Descripción de las lesiones premalignas del cuello uterino, empezando por la aparición del VPH, los NIC (neoplasia intraepitelial cervical) hasta el carcinoma in situ, la toma de muestra de citología, y la actuación como médico general.

1. Universidad de Carabobo
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba”
Sede Aragua
Abril, 2013
1

2. Es la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta
dentro de la vagina.
Tiene forma cilíndrica y su longitud varia entre 2.5 y 3 cm
EPITELIO CILÍNDRICO SIMPLEEPITELIO PLANO ESTRATIFICADO
NO QUERATINIZADO
 METAPLASIA ESCAMOSA: Proceso
fisiológico que da lugar al desarrollo de epitelio
escamoso nuevo y una zona de transformación
típica.
2

3. EPITELIO PLANO ESTRATIFICADO
NO QUERATINIZADO
3

4.  NEOPLASIA CERVICAL INTRAEPITELIAL (NIC) (DISPLASIA): Espectro de
epitelios escamosos anormales, que comprende desde epitelios con
alteraciones en la estructuración y maduración pero que están bien
diferenciados.
 CARCINOMA IN SITU: Epitelio escamoso con ausencia total de
diferenciación, situados en la superficie o rellenando glándulas pero SIN
invasión.
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5. Lesionespremalignascérvix
EDAD
NIC I: 20-28 ANOS. NIC II, III: 28 – 40 AÑOS
ACTUALMENTE MAYOR INCIDENCIA EN < 20 AÑOS
Ca. In situ: 35 – 40 años
PREVALENCIA. INCIDENCIA
9,4% (NIC I )
38% (NIC II)
5,5% (NIC III)
TIEMPO DE LATENCIA
NIC III Ca microinvasivo: 13 años
5% NIC III Ca microinvasivo: 5 años
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
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6. VPH
TABACO
ANTICONCEPTIVOS
CONDUCTA
SEXUAL
PARIDAD
INMUNOSUPRESIÓN
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003. Robbins Anatomía Patológica
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7. 100
tipos
Tipo viral Manifestación clínica
VPH: 1 Verruga plantar
VPH: 2-4 Verruga común o vulgar
VPH: 5 - 8 Epidermodisplasia verruciforme
Tracto genital
VPH: 6 – 11
40-42-53-54-66
Bajo riesgo
VPH: 16-18
31-33-35-39-45-51-52-56-58-
59-67-69
Alto riesgo CA
cervicales
Condilomas
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
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8. Es un tipo de célula hallada en
lesiones precancerosas cervicales
- Núcleo agrandado (2x-3x)
- Irregularidades en el contorno nuclear
- Hipercromasia
- Vacuolado citoplasmático
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
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9. ADN viral no se
integra en el
genoma del
huésped.
VPH
6 - 11
VPH
16 - 18
ADN viral se integra
en el genoma del
huésped.
Expresa grandes
cantidades de
proteínas E6 y E7
Expresa grandes
cantidades de
proteínas E6 y E7
Bloquean o
inactivan los genes
supresores de
tumor p53 y RB
Robbins. Anatomia patologica
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10. Clasificación
Grado: I, II y III
 Neoplasia
Intraepitelial
Cervical
(NIC)
Lesión Escamosa
Intraepitelial
(LIE)
de Bajo
Grado
Grado de Displasia
Sistema de
Bethesda
de Alto
Grado
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
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11. Lesión Escamosa
Intraepitelial (LIE) de Bajo
Grado: NIC grado I
Lesión Escamosa
Intraepitelial (LIE)de Alto
Grado: NIC grado II y III
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
VPH 6 Y 11
VPH 16 Y 18
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12. Atipia Coilocítica:
presencia de un halo
claro, que rodea un
núcleo picnótico.
Edema intercelular
e infiltrado
inflamatorio.
 aumento de la
relación núcleo
citoplasma
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003/ www.ginecoweb.com / Robbins . Anatomia Patologica
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13. Ausencia de
estratificación y
polaridad celular.
Aumenta
relación núcleo-
citoplasma.
Aumento del
número de
mitosis.
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003/ www.ginecoweb.com / Robbins Anatomía
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14. Alteraciones en la
arquitectura del
epitelio. Teñido
intensamente por
aumento de la densidad.
Núcleo > Citoplasma
Anomalías
celulares: pérdida
total o parcial de
diferenciación y
maduración.
Mitosis: Alterada
Células desordenadas
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003/ www.ginecoweb.com / Robbins. Anatomía Patológica
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15. NIC III de células
pequeñas
indiferenciadas.
NIC III, 3 tipos
histológicos:
NIC III queratinizante
de células grandes o
carcinomas in situ de
células escamosas.
NIC III no
queratinizante de células
grandes o
moderadamente
indiferenciados.
No hay
maduración ni
queratinización
Precursor de
carcinoma
invasivos de cel
pequeñas
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003 / Robbins. Anatomía Patológica
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16. Epitelio escamoso con ausencia
total de diferenciación, situados en
la superficie o rellenando glándulas
pero SIN invasión.
Aquel tumor microscópico con invasión en
profundidad ≤ de 5 mm y extensión
superficial ≤ 7mm. Habitualmente en el OCE,
se originan de forma multicéntrica y se
asocian a epitelios atípicos
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO.
Tipos de Carcinomas Cervicales más frecuente
• Carcinoma escamoso
(epidermoide) = Exocérvix
• Adenocarcinoma = Endocérvix
16

17. Displasias Carcinoma in situ 30 – 50%
Carcinoma in situ Cáncer invasor
43 – 70%
Lesión Progresión a
carcinoma invasor
Regresión
NIC I 1 % de casos 57%
NIC II 5% de casos 43%
NIC III 12% de casos 32%
Robbins. Anatomia Patologica
17

18. Robbins. Anatomia Patologica
18

19. Diagnóstico
Citología. Colposcopia. Biopsia.
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
19

20. Citología
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010
Método de Screening
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21. Citología
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010
Método de Screening
1.-CITOLOGÍA INFLAMATORIA SEVERA
La citología informada como inflamatoria severa constituye un impedimento para
la adecuada observación de las células epiteliales, a fin de descartar la presencia
de una alteración citológica de sospecha.
2.- CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INCIERTO (ASC-
US)
Aquellas pacientes con citología informada como ASC-US se consideran válidas
las siguientes opciones:
• Repetir la citología en seis meses.
• Realizar colposcopia cuando esta herramienta esté disponible.
3.- CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS QUE NO EXCLUYEN LESIÓN DE
ALTO GRADO
El informe citológico de ASC-H, se relaciona en mayor proporción con la
presencia de una NIC 2 o 3. Por este motivo ante este diagnóstico citológico la
conducta recomendada por este consenso es la evaluación colposcópica.
21

22. Citología
4.- LESIÓN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LIEBG)
Si la citología reporta un LIE de bajo grado se consideran válidas las siguientes
opciones:
• Repetir la citología en seis meses
• Realizar colposcopia
5.- LESIÓN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIEAG)
NIC 2 o NIC 3
Se recomienda la realización de colposcopia en este grupo. En caso de observarse
lesión en la colposcopia, se realizará el tratamiento según el resultado de la
biopsia.
6.- CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS Y ADENOCARCINOMA IN
SITU(CGA Y AIS)
Biopsia
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010
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23. Citología:
Iniciar a los 18 años o
inicio de las
relaciones sexuales.
Si es negativa, cada 2
o 3 años si no hay
factores de riesgo
(VPH, promiscuidad).
Si se diagnostica VPH
el control será anual.
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010
23

24. Citología
Netter, ginecología, obstetricia y salud a la mujer.CTO 8va edición: Ginecología y obstetricia
24

25. Citología
Netter, ginecología, obstetricia y salud a la mujer.CTO 8va edición: Ginecología y obstetricia
25

26. Colposcopia
Realizar luego de una
citología positiva ó si se
dispone en conjunto con
ella.
Permite visualizar con
aumento la zona de
transformación del cuello
uterino (NIC).
Especificidad baja (falsos
positivos: 90%).
Sensibilidad alta (falsos
negativos: bajo).
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
26

27. Prueba con ácido acético.
Test de Schiller
Colposcopia
http://www.ginecologiaobstetricia.net/?p=735
Yodopositiva – Schiller negativo
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28. Prueba con ácido acético.
Test de Schiller
Colposcopia
http://www.ginecologiaobstetricia.net/?p=735
Reacción acetoblanca
Yodonegativo – Schiller positivo
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29. Resultados de la colposcopia
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
• Epitelio aceto-blanco:
• Leucoplasia: Área blanca de límites netos, por
hiperqueratosis, antes de la aplicación de ácido
acético.
29

30. Resultados de la colposcopia
• Punteado circunscrito/Base: punteado rojo distribuido
homogéneamente, por capilares del estroma que al acercarse a la
superficie se hacen aparentes.
• Mosaico: Lesión de forma poligonal, formado por líneas rojas, que
son capilares que se observan a través de la superficie.
• Patrón vascular atípico: vasos en horquilla con cambios bruscos de
dirección y formación de ángulos agudos.
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
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31. Resultados de la colposcopia
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
31

32. Biopsia:
• Conización:
• Legrado:
• Sacabocados:
32

33. Tratamiento: Láser de CO2.
• Usado como vaporización o conización.
• Evapora el agua y destruye el tejido.
• Debe incluir la zona afectada y 2 a 3 cm en la periferia
y 7mm de profundidad.
• Usada en lesiones escamosas demostradas.
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
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34. Tratamiento: Asa diatérmica.
• Alambre fino en forma de Asa, que actúa como
electrodo diatérmico.
• Corta y coagula el tejido bajo visualización
colposcopica directa.
• Puede hacerse con anestesia local.
• Proporciona una muestra de tejido que pueden
someterse a valoración histológica.
Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
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35. Tratamiento: Conización con
bisturí frio.
• Se realiza en un quirófano,
con anestesia regional.
• Se utiliza en lesiones
endocervicales, o Ca In
Situ.
• En mayores de 35 años con
NIC 3.
Williams ginegología, 2009.
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36. Tratamiento: Criointervención
quirúrgica.
• Aplicación de gas
refrigerante (óxido
nitroso)
• Forma crionecrosis por
cristralización del agua
intracelular.
• NO es la mas
recomendada porque
no obtiene muestras
para biopsia.
Williams ginegología, 2009.
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37. Tratamiento:
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010
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38. Tratamiento:
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010
En pacientes con piezas quirúrgicas con márgenes comprometidos, las
siguientes conductas:
• NIC 1: seguimiento cito-colposcópico
• NIC 2- 3 ADC in situ : repetir la conización entre 4 y 6 semanas después. En
pacientes con descendencia completa, se recomendó la realización de una
histerectomía.
OJO
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39. Prevención primaria: Vacuna
• Contienen proteína L1 de la cápside de VPH
(6,11,16,18).
• Evitan la transcripción Gen E6 y E7.
• Edad Dosis inicial 9 – 13 años.
• Refuerzo: 2 y 6 meses después.
• “ Vacunación sistemática contra el VPH en los
programas nacionales de vacunación, siempre que: la
prevención del cáncer cervicouterino y/o de otras
enfermedades relacionadas con el VPH sea una
prioridad de salud pública.”
Documento de posición de la OMS, vacuna anti-VPH. 2009. Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003
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40. 40
GRACIAS!