. Clínica: Criterios DSM-5
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s) . Dos (o
de las características siguientes:
Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) (amnesia disociativa)
Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el
mundo (p. ej., “El mundo es muy peligroso” )
Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s). Hace que el
individuo se acuse a sí mismo o a los demás.
Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, culpa/ vergüenza).
Disminución del interés o la participación en actividades significativas.
Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
Incapacidad de experimentar emociones positivas

13. Clínica: Criterios DSM-5
E. Alteración de la reactividad asociada al suceso(s) .Dos (o más) de las características
siguientes:
Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se
expresan como agresión verbal o física
Comportamiento imprudente o autodestructivo.
Hipervigilancia.
Respuesta de sobresalto exagerada.
Problemas de concentración.
Alteración del sueño

14. Clínica: Criterios DSM-5
F. La duración de la alteración es superior a un mes.
G. Causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
H. No se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica.

15. Clínica: Criterios DSM-5
Especificar si:
Con síntomas disociativos: Síntomas persistentes o recurrentes de una de las
características siguientes:
1. Despersonalización: Experiencia de desapego, como si uno mismo fuera un observador
observador externo del propio proceso mental o corporal
2. Desrealización: Experiencia de irrealidad del entorno (como en un sueño, distante o
distorsionado).

16. CLÍNICA
Varía según la etapa del desarrollo
y naturaleza del suceso
Con la maduración: Síntomas
como adultos
(pensamientos intrusivos,
pesadillas, evitación, amnesia,
hiperalerta, insomnio)
Adolescentes: síntomas
disociativos,autolesiones, abuso de
SPA, ira, alucinaciones,
pensamiento/ conducta
desorganizados
6-11 años: no amnesia, síntomas
evitativos de paralización o
bloqueo y flashback.
Muestran la representación del tx
en juego, dibujos.
Sentido del tiempo desvirtuado
sobre episodio traumático.
Señales/presagios como aviso ante
posibles desastres.
No hablan de sensación de futuro desolador (no
tienen todavía adquirida la perspectiva de futuro)

17. CLÍNICA
 Preescolares
Buscar síntomas de ansiedad generalizada adecuados a su nivel de desarrollo:
 Ansiedad de separación
 Ansiedad ante extraños
 Miedo a animales
 Trastornos del sueño
 Preocupación ante palabras o símbolos que tengan una conexión aparente con el
trauma

18. EVALUACION Y DIAGNOSTICO
 ≥1 de los sintomas de intrusión
 Una o las dos características de evitación
 ≥ 2 Alteraciones cognitivas y del estado de animo
 ≥ 2 Alteraciones de alerta y reactividad
 CIE 10: Síntomas de aumento de activación podrían no ser necesarios, pero en su
lugar debe estar la incapacidad de recordar aspectos importantes del trauma
 DSM duración mínima de los síntomas de un mes Vs. CIE 10 no lo requiere

22. TRATAMIENTO - COMPONENTES
1. Exploración directa del trauma
2. Técnicas especificas de manejo del estrés (relajación muscular, imágenes positivas,
técnicas de respiración profunda, parar el pensamiento)
3. Exploración y corrección de atribuciones erróneas sobre trauma
4. Inclusión de los padres en el tratamiento

23. TRATAMIENTO - COMPONENTES
Psicoterapia
Exploración directa Manejo de estrés Reestructuración cognitiva
Del suceso traumático:
A través de la relajación describir el
suceso con menos síntomas de
estado hiperalerta y < afecto
negativo.
Demostrar que el niño es capaz de
dominar la experiencia traumática
Control de
pensamientos y
sentimientos
Atribuciones erróneas
Culpa, no hay lugar seguro,
aparición de señales de
aviso/presagios

24. TRATAMIENTO - COMPONENTES
Trabajo con padres:
 Técnicas de manejo de conducta
 Supervisión de evolución de síntomas y resolución del propio malestar por el
hecho traumático.
 Psicoeducación en TEPT
 Objetivo: > capacidad de percibir y responder a las necesidades emocionales de
sus hijos .

25. TRATAMIENTO - COMPONENTES
Terapias grupales:
 Ante hechos traumáticos que afectan a colectividades (Catástrofes naturales,
atentados en escuelas).
 Ahorro en recursos.
 Intervenciones en crisis para preventivas
 En los síntomas disociativos que pueden aparecer en el TEPT crónico EMDR

26. OTROS TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES
Primeros auxilios psicológicos:
Enfatizar la aclaración de los hechos sobre el suceso
traumático
Normalización de las reacciones
Facilitar la expresión de sentimientos
Enseñar técnicas de resolución de problemas
Derivación de casos a centros especializados

27. OTROS TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES
 Terapia cognitiva + movimientos oculares
dirigidos.
 Usa la estimulación bilateral en un protocolo
relacionado con las situaciones traumáticas
→desensibilización y el reproceso →
desaparición de síntomas.
 Trauma “cualquier suceso que produzca un
efecto negativo y duradero en la psique” : Gran
T.
 Infancia: cualquier experiencia no importante
en un adulto puede ser importante para el niño
(por su sistema de procesamiento de
información): pequeño I

28. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 Carbamazepina
 Propanolol
 Clonidina
 Antidepresivos ISRS primera elección
 Imipramina
 Primera elección: psicoterapia ambulatoria
 Medicación como coadyuvante
 Ej. Antidepresivos en niños con síntomas depresivos o de pánico prominentes.

29. SECUELAS DEL ABUSO CRONICO
 Victimas reiteradas de maltrato,
negligencia y abusos: Subgrupo
con > riesgo psicopatológico.
 Adolescencia tasa de trastornos
psíquicos: 54%
Secuelas:
Deficiencias del
funcionamiento psíquico
Vinculares, de
autorregulación y control
emocional
Secuelas
psicopatológicas
Disociación, agresividad,
abuso de SPA, animo
depresivo
Alteraciones funcionales Del SNC , trastornos
somáticos,
inmunológicos
Problemas biográficos de
adaptación
Relaciones de pareja,
victimizaciones

30. DEFINICIÓN
 No existe una categoría diagnostica oficial
 Conveniente emplear la denominación trauma complejo o trastorno traumático
del desarrollo.
 Crianza crónicamente negligente y/o activamente maltratadora, que no se ha
compensado de manera precoz por las actuaciones institucionales o de la familia
extensa.

31. La >o< predisposición a
padecer trastornos
psíquicos en estas
condiciones de vida
depende de:
Características individuales de resistencia o
vulnerabilidad
Cantidad, cualidad y duración biográfica de las
adversidades psicosociales sufridas
Periodo de edad en que se han padecido

32. Circunstancias traumáticas para el desarrollo mas estudiadas y con
repercusiones detectadas:
Abuso psíquico
Abuso físico
Abuso sexual intra/extrafamiliar
Violencia contra la madre
Convivencia con familiar que abusa de drogas
Familiar en el hogar con trastorno mental o que se ha suicidado
Familiar que cumple condena
Ausencia de uno o ambos padres
Negligencia
≥ 4 circunstancias adversas
pueden presentar trastornos
psíquicos hasta la edad
adulta (depresión, abuso de
SPA) con frecuencia 4-12
veces >Vs. población
general.

33. CLÍNICA
Ej: Contagio emocional
La forma emotiva- cognitiva en que se
reacciona a ese contagio se afecta con
las experiencias:
Niños de 3 años
reaccionan con
buena consonancia
emocional ante
otros niños que
expresan tristeza
con el llanto
Maltratados
reaccionan con
disonancia
emocional
(indiferencia,
hostilidad,
desagrado o
agresividad).
Mecanismos básicos que surgen
ante circunstancias amenazantes
(huida, ataque, parálisis)
→reacción habitual ante
estímulos amenazantes o no.
Se debe a:
• Organización mental que se ha
intentado adaptar a una situación
estable de víctima
• Ascenso (kindling) de sistemas
neurotransmisores relacionados
con la reacción automática de
alarma sin participación de la CPF.
Vs.

34. ÁMBITOS DE CARENCIAS Y ALTERACIONES
RELACIONES DE APEGO Y VINCULACIÓN:
 Vinculación insegura hasta 80%.
 Evitadores:
Desconfían y descalifican sus propias emociones (así como son descalificados por sus
criadores).
Temor a las relaciones personales mas allá del grupo familiar
 Criadores con actitud impredecible de acercamiento o rechazo: Niños tienden a
aislarse →carecen de modulación o interpretan todo de forma dicotómica.
Estilos desorganizados :
 Al no disponer de apoyo en los criadores para el aprendizaje de la autorregulación
→ Conducta en las relaciones sin coherencia ni estabilidad.

35. ÁMBITOS DE CARENCIAS Y ALTERACIONES
CAPACIDAD DE REGULACIÓN EMOCIONAL
 Limitaciones/carencias en la identificación de los propios
sentimientos, comunicación y regulación de su expresión.
 Identificar los sentimientos requiere aprendizaje
(coherencia con la que los criadores van actuando).
 Niños muestran formas de alta contención emocional o de
extrema labilidad y tendencia a la actuación descontrolada.
 Adolescencia: estados depresivos recurrentes.

36. ÁMBITOS DE CARENCIAS Y ALTERACIONES
FUNCIONAMIENTO Y RENDIMIENTO COGNITIVOS
Difícil concepto de constancia de si
mismos y del ambiente inmediato
Pobre conciencia de control
interno: No deciden sino que
actúan.
< capaces de entender a los demás
En los primeros años retraso
evolutivo del lenguaje comprensivo
y expresivo, déficits en aspectos del
rendimiento mental y un IC medio
inferior a la población general.
Bajo rendimiento, baja persistencia
en las tareas: fracaso escolar y
derivación a educación especial

37. ÁMBITOS DE CARENCIAS Y ALTERACIONES
ORGANIZACIÓN Y CONTROL DEL COMPORTAMIENTO
Problemas de relación (ira con baja tolerancia a la frustración, oposición desafiante) ó aislamiento,
dependencia y bloqueo
Carecen de la experiencia y capacidad par analizar la fiabilidad real de otros y responder de acuerdo a cada
caso. Desconfianza
Atribuyen sus propias experiencias y sentimientos a los otros. No actualizan la situación ni contextualizan
(mecanismos automáticos de reacción no planificada)
Cuando cambia el ambiente son incapaces de tomar conciencia de las nuevas situaciones no peligrosas

38. ÁMBITOS DE CARENCIAS Y ALTERACIONES
INESTABILIDAD A NIVEL DE LA CONCIENCIA
Dificultades para
identificar y
verbalizar los
sentimientos
tienden a aparentar
que los conflictos no
les afectan
Cuando los
problemas
sobrepasan su
precario nivel de
control:
Disociación,
amnesia, dificultades
de orientación,
pesadillas y terrores
nocturnos
• Capacidad de simbolizar, fantasear o sublimar comprometidas.
• Difícil aprovechar el juego de forma productiva →lo convierten en mecanismos rígidos y
reaccionan en el como en una situación real de peligro

39. ÁMBITOS DE CARENCIAS Y ALTERACIONES
 AUTOCONCEPTO
La representación de si mismos tiende a ser de incompetencia y desprecio
puede llegar a la autocritica y la desesperanza Aislamiento, restricción de la comunicación emocional y torpeza al buscar apoyo en otros
Carecen de estímulos de crianza que promuevan un sentido de identidad estable y seguro
Afecto negativo o neutro respecto a si mismos

40. ÁMBITOS DE CARENCIAS Y ALTERACIONES
ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO CEREBRALES
La crianza traumática altera estructuras y sistemas que regulan:
Homeostasis y la reacción al estrés Tallo cerebral, locus coeruleus, eje H-H-A
y sistemas de neurotransmisores
Organizan la memoria, percepción e
integración de estímulos
Hipocampo, amígdala, Corteza Frontal
Coordinan las anteriores con las funciones
ejecutivas
Corteza orbitofrontal, cíngulo y CPF
dorsolateral

41. ÁMBITOS DE CARENCIAS Y ALTERACIONES
ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO CEREBRALES
 Tamaño reducido en hipocampo
 Amígdala:
 Sensible al autoencendido tras estimulaciones repetidas intermitentes.
 Facilita las reacciones automáticas descontroladas de
ataque/parálisis/huida/agitación

42. TRATAMIENTO EN FASES DEL TTD
Seguridad Ambiente seguro que prevenga riesgos de nuevos maltratos.
Estabilidad y
focalización
Tareas que sean atractivas y proporcionen experiencias de progreso
personal (deportes individuales, artes)
Evitar reviviscencias traumáticas o confrontaciones con otros niños.
Objetivo: Autocontrol, seguridad y reflexión-actuación
Regulación
emocional:
Ejercicios para la integración y el dominio del propio cuerpo
Detección y verbalización de sentimientos conflictivos

43. GRACIAS