Choledochal Cysts CYST EXCISION combined with hepaticoenterostomy

1. QUISTE DE COLÉDOCO
Otras alternativas quirúrgicas
Dr Luis Ormeño Calderón
Jefe del Servicio de Cirugía General Pediatrica
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
2015

2. QUISTE DE COLÉDOCO
• Los quistes de Coledoco son anomalías
congénitas de los conductos biliares.
• Consisten en dilataciones quisticas del árbol
biliar extrahepatico, de las vías biliares
intrahepáticas, ó de ambas.

3. QUISTE DE COLÉDOCO
• Casi siempre asociada a malunión
pancratobiliar (PBMU)

4. Epidemiología
• Los quistes de Colédoco
– Son relativamente raros en países occidentales.
– La frecuencia :
• 1 caso por 100.000-150.000 a
• 1 caso por 2 millones de nacimientos vivos.
• > fc: en mujeres/varones :3-4/1

5. Epidemiología
• Más frecuentes en Japón y China.
– Aprox. 33-50% de casos :Japón
• Diagnóstico más fc: niñez
– Aprox: 67% de pacientes en <10 años

6. Patogenia
• Disordered organogenesis (prenatal diagnosis by 15
wks) Una anormalidad primaria de la proliferación
epitelial durante el desarrollo ductal embriológico.
• Pancreaticobiliary reflux
• Distal obstruction
• Association with biliary atresia
• Carcinoma – dysplasia (K-ras mutation)

7. Etiología
•Teoría del canal
común
La inserción congénita
anormal del conducto
pancreático y del hepático
común proximal al
esfinter de Oddi permite
el paso retrógrado de
enzimas pancreáticas en
el árbol biliar,
conduciendo al
debilitamiento de la pared
y de la formación de
colédoco del quiste

8. CLASIFICACIÓN DEL QUISTE DE COLEDOCO
• La primera clasificación fue realizada en el año
1959 por Alonso-Lej et al. quien describió 3
tipos de quistes de colédoco
coledococele

9. Fig. 1
Journal of Pediatric Surgery 2002 37, 1568-1573DOI: (10.1053/jpsu.2002.36186)
Choledochal cysts: Age of presentation, symptoms, and late complications related to Todani's classificationJ.S. de Vries, S. de Vries, D.C.
Aronson, D.K. Bosman, E.A.J. Rauws, A. Bosma, H.A. Heij, D.J. Gouma, T.M. van Gulik Journal of Pediatric Surgery Volume 37, Issue 11,
Pages 1568-1573 (November 2002)
Todani y col en el año 1984
CLASIFICACIÓN DEL QUISTE DE COLEDOCO

10. Clasificación modificada deClasificación modificada de
TODANITODANI
5% 5%
Múltiples quistes
30-40%

11. Ic, Dilatación
difusa
Ia, Tipo común Ib, Dilatación
segmentaria
TIPO I,TIPO I,
•Dilatación quística simple del conducto biliar común.Dilatación quística simple del conducto biliar común.
•Representa 85 a 95 % de casos.Representa 85 a 95 % de casos.
•En esta forma, la vesícula se instala generalmente en el quisteEn esta forma, la vesícula se instala generalmente en el quiste
coledociano mismo, que es realmente un conducto biliar común muycoledociano mismo, que es realmente un conducto biliar común muy
dilatado.dilatado.
•Los conductos derecho e izquierdo de la bilis y los conductos dentro delLos conductos derecho e izquierdo de la bilis y los conductos dentro del
hígado son generalmente de tamaño normal en estos casos,hígado son generalmente de tamaño normal en estos casos,

12. Tipo II:
• Es el divertículo del colédoco- divertículo supra-duodenal extrahepático.
• Doble vesícula biliar con un elemento cécil ??
• Corresponde a dilataciones saculares y laterales, con cuello corto y
estrecho; se encuentra en 10% de los pacientes.

13. Tipo III:
• Corresponde al
coledococele – divertículo
intraduodenal.
• Dilatación quística de la
porción terminal entre la pared
duodenal , que
protruye en la luz duodenal.
• Se presenta en 5% de los
pacientes

14. Tipo IV:
• Cualquier combinación de múltiples dilataciones quísticas- Tipo I, II, III.
• Se presenta en aprox. 10%.
•Tipo IVA : Múltiples quistes fusiformes intra y extrahepáticos.
Resultado de la combinación del Tipo I-II
•Tipo IVB : Múltiples quistes extrahepáticos.

15. Tipo V:Tipo V:
• Dilataciones quísticas
intrahepáticas.
•Enfermedad de Caroli.

16. Komi’s classification
In type I, the common bile duct
joins the pancreatic duct at a
right angle.
In type II, the common bile
duct joins the pancreatic duct
at an acute angle. Both types
were subdivided into “a” and “b”
according to whether the
common channel was dilated or
not.
In type III, the common bile
duct and the pancreatic ducts
formed a complicated network.
Type III was subdivided
according to Warshow’s
classification of dominant
dorsal pancreatic duct.

17. CLASIFICACIÓN DEL QUISTE DE COLEDOCO

18. HISTOLOGÍA
• Los quistes se componen de una pared fibrosa; y de
tejido celular de tipo inflamatorio crónico.
• La mucosa biliar es acelular, y en raros casos escasas
islas de epitelio columnar y ductos biliares
microscópicos están presentes.
• La malignización es raro en los niños, pero muy
común en los adultos como carcinoma adeno-
escamoso, u ocasionalmente cáncer a células
pequeñas.

19. Choledochal Cysts
Caracteristicas Clínicas
• Infants (>50%)
– maternal ultrasound
– jaundice/mass
Age > 1 year / Adults
– Pain (75%)/intermittent jaundice (40-50%)/mass (33%)
– Pancreatitis
– Cholelithiasis/complications
– Cholangitis
– Cirrhosis, portal hypertension
– Rupture, hepatic abscess, biliary adenocarcinoma (2.5-15% incidence)

20. Diagnóstico
• Diagnóstico: Por ecografía
• Delineación de la anatomía
operatoria
–ERCP
–PTC Colangiografía transparietohepática
–TAC
–MRI/MRCP

21. Diagnóstico
ULTRASONIDO
• El ultrasonido es la técnica inicial de proyección de
imagen.
• El diagnóstico del quiste de colédoco se establece
mejor con el ultrasonido.
• El ultrasonido prenatal se puede utilizar para
detectar un quiste de colédoco en el feto.

22. Diagnóstico
• El árbol biliar se ve con una dilatación
fusiforme o sacular del tamaño variable que
implica el conducto hepático común o el
conducto biliar común, con o sin la dilatación
de las porciones intrahepáticas próximas de
los conductos de la bilis.

23. Diagnóstico
• Los conductos periféricos no se dilatan
generalmente.
• La vesícula está generalmente presente pero
puede estar duplicada o hipoplásica.
.

24. •Imagen del ultrasonido de quiste de colédoco:
Niña de 2½ años que demuestra un quiste de colédoco grande de (6.3 cm x
9.4cm ) en la sección longitudinal.

27. DIAGNÓSTICO

28. DIAGNÓSTICO
• METODOS INVASIVOS
1. ERCP
– En pacientes mayores la Colangio-pancreatografía retrógrada
endoscópica (ERCP) es factible.
– Ayuda a definir las características anatómicas del quiste.
– Las conexiones ductales comunes entre el conducto pancreático y el
árbol biliar.
– La transición precipitada hacia los conductos no dilatados.
– La presencia de las restricciones intraductal y de cálculos.

29. DIAGNÓSTICO
ERCP
– El contraste se ha inyectado
en el orificio hepático y
pancreático común.
– Se observa un quiste de
colédoco, grande con
dilatación de conductos
intrahepáticos.
– El contraste también ha
llenado el conducto
pancreático (flecha).

30. DIAGNÓSTICO
2. El PTC Colangiografía transparietohepática
– Describen la anatomía intrahepática de los
conductos mejor que la ERCP.

31. DIAGNÓSTICO
• Todos, sin embargo, son exámenes invasores
con riesgos de:
– ERCP : Colangitis y Pancreatitis
– PTC : Sangrado y escape de la bilis.
• No invasivas: Ecografía y RMN

32. MANEJO Y TRATAMIENTO
– MRCP ( Resonancia Colangio-pancreática)
• Aunque es altamente exacto
• Puede no visualizar claramente PBMU si el paciente es
un niño o joven,
– Colangiografía intra-operatoria.
• Si la ERCP está contraindicada cuando existe presencia
de pancreatitis

33. QUISTE DE COLEDOCO

34. • ¿Por que debemos operar el
quiste de colédoco?

35. Complicaciones
• Las complicaciones del quiste de colédoco incluyen:
– Colangitis ascendente.
– Sangrado.
– Cirrosis.
– Formación de cálculos.
– Hipertensión portal.
– Carcinoma de vías biliares.
• La incidencia de aumenta hasta 40% en adultos, si los
remanentes del quiste se dejan in situ.

36. MANEJO Y TRATAMIENTO
Choledochal cysts: Age of presentation, symptoms, and late complications related to Todani's classification. Journal of pediatric
surgery.November 2002 • Volume 37 • Number 11

37. MANEJO Y TRATAMIENTO
• Antes de la escisión del quiste se debe obtener
información sobre :
– Estenosis o dilatación ductal
– Presencia de cálculos
– Anomalías hepáticas intrapancreáticas
• PMBU, ( mal unión pancreatico- biliar)

38. Tratamiento
Tipo I
• Escisión del quiste
• Hepaticojejunostomía en Y
de Roux
• Colecistectomía
Tipo IITipo II
 Escisión del quisteEscisión del quiste

39. TIPO III
– <=3cm Esfinterotomía
Endoscópica
– >3cm Esfinterotomía
Transduodenal

40. • TIPO IV
• IVa: Resection hepatic + hepaticojejunostomía
• IVb : Como en el TIPO I + Esfinteroplastía

41. TIPO V
Enfermedad de CAROLI
– Resección Hepática
– Hepaticojejunostomía en
Yde Roux
– +/- Transplante hepático

42. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
¿EMERGENCIA ?

43. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Los pasos importantes en la cirugía del quiste de
colédoco son:
1. Colangiografía intraoperatoria
• Si los estudios pre-operatorios no pueden mostrar la zona
hepato- biliar-pancreática completamente.
2. Endoscopia intra-operatoria, si está indicado.

44. • La escisión del quiste y la Y de Roux hepatico-
jejunostomía (RYHJ) es el tratamiento de elección
para el quiste de colédoco en niños.

45. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cuanto debe medir este brazo?

46. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Se realiza una incisión subcostal derecha.
• Antes de la disección del quiste,
– Se apertura la pared anterior del quiste transversalmente

47. 
El quiste de colédoco se puede liberar de tejidos circundantes: laEl quiste de colédoco se puede liberar de tejidos circundantes: la
vena porta y la arteria hepática.vena porta y la arteria hepática.

48. • Si las adherencias son muy densas.
– Se debe realizar la Mucosectomía del quiste.

50. Algunas Controversias en Cirugía
Biliar
¿Por que buscar otras alternativas?

51. Algunas Controversias en Cirugía
Biliar
• Es la interposición del apéndice adecuado
para cirugía biliar de rutina en niños?*

53. Algunas Controversias en Cirugía
Biliar
• Es la interposición de
yeyuno en la
dirivación
hepatoduodenal
adecuado en el Quiste
de Coledoco?

54. Algunas Controversias en Cirugía
Biliar
• Es la Hepatoduodeno anastomosis como un
método de reconstrucción alternativa
adecuada después de la extirpación del Quiste
de Colédoco.?*

57. • HD as a method of reconstruction after
excision of a choledochal cyst is a suitable
alternative to HJ.
1. Hepaticoduodenostomy versus hepaticojejunostomy after resection of choledochal cyst: A systematic
review and meta-analysis. Sarath Kumar Narayanan a, , Yong Chen b, Kannan Laksmi Narasimhan b,⁎ Ralph
Clinton Cohen. Journal of Pediatric Surgery, Vol. 48, Issue 11, p2336–2342
2. Hepaticoduodenostomy vs hepaticojejunostomy for reconstruction after resection of choledochal cyst
Matthew T. Santore, Brittany J. Behar, Thane A. Blinman, Edward J. Doolin, Holly L. Hedrick, Peter Mattei,
Michael L. Nance, N. Scott Adzick, and others. Journal of Pediatric Surgery, Vol. 46, Issue 1, p209–213.
3. Laparoscopic repair for choledochal cyst: lessons learned from 190 cases .Liem Nguyen Thanh, Pham D.
Hien, Le A. Dung, Tran N. Son .Journal of Pediatric Surgery . Volume 45, Issue 3, Pages 540-544 (March
2010).DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2009.08.013

59. Algunas Controversias en Cirugía
Biliar
• Es la Derivación Biliodigestiva vía
laparoscópica un método de reconstrucción
alternativa adecuada después de la
extirpación del Quiste de Colédoco.?*

62. Quiste de Colédoco

63. Quiste de Colédoco
FIJACIÓN Y VISUALIZACIÓN

64. Quiste de Colédoco
EXPOSICIÓN DEL QUISTE DISECCIÓN ANTEROPOSTERIOR

65. Quiste de Colédoco
DISECCIÓN DEL TRIANGULO
DE CALOT

66. Quiste de Colédoco
QUISTECTOMÍA DISTAL QUISTECTOMIA PROXIMAL

67. Quiste de Colédoco
ANASTOMOSIS
HEPATODUODENAL COLECISTECTOMÍA

68. Complicaciones: Post
hepaticoentero anastomosis
A: Precoces:
•- Colangítis
•-Dehiscencia de suturas. Fuga biliar
•- Sangrados de cualquier tipo
•- Infección de la herida quirúrgica.
•-Otras infecciones: peritonitis, sepsis generalizada.
•- Calculos intraductales , pancreatitis,
•B: Tardías: COLANGIOCARCINOMA
•- Hernias incisionales, Obstrucción Intestinal.
•- Colangítis.
•- Cirrosis hepática
•- Hipertensión portal

69. BENFEFICIOS
•Excelente estética,
•Menos analgesia y la asistencia respiratoria.
•Reducción de la incidencia de la morbilidad
postoperatoria, tales como
adherencias intestinales y hernias incisionales.
Laparascopía en patología biliar

70. Resumen
• El Diagnóstico es mejor con Ecografía ,
Colangioresonancia y/o Colangiografía
intraoperatoria
• La quistectomía debe ser completa
• La Hepatoduodeno anastomosis es una
alternativa, requiere mayor evaluación.
• La vía laparoscópica es una alternativa ,
requiere experiencia y una curva de
aprendizaje adecuado.