Este documento é um formulário de inscrição para o rally 1000 Milhas Históricas Brasileiras a ser realizado de 22 a 25 de junho de 2011. O formulário solicita dados pessoais e do veículo do piloto e co-piloto, além de declarações de aceitação do regulamento do evento e isenção de responsabilidade dos organizadores.

1. NºClique aqui para digitar texto.1000 MILHAS HISTÓRICAS BRASILEIRAS22 a 25 de Junho de 2011FICHA DE INSCRIÇÃO<br />-61595254000<br />DADOS DO PILOTODADOS DO CO-PILOTO<br /> <br />Nome FORMTEXT <br />Nome FORMTEXT <br /> <br />Nacionalidade FORMTEXT Data Nascimento FORMTEXT / FORMTEXT / FORMTEXT <br />Nacionalidade FORMTEXT Data Nascimento FORMTEXT / FORMTEXT / FORMTEXT <br /> <br />Endereço FORMTEXT <br />Endereço FORMTEXT <br />Cidade FORMTEXT <br />País FORMTEXT <br />Código Postal FORMTEXT <br />Cidade FORMTEXT <br />País FORMTEXT <br />Código Postal FORMTEXT <br />Telefone FORMTEXT <br />Fax FORMTEXT <br />Tel.Celular/Movel FORMTEXT <br />Tel.Celular/Movel FORMTEXT <br />Fax FORMTEXT <br />Telefone FORMTEXT <br />E-mail FORMTEXT <br />E-mail FORMTEXT <br />Carteira de Habilitação Nº FORMTEXT Data de Validade FORMTEXT / FORMTEXT / FORMTEXT <br />Carteira de Habilitação Nº FORMTEXT Data de Validade FORMTEXT / FORMTEXT / FORMTEXT <br />Número da T-Shirtp/S FORMCHECKBOX m/M FORMCHECKBOX g/L FORMCHECKBOX gg/XL FORMCHECKBOX ggg/XXL FORMCHECKBOX <br />Número da T-Shirtp/S FORMCHECKBOX m/M FORMCHECKBOX g/L FORMCHECKBOX gg/XL FORMCHECKBOX ggg/XXL FORMCHECKBOX <br />DADOS DO VEÍCULO<br />Marca FORMTEXT Modelo FORMTEXT Cor FORMTEXT Ano de fabricação FORMTEXT Chassi nº FORMTEXT <br />Cilindradas FORMTEXT Categoria FORMTEXT Classe FORMTEXT País FORMTEXT <br />Licença/Placa FORMTEXT Passaporte FIVA ou FIA nº FORMTEXT <br /> MÉDIA ALTA FORMCHECKBOX *BAIXA FORMCHECKBOX (*) Para veículos abaixo de 1300cilindradas CATEGORIA MASTER - A FORMCHECKBOX MASTER - B FORMCHECKBOX TURISTICA FORMCHECKBOX <br />VALOR: FORMTEXT BENEFICIÁRIO: MG CLUB DO BRASIL CNPJ: 56.574.197/0001-27 BANCO: ITAU N° 341 AGENCIA: 0445 CONTA-CORRENTE: 43145-5 BIC (bank identifier code) : ITAUBRSPSAO Cód. Swift: ITAUBRSP<br />Procedimento para inscriçãoEnviar obrigatoriamente: a-) fotos 3 x 4 do piloto e do co-piloto/navegador - b-) cópia da primeira página do passaporte FIVA - c-) 2 fotos do veículo d-) cópia da carteira de motorista/habilitação. Obs. O formulário preenchido e com as fotos, pode ser enviado via eletrônica.<br /> FORMCHECKBOX Declaro estar ciente e concordo com todos os termos do regulamento do rallye 1000 Milhas Históricas Brasileiras, em especial os artigos 4º e 8.5.<br />Todos os competidores (piloto, navegador ou co-piloto) que participam do evento/rallye, o fazem por conta e risco próprios e assumem total responsabilidade penal e civil, por qualquer conseqüência e/ou acidente/incidente que por ventura venham a causar ou envolver-se de forma direta ou indireta, entre os dias 22 a 26 de junho de 2011, quer com outros participantes, quer com terceiros. Os participantes isentam a organização consubstanciada na pessoa do Diretor e Diretor Adjunto da Prova, os membros da Diretoria Esportiva, além dos membros da Diretoria e Conselheiros do MG Club do Brasil, Patrocinadores e Colaboradores oficiais deste rallye, de todas e quaisquer responsabilidades ou ônus e indenizações, por atos diretos ou indiretos, cometidos pelos próprios participantes ou membros do seu Time, inclusive pelo não atendimento deste Regulamento e outras regras aplicáveis e aqui mencionadas.<br />A organização reserva-se o direito de recusar qualquer inscrição, sem que tenha que esclarecer os motivos que fundamentam tal procedimento. Inscrições pagas e/ou outras despesas efetuadas referentes ao evento (reservas em hotéis, etc.), serão reembolsadas integralmente se houver desistência em até 15 dias antes do evento, depois deste prazo a devolução será na proporção de 50% do importe pago. Todas as informações, assim como, todas as inscrições devem ser obrigatoriamente realizadas e efetuadas através da Secretaria do MG Club do Brasil.<br />Data Clique aqui para inserir uma data. <br />Assinatura (digital) do Piloto Assinatura (digital) do Co-Piloto<br /> <br /> 3 x 4 3 x 4<br /> Fotografia do Piloto Fotografia do Co-Piloto<br />Fotografias do Veiculo (Frente com lateral e Traseira com lateral)<br />MG Club do Brasil<br />Rua Camilo, 803 - 05045-020 - São Paulo – SP - Brasil<br />Horário Atendimento : 3ª a 6ª das 14H00 ás 18H00<br />E-mail: secretariamg@terra.com.br<br />Fone 00+ 55+ 11+ 3673-5065<br />Fax : 00+ 55+ 11+ 3675-7489<br />