小児系看護師向けレクチャー　『小児のショック　総論』

1. 担当小松充孝
24 July. 2014
2014年度小児看護勉強会
3-1. ショック総論
Ver. 1.1

2. まずは復習から
• 前回のアナフィラキシーの勉強会で
ショックについて簡単に説明しました!
• 覚えてますか?
– ショックの定義
– 組織への酸素供給
– 代償機序
– 分類

3. ショックの定義
• 組織への酸素と栄養の供給が不十分で、
代謝需要を満たせないために起こる危機
的状況⇒ ショック≠ 血圧低下ではない!
• ショックによる不十分な組織潅流が持続
すると、細胞や臓器に不可逆的な障害が
生じ、急速に心肺機能不全へと進行、心
停止となる

4. 組織への酸素供給
• 組織への十分な酸素供給は
– 組織への血流が十分であること
– 血液中の酸素含有量が十分であること
• 前負荷
• 心筋収縮力
• 後負荷
1回拍出量
×
心拍数
心拍出量
×
酸素含量
酸素供給量
– 小児で心拍出量が低下する理由は、1回拍出
量の低下であることが多い

5. ところで
• １回拍出量は１回の心拍で送り出される血
液量です
• 以下の３つによって規定されます
– 前負荷：収縮前に心室に存在する血液量
– 心筋収縮力：収縮の強さ
– 後負荷：心室が収縮した時に受ける抵抗

6. 代償機序
• 1回拍出量が低下した場合、組織への酸素
供給を維持するため代償機序が活発になる
– 頻脈
– 体血管抵抗の増加
• 皮膚が冷たく、発汗
• CRT (capillary Refilling Time)の延長
• 末梢の脈が微弱、脈圧の減少
– 心筋収縮力の増加
– 静脈緊張の増加

7. ショックの徴候代償機序から
• 心拍数増加
– 心臓: 頻脈
• 体血管抵抗増加
– 皮膚: 冷感、蒼白、発汗
– 循環: 毛細血管再充満時間の遅延
– 脈拍: 末梢脈拍微弱、脈圧減少(dBP↑)
• 内臓血管抵抗上昇
– 腎・腸管: 乏尿、嘔吐、イレウス

8. ショックの徴候5P
• Pallor
– 蒼白
• Pulmonary insufficiency
– 呼吸不全
• Pulselessness
– 脈拍触知不能
• Perspiration
– 冷汗
• Prostration
– 虚脱

9. 外傷初期診療ショックの徴候
SHOCK
• S: Skin
– 冷たい、蒼白、発汗
• H: HR
– 頻脈
• O: Outer bleeding
– 外出血の有無の確認
• C: CRT
– capillary refill time (毛細血管再充満時間)
• K: Ketsuatsu (血圧)

10. ショックの分類
• 重症度別
– 代償性
• sBPが正常範囲内+ 組織潅流不十分な徴候
– 低血圧性(非代償性)
• sBPの低下+ 組織潅流不十分な徴候
• 病型別
1. 循環血液減少性Hypovolemic shock
2. 血液分布異常性Distributive shock
3. 心原性Cardiogenic shock
4. 閉塞性Obstructive shock
5. 貧血性Anemic shock

11. 低血圧の定義
年齢収縮期血圧(mmHg)
満期産の新生児
(0～28日)
<60
乳児
（1～12ヵ月） <70
小児
1～10歳
血圧の5パーセンタイル
<70 + (年齢×2)
小児
>10歳以上<90

12. 低血圧性ショックへの進展を阻止!
• ショック≠ 血圧低下
• 代償性ショックの状態で介入しなければ、
低血圧性ショックへ進展⇒ 致死的
– 代償性ショック⇒低血圧性ショック：数時間
– 低血圧性ショック⇒心停止：数分

13. ショックの認識フローチャート
臨床的徴候循環血液量減少性血液分布異常性心原性閉塞性
気道(A) 開通性気道は開通しており、維持できる/維持できない
呼吸(B)
呼吸数増加
呼吸努力正常～増加努力性
呼吸音正常正常(±ラ音) ラ音、呻吟
循環(C)
収縮期血圧代償性ショック⇒ 低血圧性ショック
脈圧低下状況で異なる低下
心拍数増加
末梢の脈微弱反跳・微弱微弱
皮膚蒼白・冷感暖/冷感蒼白・冷感
CRT 遅延状況で異なる遅延
尿量減少
神経学的(D) 意識レベル早期は易刺激性⇒ 晩期は嗜眠
身体診察(E) 体温状況によって異なる
PALSプロバイダーマニュアルより一部改変

14. ショックの管理
• 目標
– ショックの迅速な認識・介入・離脱
– 組織への酸素供給を回復させ、組織潅流と代
謝需要のバランスを改善すること!!
• 管理の基本
– 血液酸素含有量の最適化
– 心拍出量と血液分布の改善
– 酸素需要の抑制
– 代謝障害の是正

15. 酸素投与方法
• どのような投与法がありますか?
– 低流量システム
• 鼻カニューレ
• 単純フェイスマスク(最大酸素吸気濃度: 60%)
– 高流量システム
• 部分再呼吸式リザーバーマスク
• 非再呼吸式リザーバーマスク
• ショックや呼吸障害時には高流量システ
ムを使用する!

16. 高流量システム
部分再呼吸式リザーバーマスク非再呼吸式リザーバーマスク

17. 高流量システム
部分再呼吸式リザーバーマスク
• 単純フェイスマスクにリ
ザーバーバッグが附属
• 吸入酸素濃度:50-60%以
上⇒高流量(10-12 L/min)
の酸素流量が必要
• リザーバーを膨らませて
から装着
• リザーバーバッグが虚脱
しない様、流量を調節
非再呼吸式リザーバーマスク
• マスク側面と、マスク・
リザーバーバッグ間に吸
気方向の一方向弁が装着
• 呼気はマスク外へ排出
• 吸入酸素濃度:95%以上⇒
高流量(10-15 L/min)の酸
素流量が必要
• 流量不足は容易に低換
気・低酸素となる

18. 血管の確保
• 輸液蘇生や薬剤の投与のために血管確保
が重要になります
– まず初めに
• 末梢静脈へのカニューレ挿入を試みる
– 挿入困難な場合
• いたずらに末梢確保に時間を取らない
• 骨髄針を用いて骨髄路を確保する

19. 骨髄路の確保
• 物品
– イリノイ骨髄針(当院採用)
– 消毒・輸液ライン
• 穿刺部位
– 脛骨近位内側の脛骨粗面(平らな面)が第一選択
– 脛骨結節の1-3cm遠位を目安として、針先をや
や下方に向けて穿刺する
• 大腿骨遠位端・内踝・上前腸骨棘なども穿刺部位と
して用いられる事あり

20. イリノイ骨髄針
• デプスガードで挿入する
深さを調整
• 幼児・小児の場合、表皮
から骨皮質を貫通するま
でほとんど1cm以内
• 穿刺後、スクリュー
キャップを外し、スタイ
レットを引き抜く時に骨
髄針自体を引き抜く可能
性があり注意する!
イリノイ骨髄針添付文書から

21. 手順
1. 下肢を軽度外転・外旋し、膝を軽度屈曲
2. 穿刺部位を消毒(イソジン使用)
3. 骨髄針にて穿刺
– 穿刺部位の裏側に手を回さないこと!
4. 確認
– 針が支えなく立つ
– シリンジにて陰圧をかけると骨髄液が引ける
– 生理食塩水が抵抗なく注入でき、周囲が腫れない
5. 固定骨髄針を直接テープで固定する

22. 輸液蘇生
• ショックにおいて輸液療法は重要
– 循環血液量と組織潅流の回復
• 知っておきたいこと！
– どの輸液製剤を用いる?
– どの程度の投与量?
– どの程度の速度?

23. 体液の体内分布
体内総水分量(total body water: TBW)
ICF 間質液血漿
ECF
• 体内総水分量(total body water: TBW)
成人・小児: 60% 乳幼児: 65% 新生児: 75%
‐ 細胞内液(intracellular fluid: ICF) : 40% ⇒全年齢で変わらず
‐ 細胞外液(extracellular fluid: ECF): 20(-35)%
‐ 血漿(血管内): 5%
‐ 間質液: 15(-30)%

24. 輸液をすると
• 原則
– 輸液は血管内に入り、間質へと移動して、さ
らに細胞内液へと移動する
– ショックで大切なのは循環血液量を増大させ
ること!
– 細胞外液へ長くとどまる輸液製剤を選択する
細胞内液間質血
漿
ECF

25. 輸液製剤を1L投与した場合
輸液製剤
組成の内訳細胞内液
(8)
細胞外液(4)
等張液自由水間質(3) 血管内(1)
生理食塩水
(Na: 154 mEq/L)
1000 mL 0 mL 0 mL 750 mL 250 mL
ソリタT1®
(Na: 90 mEq/L)
590 mL 410 mL 275 mL 545 mL 180 mL
ソリタT3®
(Na: 35 mEq/L)
360 mL 640 mL 425 mL 430 mL 145 mL
5%糖液
(Na: 0 mEq/L)
0 mL 1000 mL 665 mL 250 mL 85 mL

26. 輸液製剤
• 種類
– 等張晶質液(細胞外液)
• 生理食塩水(Na+: 154, Cl-: 154mEq/L)
• 乳酸リンゲル液(ラクテック®)
– (Na+: 130, K+: 4, Ca2+: 3, Cl-: 109, L-Lactate-: 28 mEq/L)
• 酢酸リンゲル液(ヴィーンF®・ソリューゲンF®)
– (Na+: 130, K+: 4, Ca2+: 3, Cl-: 109, Acetate-: 28 mEq/L)
• 重炭酸リンゲル液(ビカーボン®)
– (Na+: 135, K+: 4, Ca2+: 3, Mg2+: 1, Cl-: 113, HCO3
-: 25,
Citrate3-: 5 mEq/L)
• 乳酸(lactate) vs 酢酸(acetate) vs 重炭酸(HCO3
-) ??

27. 乳酸vs 酢酸vs 重炭酸
• 乳酸も酢酸も代謝されることによって、
最終的には重炭酸を生み出します
– 主に代謝される場所
• 乳酸：肝臓・腎臓
• 酢酸：全身の筋肉⇒乳酸より代謝が早い
• 重炭酸：代謝されずにそのまま緩衝剤として働く
– 健康な人に使用する場合⇒差はない
– ショック時
• 乳酸は高くなっている。。。
• 当院では乳酸リンゲルではなく、酢酸リンゲル(ソ
リューゲン®)を使用

28. 輸液の投与量と投与時間
• では輸液蘇生時の1回投与量は?
① 5 mL/Kg
② 10 mL/Kg
③ 20 mL/Kg
④ 30 mL/Kg
⑤ 50 mL/Kg
• 答えは①、②、③です
– 投与量はショックの原因によって異なります

29. ショックの原因別
輸液投与量・投与速度
ショックの分類輸液投与量投与速度
循環血液量減少性ショック
血液分布異常性ショック
20 mL/kg
(必要時繰り返す)
5-10分かけて
心原性ショック(非中毒性) 5-10 mL/kg
(必要時繰り返す)
10-20分かけて
代償性ショックを伴うDKA 10-20 mL/kg
(必要時繰り返す)
1時間かけて
中毒
(カルシウム拮抗薬,
βアドレナリン遮断薬など)
5-10 mL/kg
(必要時繰り返す)
10-20分かけて
PALSプロバイダーマニュアルより一部改変

30. 輸液蘇生の効果評価
• 循環血液量減少性ショック患児に対して
– 20 mL/kgの生理食塩水を投与しました
– どのような所見に注意して治療効果判定を行
いますか?
– 治療が効果的と判断する所見
– CRTの改善、血圧の上昇、心拍数の低下、呼
吸数の減少、尿量の増加、意識状態の改善

31. モニタリング
• 治療効果判定のため、以下の項目を頻回
もしくは継続的にモニターする
– SpO2
– 呼吸回数
– 心拍数
– 血圧と脈圧
– 意識状態
– 体温
– CRT
– 尿量
バイタルサインが重要!!

32. ショック時の検査
• ショックの病因や重症度、臓器機能障害、
代謝障害などの評価目的に施行
– 血液検査
• 血算、電解質(Na, K, Cl, Ca)、乳酸
• 血糖(必ず簡易血糖値も測定する)
• 血液ガス(ショック時には動脈血で評価する)
– 病原微生物検査
• 培養検査：カテーテル採尿による尿培養、血液培養
• 迅速検査：必要に応じて各種ウイルス抗原検査
– 画像検査
• レントゲン検査・CT検査・超音波検査etc

33. 血糖について
• 低血糖は重症小児で良く認められる
– グルコースの利用が高く、貯蔵が少ないなど
から小児は低血糖の高リスク
– 定義新生児<45mg/dL, 乳児～小児<60mg/dL
– 低血糖の遷延は脳に永続的な障害をもたらす
• 管理
– 頻回の血糖測定
– 低血糖時：Glu 0.5-1g/kg
(= 20%Glu 2.5mL/kg, 10%Glu 5mL/kg)
20%Glu (=200g/L = 200mg/mL) 2.5mL/kg =500mg/kg =0.5g/kg

34. 輸液蘇生時の糖含有製剤の使用
• ショックに対する輸液蘇生にブドウ糖含
有製剤をルーチンで投与してはならない!
• 理由
1. 大量のブドウ糖負荷
2. 高血糖
3. 血清浸透圧の上昇
4. 浸透圧利尿
5. 循環血液量減少
⇒ショックをさらに悪化させる

35. 浸透圧の計算式
• 血漿浸透圧(正常範囲: 285-295 mOsm/kgH2O)
=2×(Na+) + Glu(mg/dL)/18 + BUN(mg/dL)/2.8
{+ Mannitol (mM) + Alcohol (mM)}
• 例題
– 生理食塩水⇒ Na:154×2 = 308 mOsm/kgH2O
– ソリタT1® ⇒ Na:90×2 + Glu:2600/18 = 324
– 5%糖液⇒ Glu:5000/18 = 278
生理食塩水: Na: 154mEq/L, 5%糖液: Glu: 5% (=50g/L = 50000mg/10dL = 5000mg/dL)
ソリタT1®: Na: 90mEq/L, K: 20mEq/L, Cl: 70mEq/L, Glu: 2.6%
____：non-effective osmoles ⇒ 細胞膜を自由に通過するため浸透圧差を生み出さない

36. 酸素や輸液投与の次は・・・
• 酸素投与や十分量の輸液したけど、、、
• 安定しない場合やより安定化するために
• 『薬剤』を投与します
– どのような種類の薬剤が使用されますか?

37. ショックの治療に用いる血管作動薬
種類薬物効果
陽性変力作用薬• アドレナリン
• ドパミン
• ドブタミン
• 心筋収縮力増加
• 心拍数増加
• SVRにさまざまな作用
ホスホジエステラーゼ阻害薬
(陽性変力性血管拡張薬)
• ミルリノン
• イナムリノン
• SVRの低下
• 冠動脈血流量の改善
• 心筋収縮力改善
血管拡張薬• ニトログリセリン
• ニトロプルシド
• SVRと静脈緊張の低下
血管収縮薬(昇圧薬) • アドレナリン
• ノルアドレナリン
• ドパミン
• バソプレシン
• SVRの上昇
• 心筋収縮力増加
(バソプレシン除く)
SVR：体血管抵抗PALSプロバイダーマニュアルより

38. ショックの初期管理のまとめ
• 気道の確保＆酸素投与、
– 必要時補助換気
• 血管確保
– 末梢静脈、駄目ならぱっぱと骨髄路へ
• 輸液蘇生
– 基本は等張晶質液20mL/kg, 5-20分で投与
– 循環改善するまで投与を繰り返す
– 心原性は別ですよ、、、
• 適切なモニタリング
– バイタルが大切! 尿量やCRTも
• 臨床検査
– 血糖値に注意して
• 薬物療法
– 病態に応じて使い分けよう

39. 小児救急医療
Off the Jobトレーニングコース
• BLS Basic Life Support
• PALS Pediatric Advanced Life Support
• PFCCS Pediatric Fundamental Critical
Care Support
• PEARS Pediatric Emergency Assessment,
Recognition, and Stabilization