Jjk

1. GUÍA DE BUENAS
PRÁCTICAS
VALORACIÓN DE
VALORACIÓN DE
RIESGO Y
PREVENCIÓN DE LAS
ÚLCERAS POR
PRESIÓN

3. 2ª Cohorte de CCEC
3ª Cohorte de CCEC

4. 2015-2017
1 2 3

5. PERIODO DE
SOSTENIBILIDAD

6. PREVENCIÓN UPP

7. Recomendaciones Guía Valoración riesgo UPP (RNAO, 2011)
National Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP. Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practiceguideline. Perth: Cambridge
Media; 2014.
RNAO. Valoración del riesgo y prevención de las úlceras por presión. Guía de buenas prácticas en Enfermería. ; 2005, revisión 2011.

8. Muestra:6.635
2015: 51
75
100
2015: 51
2016: 699
2017: 2.952
2018: 762
2019: 2.170
0
25
50
2015 2016 2017 2018 2019
Valoración riesgo UPP Revaloración riesgo UPP
Aplicación medidas SEMP Presencia UPP

10. En abril de 2016, el Grupo Consultivo Nacional para las Úlceras por Presión de
EE. UU. (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP) sustituyó el término
“úlcera por presión” por “lesión por presión”.
Lesión por presión es el daño localizado en la piel y/o en el tejido blando
Lesión por presión es el daño localizado en la piel y/o en el tejido blando
subyacente, habitualmente sobre una prominencia ósea o derivado de un
dispositivo médico o de otro tipo. La piel de la lesión puede presentarse como
piel intacta o como úlcera abierta y ser dolorosa.
Se produce como resultado de una presión intensa y/o prolongada o de la
conjunción de presión y fuerzas de cizalla. Pueden influir el microclima, la
nutrición, la perfusión, las comorbilidades y el estado de los tejidos blandos.

11. Identificación de pacientes en riesgo
Inspección periódica de la piel y aplicar
estrategias de prevención
Uso de superficies de apoyo adecuados y
eficaces

12. 1º REALIZAR
VALORACIÓN INICIAL
INGRESO
2º IDENTIFICAR
RIESGO
FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE A TENER EN CUENTA:
Deterioro de la movilidad
UPP previa o actual
Edad avanzada
Deficiencias nutricionales
Incapacidad para reposicionarse
Deterioro cognitivo significativo
Estado general de la piel (presencia de humedad, incontinencia,
escoriaciones, etc.)
Perfusión (incluye diabetes)

13. MÓDULO DE CUIDADOS
1º
2º
VALORACIÓN INICIAL
NECESIDAD HIGIENE Y PIEL
3º
CUESTIONARIOS

14. Considerar el uso de escala validada para apoyar el
juicio clínico (Braden, Comhon (UCI), Braden Q,
NSRAS)
NSRAS)
Reevaluar el riesgo a intervalos periódicos y si existe
un cambio clínico en la situación del paciente, por
ejemplo después de una cirugía, empeoramiento de
la enfermedad o cambios en la movilidad

15. Patrón Nutricional-
Metabólico
USO DE ESCALAS
VALIDADAS
Metabólico
Fuente:
www.enfermeria
creativa.com

17. PEDIATRÍA
UCI
NSRAS(menores de un mes) Braden Q Scale (desde un mes hasta 14 años)

18. ¿CUÁNDO PASAR DE NUEVO UNA ESCALA PARA
VALORAR EL RIESGO?
Cambios estado Cada 7 días en
pacientes sin riesgo y UCI: c/ 72 h
Cambios estado
paciente
pacientes sin riesgo y
estancias prolongadas
UCI: c/ 72 h
Al alta
PEDIATRÍA
CON RIESGO: c/24 horas
SIN RIESGO: c/ 48 – 72 horas en UCI, 1 vez a la semana en
hospitalización
CAMBIO CLÍNICO RELEVANTE

19. CIRCUITO DE ACTUACIÓN EN LA PREVENCIÓN DE
CIRCUITO DE ACTUACIÓN EN LA PREVENCIÓN DE
ÚLCERAS POR PRESIÓN
ÚLCERAS POR PRESIÓN
IDENTIFICAR
PACIENTES
DE RIESGO
USO DE
ESCALA
MOMENTOS
PARA
REVALORAR
RIESGO
APLICACIÓN
DE
MEDIDAS
PLAN DE
CUIDADOS
Cumplir
dos o más
de los
siguientes
•Valoración inicial:
Riesgo de UPP +
•Edad: = 75 años
•Valoración inicial:
Tres o más
necesidades que
requieren
suplencia
•Barthel 60
siguientes
criterios:
Braden,
Comhon,
Braden Q,
NSRAS
Nueva escala
(Braden):
•Cambio de
estado de salud
•C/72 horas en
UCI
•C/ 7 días larga
estancia
•Al alta
Registrar en
Observaciones:
Plantilla de
Medidas
preventivas
(SEMP)
Gráfica de
constantes:
Cambios
posturales
DXE: Riesgo de
deterioro de la
integridad
cutánea
NOC: Integridad
tisular piel y
membranas
mucosas
NIC: Prevención
de UPP

23. SI RIESGO
CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN FUNCIÓN
DEL NIVEL DE RIESGO
(según guía de buenas
prácticas)
DXE: RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
REVALORACIÓN HIGIENE/ESTADO DE
LA PIEL
•Cambios estado paciente
•Cada 7 días en pacientes sin
riesgo y estancias prolongadas
•UCI: c/ 72 h
•Al alta
VALORACIÓN INICIAL en
las primeras 24 horas de
ingreso
Pacientes con estancia 24 horas
NO RIESGO
SI
VALORAR NIVEL DE RIESGO DE UPP
Escala (Braden y Comhon)
NO
ÁLGORITMO DE ACTUACIÓN EN LA PREVENCIÓN
DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Registro en DAE
Cuidados
NIC: PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Cuidados de la piel Manejo de la humedad Manejo de presiones Necesidades nutricionales
NOC: INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS
Actividades en relación a:
Limpieza y secado
correcto
Hidratación
Ácidos grasos
hiperoxigenados
Incontinencia
Exudado
Sudoración
Pérdida de otros fluidos
Cambios posturales
Protección de talones Nutrición
Hidratación
Superficies especiales
Riesgo bajo : 15-18 Riesgo medio: 13-14 Riesgo alto: 12
Viscolástica Sobrecolchoneta de aire
alternante
Colchón de aire
alternante
Colchón baja presión
contínua

24. PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO
EN DAE CUIDADOS

25. PREVENCIÓN DE LAS
ULCERAS POR PRESIÓN
PUNTUACIÓN DE
RIESGO ESCALA
BRADEN 15-18
PUNTUACIÓN DE
RIESGO ESCALA
BRADEN 13-14
PUNTUACIÓN DE
RIESGO ESCALA
BRADEN ≤ 12
VIGILANCIA PUNTOS DE
PRESIÓN
C/ 24 H. C/ 24 H. C/ 24 H.
PROTECCIÓN PIEL Y
CONTROL DE LA
HUMEDAD
ÁCIDOS GRASOS
HIPEROXIGENADOS Y
CREMAS BARRERA
ÁCIDOS GRASOS
HIPEROXIGENADOS Y
CREMAS BARRERA
ÁCIDOS GRASOS
HIPEROXIGENADOS Y
CREMAS BARRERA
Tabla de Actividades Preventivas
CAMBIOS POSTURALES UNA VEZ POR TURNO C/4H* C/2H*
SUPERFICIES PARA ALIVIO
DE PRESIÓN
COLCHÓN
VISCOLÁSTICA
COLCHONETA AIRE
ALTERNANTE
COLCHÓN AIRE
ALTERNANTE
PROTECCIÓN TALONES Y
PROMINENCIAS OSEAS
HIDROCELULAR
TALÓN NO ADHESIVO
SI PROCEDE
HIDROCELULAR TALÓN
NO ADHESIVO
HIDROCELULAR
TALÓN NO ADHESIVO
SEDESTACIÓN: SI LO
PERMITE PATOLOGIA
4 H. MÁXIMO CON
REPOSICIONAMIENT
O
4 H. MÁXIMO CON
REPOSICIONAMIENTO
2 H. MÁXIMO CON
REPOSICIONAMIENTO
CONTROL ALIMENTACIÓN C / 24 H
C / 24 H SUPLEMENTOS
NUTRICIÓN SI PROCEDE
C / 24 H
SUPLEMENTOS
NUTRICIÓN SI
PROCEDE

26. PRODUCTOS/ RECURSOS PARA LA PREVENCIÓN
AERO 2050
AERO 1050

27. Valorar el estado de la piel diariamente para
identificar signos de lesión causados por la presión
coincidiendo con el aseo diario y teniendo en cuenta:
CUIDADOS DE LA PIEL
Prominencias óseas (sacro, talones, maleolos, codos, caderas, etc) y
puntos de apoyo según la posición del paciente.
Presencia de sequedad, escoriación, transpiración, secreciones,
maceración, fragilidad, temperatura

28. Vigilar las zonas en que haya existido una lesión previa y aquellas
zonas con dispositivos terapéuticos (mascarillas oxígeno,
ventilación mecánica no invasiva, sondas vesicales, sujeciones
mecánicas, férulas y yesos, sondas nasogástricas, entre otros)
CUIDADOS DE LA PIEL
Derivado de los dispositivos médicos
Derivado de los dispositivos médicos
Derivado de la superficie corporal del niño
•Menores de 3 años región occipital, orejas
•Mayores de 3 años zona sacra y los talones

29. Método de la palpación
o diascopia
(vitropresión) para
determinar si al
CUIDADOS DE LA PIEL
determinar si al
detectar
enrojecimiento de la
piel éste es reversible o
irreversible
Fuente: www.enfermeriacreativa.com

30. CUIDADOS DE LA PIEL
Ejerciendo presión con un dedo sobre la zona enrojecida; si el área
enrojecida palidece cuando se aplica una presión suave con el dedo,
no hay signos de daño tisular y no se consideraría UPP de categoría I.
Si el enrojecimiento persiste se puede catalogar como UPP de
categoría I.
También consiste en aplicar presión utilizando un disco transparente
sobre la zona enrojecida y tener las mismas consideraciones que con
la presión del dedo. El uso de un disco de presión transparente hace
mucho más fácil observar si el área enrojecida palidece o no a la
aplicar presión.

31. Aplicar cremas
hidratantes
(Aloe Vera, aceites,
rosa mosqueta,
urea…)
Los AGHO
proporcionan
hidratación
Utilizar AGHO
en las zonas de
riesgo
CUIDADOS DE LA PIEL
HIDRATACIÓN
Utilizaciones de
jabones no
irritativos
Utilizar productos
barrera en zonas
expuestas a la humedad
que visualicen la piel y
retirarlos sin friccionar
NO UTILIZAR
COLONIAS

32. Aplicar cremas
hidratantes
(Aloe Vera, aceites,
rosa mosqueta,
urea…)
No utilizar
antisépticos.
Neonatos utilizar
clorhexidina
aquosa al 0.5%.
Utilizar AGHO
en las zonas de
riesgo 2-3
veces /día. No
en prematuros
extremos
CUIDADOS DE LA PIEL
aquosa al 0.5%. extremos
Utilizaciones de
jabones no
irritativos
Utilizar productos
barrera en zonas
expuestas a la humedad
que visualicen la piel y
retirarlos sin friccionar
NO UTILIZAR
COLONIAS

34. Control de
drenajes
Zonas expuestas a la humedad
Exceso de
sudoración
Reeducación
de esfínteres
MANEJO DE LA HUMEDAD
Incontinencia
urinaria o fecal
Sondajes si
procede
Cambio de
pañal
Si humedad continuada, proteger con productos barrera
Doble
pañal

35. MANEJO DE LA HUMEDAD

36. MANEJO DE LA HUMEDAD

37. MANEJO DE PRESIONES
La frecuencia óptima del
cambio de posición nos
lo indicará la inspección
diaria de la piel
Aumentar la frecuencia
de cambios posturales si
persiste el cambio en la
coloración de la piel
Los cambios posturales
cada dos horas
disminuye la incidencia
de UPP
En pacientes con SEMP,
el tiempo de realización
de cambios posturales
puede aumentar hasta
cuatro horas

39. Cambios posturales 3-4
horas, de todo el cuerpo
o al menos de la cabeza.
En preescolares y niños mayores, si es
posible, procurar levantarlos al menos 2
horas al día.
horas al día.
En niños menores fomentar que los
padres los cojan en brazos o método
canguro.

40. En pacientes no autónomos cambios posturales
regulares según el nivel de riesgo detectado:
- Bajo riesgo: al menos una vez por turno
MANEJO DE PRESIONES
- Bajo riesgo: al menos una vez por turno
- Riesgo medio: cada 4 horas
- Alto riesgo: cada 2 horas

41. Las Superficies Especiales para el Manejo de la
MANEJO DE PRESIONES
Las Superficies Especiales para el Manejo de la
Presión (SEMP) considerarlas como un material
complementario que NO SUSTITUYE al resto de
cuidados (movilización y cambios posturales)

42. MANEJO DE PRESIONES
Braden
Colchón de
viscolástica
Braden
riesgo Bajo
(15-18)
Sobrecolchoneta
de aire alternante
Braden
riesgo
Medio(13-
14)
Colchón de aire alternante
Colchón de flotación
dinámica y baja presión
contínua
Braden
riesgo Alto
(12)

43. •Utilizar apósitos de espuma de poliuretano en
prominencias óseas.
•Protección especial en talones: apósitos
especiales son más eficaces que vendajes
almohadillados.
•Evitar pie equino.
•Extremar precauciones cuando algún
MANEJO DE PRESIONES
•Extremar precauciones cuando algún
dispositivo pueda provocar problemas con la
presión y/o rozamiento sobre una zona de
prominencia o piel y mucosas.

44. NECESIDADES
NUTRICIONALES

45. RESUMEN
1. VALORACION INTEGRAL del paciente al ingreso
2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO con ESCALA BRADEN
3. Elaborar PLAN DE CUIDADOS (Estandarizado en DIRAYA CUIDADOS)
Aplicar las intervenciones adecuadas en función del riesgo: manejo
de presión, cuidados de la piel, gestión de la humedad y aporte
nutricional.
nutricional.
4. REVALORIZACIÓN del riesgo (con Escala Braden):
• Cambios en el estado del paciente
• SIN RIESGO de UPP cada 7 DIAS y estancias prolongadas
• UCI c/72 horas
• Alta del paciente
5. Se REGISTRARÁ en la hoja de observaciones de enfermería la superficies
especiales para el manejo de la presión (SEMP) en función del valor del Braden

47. WEB DEL HOSPITAL: https://www.huvn.es/
https://www.huvn.es/profesionales/enfermeria/repositorio_protocolos_y_procedimientos/guias_protocolos_y_proc
edimientos/prevencion_y_manejo_de_lesiones_relacionadas_con_la_dependencia

48. https://www.huvn.es/profesionales/enfermeria/pildoras_formativ
as_videos