Este documento presenta los resultados de un meta-análisis que examinó los efectos de la suplementación prenatal con multimicronutrientes en los resultados del embarazo. El meta-análisis encontró que la suplementación con multimicronutrientes se asoció con una reducción significativa en el riesgo de bajo peso al nacer y un aumento en el peso al nacer en comparación con la suplementación solo con hierro y ácido fólico. No hubo diferencias significativas en el riesgo de parto prematuro o recién n

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INVESTIGACIÓN
Efectos de la suplementación de multimicronutrientes
prenatal resultados en el embarazo: un meta-análisis
L
Resumen a nutrición juega un papel importante en el crecimiento y
Antecedentes: La reducción de la ingesta de micronutrientes el desarrollo del feto. Los estudios sobre el estado
durante el embarazo expone a las mujeres a las deficiencias nutricional de mujeres embarazadas durante la hambruna
nutricionales y puede afectar el crecimiento fetal. Se realizó una holandesa revelaron un mayor riesgo de infertilidad, el aborto,
revisión sistemática para examinar la eficacia de la restricción del crecimiento fetal intrauterino y mortalidad
suplementación prenatal con multimicronutrients en los perinatal entre las mujeres desnutridas. En muchas partes del
resultados del embarazo. mundo, una situación similar existe para muchas mujeres
embarazadas con respecto a la nutrición. En general, la dieta de
Métodos: Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, mujeres embarazadas ha sido reportada como deficiente en
CINAHL y Cochrane Library para los artículos relevantes calorías y micronutrientes. Tanto los macro y micronutrientes
publicados en inglés hasta diciembre de 2008. También se son importantes para una mujer para mantener el embarazo y
realizaron búsquedas en las bibliografías de artículos para el crecimiento adecuado del feto.
seleccionados, así como los registros de ensayos clínicos. El Los mecanismos exactos de cómo la suplementación con
resultado primario fue bajo peso al nacer, los resultados micronutrientes puede afectar los resultados del embarazo no se
secundarios fueron el parto prematuro, bebés pequeños para la conocen con exactitud. Los posibles mecanismos de los efectos
edad gestacional, peso al nacer y edad gestacional. beneficiosos incluyen una mejora generalizada en la función
inmune de las mujeres, con una reducción en la incidencia de las
Resultados: Se observó una reducción significativa en el riesgo de
infecciones y la incidencia subsiguiente reducción de los
bajo peso al nacer entre los bebés nacidos de mujeres que
nacimientos prematuros, y la mejoría del metabolismo
recibieron multimicronutrients durante el embarazo en
energético y los procesos anabólicos en la madre, con una
comparación con el placebo (riesgo relativo [RR] 0,81, 95%
reducción en la incidencia de la restricción del crecimiento fetal
intervalo de confianza [IC] 0,73 a 0,91) o hierro fólico- la
intrauterino; la mayor capacidad para responder al estrés, la
suplementación con ácido (RR 0.83, IC 95% 0,74-0,93). El peso
expansión del volumen plasmático secundaria a la retención de
al nacer fue significativamente mayor entre los bebés cuyas
líquidos, con mejoras posteriores en el crecimiento fetal, los
madres estaban en el grupo multimicronutrientes que entre
niveles de hemoglobina mejoró; y aumento de la absorción de
aquellos cuyas madres recibieron suplementos de hierro y ácido
hierro relacionados con la ingesta de vitamina C y riboflavina,
fólico (diferencia media ponderada de 54 g, IC 95%: 36 g-72 g).
con la consecuente mejora en los niveles de hemoglobina
No hubo diferencias significativas en el riesgo de parto
Las desventajas potenciales incluyen interacciones adversas de
prematuro o recién nacidos pequeños para la edad gestacional
micronutrientes cuando se suministra en combinación,
entre los 3 grupos de estudio.
mejorado o disminuyendo la absorción de un nutriente por
otros nutrientes (por ejemplo, la interacción entre el hierro y la
Interpretación: La suplementación de multimicronutrientes
vitamina C, hierro y zinc), siete efectos nocivos sobre el feto y la
prenatal se asoció con una reducción significativa del riesgo de
madre por sobredosis de cualquiera de los componentes (por
bajo peso al nacer y con peso al nacer mejoró en comparación
ejemplo, sobredosis de vitamina A), y el costo.
con la suplementación con hierro y ácido fólico. No hubo efecto
significativo de la suplementación multimicronutrientes sobre el
Las barreras potenciales incluyen la falta de políticas
riesgo de parto prematuro o pequeño para los niños la edad
gubernamentales bien definidos en la salud materna y la
gestacional.
nutrición. Un enfoque de varios componentes ha sido criticado

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desde el punto de vista de que algunos micronutrientes puede multimicronutrientes durante el embarazo y reportado ninguno
ser necesario, algunos pueden no ser necesarios y algunos de los resultados de interés. Se incluyeron sólo información
pueden incluso ser perjudicial. La generalizada o la disponible de las publicaciones y no en contacto con los autores
suplementación de masas con multimicronutrients pueden tener principales para obtener datos adicionales.
diferentes efectos sobre los resultados del embarazo,
dependiendo del estado subyacente nutricional de las mujeres. Se incluyeron estudios en los que las mujeres recibieron
Sobre la base de una revisión sistemática realizada en 2005, la suplementos de multimicronutrientes en cualquier momento
Organización Mundial de la Salud recomienda actualmente la durante el embarazo. Una revisión sistemática anterior, se
suplementación de hierro y ácido fólico para todas las mujeres excluyeron los estudios de los pacientes que resultaron positivos
embarazadas. El estudio reportó que suplementos de al VIH debido a las preocupaciones sobre su estado nutricional
multimicronutrientes durante el embarazo eran más eficaces que de fondo. Para mejorar la generalización de nuestros hallazgos,
dos o menos micronutrientes en la reducción de las tasas de bajo hemos incluido todas las poblaciones. Se planificó un análisis de
peso al nacer y pequeños para nacimientos, la edad gestacional. sensibilidad con los datos de todos los pacientes y con los datos
Sin embargo, cuando los multimicronutrientes se compararon de las mujeres VIH-positivas.
con los suplementos de hierro y ácido fólico, no se observó
Se incluyeron estudios que comparaban la suplementación
evidencia de una diferencia. La investigación adicional en esta
multimicronutrientes con placebo o con la suplementación con
área se animó porque la información se deriva de algunos
hierro y ácido fólico. Nosotros no restringir la selección de los
informes. Desde entonces, varios estudios clínicos controlados
ensayos sobre la base de la combinación específica o el número
aleatorizados han evaluado la eficacia de multimicronutrients y
de micronutrientes. Tenemos previsto que la mayoría de los
han reportado resultados variados. Con el avance en el
estudios que han utilizado la asignación dietética recomendada
conocimiento de los ensayos informó recientemente, se realizó
de micronutrientes individuales. Se planificó análisis de
una revisión sistemática y meta-análisis de la eficacia de la
subgrupos para evaluar los efectos de los estudios en los que la
suplementación con multimicronutrients durante el embarazo en
suplementación de la mayoría de los micronutrientes fue en
la reducción de las tasas de bajo peso al nacer, nacimientos
dosis más alta o más baja que la ración dietética recomendada.
prematuros y nacidos pequeños para la edad gestacional en
Estudios de suplementación que se inició en cualquier momento
comparación con placebo o suplementos de hierro y ácido
durante el embarazo y durante cualquier periodo de tiempo se
fólico.
incluyeron. Se planificó un análisis de subgrupos para evaluar el
Métodos efecto de la suplementación, cuando se inició (antes o después
Llevamos a cabo esta revisión sistemática para examinar si la de 20 semanas de gestación). Se presenta en el cumplimiento de
suplementación con multimicronutrients durante el embarazo la suplementación según lo descrito por los autores de los
reduce el riesgo de bajo peso al nacer, nacimientos prematuros y estudios.
nacidos pequeños para la edad gestacional en comparación con Se excluyeron los estudios en los que se le dio comida preparada
el placebo y en comparación con la suplementación con hierro y que contiene macro y micronutrientes en lugar de un
ácido fólico. complemento único de micronutrientes. También se excluyeron
los estudios en los que los resultados no estaban claramente
Literatura de la búsqueda definidos. Se revisaron los estudios publicados sólo como
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, CINAHL y resúmenes y los incluyeron sólo si la evaluación de la calidad
Cochrane Library (desde su inicio al 15 de diciembre de 2008) podría ser completado con la información suministrada. Estudios
para todos los estudios pertinentes, sin restricción de idioma. Los para los que la calidad no se pudo determinar fueron excluidos.
términos de búsqueda utilizados para MEDLINE se presentan en Se excluyeron las cartas, comentarios, reseñas y editoriales si no
el Apéndice 1 (disponible en contienen los datos originales.
www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3), sino que se
Uno de nosotros (PSS) rastreó los títulos y resúmenes de los
han modificado según los requisitos de base de datos. Se
artículos inicialmente. Los artículos seleccionados se han
revisaron las bibliografías de los artículos identificados para
recuperado en su totalidad, tanto de nosotros (PSS y AO) que
localizar otros estudios elegibles. Además, se realizaron
evaluó la elegibilidad. Las discrepancias se resolvieron por
búsquedas en 20 registros de ensayos clínicos (Anexo 2,
consenso.
disponible en www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3),
los resúmenes de los últimos 2 años a partir de conferencias de la
Las medidas de resultado
Sociedad de Medicina Materno-Fetal y la Sociedad de Obstetras
El resultado primario de interés fue la incidencia de bajo peso al
y Ginecólogos de Canadá, y ScholarTM Google para los ensayos
nacer (<2.500 g). Los resultados secundarios fueron el parto
en curso o finalizadas.
prematuro (nacimiento antes de 37 semanas de gestación),
pequeña para los niños la edad gestacional (<percentil 10 para
Estudio de selección y evaluación de la validez
la edad gestacional o más de 2 desviaciones estándar por debajo
Se incluyeron ensayos aleatorios y cuasialeatorios (asignación al
de la media para la edad gestacional), peso al nacer (en gramos)
azar sobre la base de los identificadores posibles, tales como
y gestacional edad (en semanas).
fecha de nacimiento, número de historia clínica o el día de la
semana) que explora la eficacia de la suplementación con

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La calidad metodológica
Ambos (PSS y AO) de forma independiente evaluaron la calidad Los resúmenes de las citas
metodológica de los estudios que utilizan una lista predefinida,
potencialmente relevantes
que se proponga para la Base de Datos Cochrane de Revisiones
revisado n = 834
Sistemáticas. Esta lista evalúa el riesgo de sesgo en las categorías
de generación de la secuencia, ocultamiento de la asignación, el
cegamiento, el desgaste, información selectiva y otros sesgos Exentos n = 807
Sin fecha de los esultados n=15
(Anexo 3, disponible en No es relevante n = 792
www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3). La
clasificación en cada categoría fue que sí, no y no se puede decir
o poco clara. Se realizó una evaluación general del riesgo de Citas recuperadas para la
sesgo, con base en las respuestas de los criterios antes evaluación detallada
mencionados. Las discrepancias se resolvieron por consenso. Se n = 27
planificó un análisis de sensibilidad que excluyen los estudios con
una alta probabilidad de sesgo en 3 o más dominios.
Se evaluó la heterogeneidad estadística mediante la prueba Q de
Cochran y mediante el cálculo de los valores. La heterogeneidad
clínica se evaluó para la sincronización de la suplementación, la
calidad metodológica de los estudios y las características de las
poblaciones de estudio. Se evaluó el sesgo de publicación
mediante el método del embudo parcela.
Extracción de datos y síntesis
Dos de nosotros (PSS y AO) extrajeron los datos de cada estudio
que pueden utilizarse los formularios de recogida de datos. Las
discrepancias se resolvieron por consenso. Los datos originales
no se modificaron. A veces, los cálculos se requiere de los datos
disponibles para el meta-análisis. Los estudios incluidos en la
Para las variables de resultado binario (bajo peso al nacer, revisión sistemática
nacimientos prematuros y pequeños para la edad gestacional), se n = 13
calcularon los riesgos relativos (RR), las diferencias de riesgo y
los números necesarios para beneficiar y perjudicar a, así como
las respectivas del 95% intervalos de confianza (IC). Para las
medidas continuas (peso al nacer y edad gestacional), se calculó Los estudios incluidos en los meta - análisis
la diferencia de medias o diferencias de medias estandarizadas Bajo Peso al nacer n= 12
según corresponda. Ponderación de los estudios en el meta- Parto prematuro n = 10
Pequeño para la edad gestacional n = 6
análisis se calculó sobre la base de la variación inversa del
estudio. Esperábamos que la heterogeneidad clínica y estadística
entre los estudios. Por lo tanto, se utilizó el modelo de efectos
aleatorios para el metanálisis, ya que representa la variabilidad
aleatoria, tanto dentro como entre los estudios. Se planificó un Figura 1: Selección de los estudios de meta-análisis del efecto de
análisis de sensibilidad para evaluar los efectos de la calidad de la suplementación prenatal con multimicronutrientes en los
los estudios sobre los resultados. No es necesario ajustar para resultados del embarazo.
múltiples análisis se hizo.
Participantes en el estudio y las intervenciones
Resultados
Las características basales de las mujeres en los estudios incluidos
Literatura de la búsqueda y el momento de inicio de la suplementación con
Se identificaron 13 ensayos (8 ensayos aleatorios, un ensayo micronutrientes se presentan en la Tabla 1. La composición de
aleatorizado factorial y cuatro ensayos aleatorios por grupos) de micronutrientes en los diferentes estudios se presentan en la
los suplementos prenatales multimicronutrientes para su Tabla 2 y en línea el Apéndice 5 (disponible en
inclusión en el meta-análisis (Figura 1). 5,12-23 Se excluyeron 14 www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3).
informes (los motivos de exclusión se dan en el Apéndice 4,
disponible en www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3).

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Tabla 1: Breve descripción de los estudios incluidos en el meta-análisis de los suplementos de multimicronutrientes durante el embarazo
Tabla 2: Composición de micronutrientes en los estudios incluidos en el meta-análisis

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En el primer informe de Fawzi y sus colegas, sólo 13 pacientes Zeng y sus colegas 23 había tres grupos de estudio: las mujeres
VIH-positivos se incluyeron, mientras que en el informe de Friis que recibieron multimicronutrients, los que recibieron hierro y
y sus colegas aproximadamente un tercio de los pacientes fueron ácido fólico y los que recibieron ácido fólico solo (grupo
positivos para el VIH. Somos conscientes de que la desnutrición control). Para nuestro análisis, se incluyeron los datos del grupo
generalizada (proteínas, calorías y micronutrientes) podría ser un de control en el grupo placebo.
problema importante en pacientes con infección por el VIH. Sin
embargo, hemos incluido estos pacientes en la revisión para La calidad metodológica
mejorar la generalización de los resultados. En el segundo Los resultados de nuestra evaluación del riesgo de sesgo entre los
estudio realizado por Fawzi y sus colegas, cinco de los autores estudios incluidos y las tasas de cumplimiento se reportan en el
incluyeron sólo a las mujeres VIH-negativas y multivitaminas en apéndice 6 (disponible en
comparación con el placebo. Sin embargo, como todas las www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3). Todos los
mujeres recibieron hierro y ácido fólico, se incluyeron los datos estudios fueron de alta calidad. Algunos estudios perdio puntos
para el grupo control en el grupo de hierro y ácido fólico. por no proporcionar suficientes detalles acerca de la generación
Kaestel y sus colegas estudiaron 3 grupos: un grupo control y los de secuencias o ocultamiento de la asignación.
grupos 2 recibiendo micronutrientes (que recibe el equivalente
Resultados
de la ración dietética recomendada, y el otro recibe el doble de
Detalles de los resultados informados en los estudios individuales
la ración dietética recomendada). A efectos de análisis, se
se reportan en el apéndice 7 (disponible en
combinaron los datos de los dos grupos de micronutrientes. No
www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC3).
se realizaron los análisis de sensibilidad de los efectos de dosis
Doce de los estudios informó sobre los resultados de bajo peso
superiores a la ingesta diaria recomendada, porque sólo había un
al nacer (Figura 2). Cuatro suplementos multimicronutrientes en
estudio.
comparación con un placebo (n = 6097) y que en comparación
Cristiana y sus colegas incluyeron 5 grupos: un grupo control y 4
con la suplementación con hierro y ácido fólico (n = 29 889), 2
grupos que reciben micronutrientes (ácido fólico solo, ácido
estudios informaron ambas comparaciones. El riesgo de recién
fólico y hierro, ácido fólico y el hierro y el zinc, o
nacidos de bajo peso al nacer fue significativamente menor entre
multimicronutrientes). A efectos de análisis, se compararon el
las mujeres que recibieron multimicronutrientes que entre los
grupo multimicronutrientes con el grupo control y con el grupo
que recibieron placebo (RR 0.81, IC 95%: 0,73 a 0,91; diferencia
que recibió hierro y ácido fólico.
de riesgo -0,03, IC 95%: -0,05 a -0,01; número necesario para
Ramakrishnan y colegas usando hierro sólo como suplementos
beneficiar a 33, IC 95%: 20-100). Lo mismo puede decirse de la
en el grupo control. Se incluyeron los datos de este estudio en el
comparación con la suplementación con hierro y ácido fólico
grupo placebo.
(RR 0.83, IC 95%: 0,74 a 0,93; diferencia de riesgo -0,02, IC
Roberfroid y sus colegas compararon 20 mujeres que recibieron
95%: -0,03 a -0,01; número necesario para beneficiar a 50, IC
un grupo de micronutrientes a un grupo de hierro y ácido fólico.
95%: 33-100 ).
Figura 2: meta de efectos aleatorios, análisis del riesgo de recién nacidos de bajo peso al nacer entre las mujeres que recibieron
suplementos de multimicronutrientes versus control (placebo o suplementos de hierro y ácido fólico) durante el embarazo. Los valores
inferiores a 1,0 indican un menor riesgo de resultados con la suplementación multimicronutrientes. Nota: IC = intervalo de confianza.

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Diez estudios informaron sobre el parto prematuro como significativamente menor entre las mujeres que recibieron
medida de resultado (Figura 3). Tres estudios compararon la suplementos de multimicronutrientes durante el embarazo que
suplementación multimicronutrientes con placebo (n = 5.191), y entre los que recibieron placebo (RR 0.97, IC 95%: 0,82 a 1,13)
9 en comparación con la suplementación con hierro y ácido o suplementos de hierro y ácido fólico (RR 0.99, IC 95%: 0,96
fólico (n = 45 192), 2 estudios informaron ambas a 1,03).
comparaciones. El riesgo de parto pretérmino no fue
Figura 3: meta de efectos aleatorios, análisis del riesgo de parto prematuro entre las mujeres que recibieron suplementos de
multimicronutrientes versus control (placebo o suplementos de hierro y ácido fólico) durante el embarazo. Los valores inferiores a 1,0
indican un menor riesgo de resultados con la suplementación multimicronutrientes. Nota: IC = intervalo de confianza.
Seis estudios informaron sobre el riesgo de recién nacidos significativa en el riesgo de este resultado entre las mujeres que
pequeños para la edad gestacional (Figura 4). Tres estudios recibieron suplementos de multimicronutrientes en comparación
compararon la suplementación multimicronutrientes con placebo con las mujeres que recibieron placebo (RR 0.85, IC 95%: 0,71 a
(n = 5140) y 5, en comparación con la suplementación con 1,02) o suplementos de hierro y ácido fólico (RR 0.89, IC 95%:
hierro y ácido fólico (n = 13 039), 2 estudios informaron ambas 0,77 a 1,01).
comparaciones. No hubo una reducción estadísticamente
Figura 4: meta de efectos aleatorios, análisis del riesgo de pequeña para los niños la edad gestacional entre las mujeres que recibieron
suplementos de multimicronutrientes versus control (placebo o suplementos de hierro y ácido fólico) durante el embarazo. Los valores
inferiores a 1,0 indican un menor riesgo de resultados con la suplementación multimicronutrientes. Nota: IC = intervalo de confianza.

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El efecto sobre el peso al nacer se ha estudiado en 11 ensayos suplementos de multimicronutrientes en comparación con las
(Figura 5). Cinco estudios compararon la suplementación mujeres en el grupo placebo (diferencia media ponderada de 31
multimicronutrientes con placebo (n = 5.727) y 8 que en g, IC del 95% -5 g a 68 g). El peso al nacer fue
comparación con la suplementación con hierro y ácido fólico (n significativamente mayor entre los lactantes nacidos de mujeres
= 28 033), 2 estudios informaron ambas comparaciones. No que recibieron suplementos de micronutrientes que entre
hubo un aumento estadísticamente significativo en el peso al aquellos cuyas madres recibieron suplementos de hierro y ácido
nacer entre los bebés nacidos de mujeres que recibieron fólico (diferencia media ponderada de 54 g, IC 95%: 36 g 72 g).
Figura 5: meta de efectos aleatorios, análisis de los efectos sobre el peso al nacer de los suplementos de multimicronutrientes versus
control (placebo o suplementos de hierro y ácido fólico) durante el embarazo. Los valores superiores a cero indican un aumento de
peso al nacer con la suplementación multimicronutrientes. Nota: IC = intervalo de confianza.
De los siete estudios que informaron el efecto de la edad suplementos de micronutrientes y los de las mujeres que
gestacional, 3 suplementación en comparación recibieron placebo (diferencia de medias ponderada 0,4
multimicronutrientes con placebo (n = 3.867) y 5 en semanas, 95% IC -0,26 semana a 0,34 semanas). Lo mismo
comparación con la suplementación de hierro y ácido fólico (n puede decirse de la comparación con la suplementación con
= 13 523); un estudio publicado en ambas comparaciones hierro y ácido fólico (diferencia media ponderada de 0,00
(Figura 6) . No hubo diferencias significativas en la edad semanas, 95% IC -0,10 semana a 0,10 semanas).
gestacional entre los recién nacidos de mujeres que recibieron

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Figura 6: meta de efectos aleatorios, análisis de los efectos de la edad gestacional de los suplementos prenatales multimicronutrientes
versus control (placebo o suplementos de hierro y ácido fólico) durante el embarazo. Los valores inferiores a cero indican un aumento
de la edad gestacional con la suplementación multimicronutrientes. Nota: IC = intervalo de confianza.
Heterogeneidad y sesgo de publicación estudios que no cumplan uno o varios criterios, no encontramos
La heterogeneidad clínica entre los estudios se describe en la un patrón discernible claro para indicar que uno o más
Tabla 1. Hubo heterogeneidad estadística moderada para el peso micronutrientes, además de hierro y ácido fólico sería suficiente.
al nacer (I2 = 55% -64%), pero no para el parto prematuro (I2 Cuando examinamos los resultados para las mujeres con
= 0%). infección por VIH conocido a partir de 2 estudios (n = 1160), no
se encontraron pruebas de una diferencia en el riesgo de recién
La inspección visual del gráfico en embudo sugiere un sesgo de nacidos de bajo peso al nacer entre las mujeres que recibieron
publicación de los resultados bajo peso al nacer y nacimiento suplementos de multimicronutrientes y los suplementos de ácido
prematuro de los estudios de pequeño tamaño del efecto que fólico dado hierro ( RR 0.73, IC 95% 0,40 a 1,33)
muestra resultados tanto positivos como negativos (Anexo 8,
disponible en www.cmaj.ca / cgi / content / full / CMAJ. Interpretación
081777/DC3). Creemos que esta tendencia vaya a cambiar los En esta revisión sistemática, hemos identificado un riesgo
resultados generales, ya que la mayoría de los estudios incluidos significativamente menor de neonatos de bajo peso al nacer
fueron de alta calidad y precisión. Sin embargo, esto debe ser entre las mujeres que recibieron suplementos de
interpretado con cautela frente a la heterogeneidad en los multimicronutrientes durante el embarazo en comparación con
estudios. las mujeres que recibieron placebo o suplementos de hierro y
ácido fólico. El peso al nacer de los niños fue de 54 g más alto
Subgrupo y análisis de sensibilidad en promedio entre aquellos cuyas madres recibieron
Al final, no fue posible realizar un análisis de subgrupos del micronutrientes que entre aquellos cuyas madres recibieron
efecto de la ingesta dietética recomendada o más de la ingesta suplementos de hierro y ácido fólico. No se encontraron pruebas
alimentaria adecuada a través de la suplementación sobre los de una diferencia significativa en el riesgo de parto prematuro o
resultados del embarazo, ya que sólo un estudio publicado estos recién nacidos pequeños para la edad gestacional entre los
datos. grupos de estudio.
En un análisis de subgrupos basados en el momento del inicio de Hubo un cierto grado de heterogeneidad clínica y estadística
la suplementación, no se encontraron diferencias en el riesgo de entre los estudios incluidos en el meta-análisis. Esto no fue más
recién nacidos de bajo peso al nacer cuando la suplementación allá de lo que se podría haber previsto desde el principio. Los
multimicronutrientes se comparó con la suplementación con aspectos más importantes de la heterogeneidad fueron la
hierro y ácido fólico (RR 0.89, IC 95%: 0,72 a 1,08 para la población subyacente y el tiempo de inicio de la
iniciación antes de las 20 semanas de gestación, RR 0.80, IC suplementación.
95%: 0,69 a 0,91 para la iniciación en cualquier momento Las poblaciones estudiadas variaron de mujeres desnutridas, una
después de 12 semanas de gestación). Sin embargo, la mayoría nutrición adecuada las mujeres, las mujeres VIH-positivas y
de los estudios en la categoría más tarde había criterios de confirmaron las mujeres VIH-negativas. En su primer informe,
ingreso de la gestación 12-27 semanas. Fawzi y sus colegas 13 incluye sólo a las mujeres VIH-positivas,
Hemos encontrado que el efecto de la suplementación que pueden haber estado desnutridos. Se argumenta que esta
multimicronutrientes fue más notoria en bajo peso al nacer y característica mejora la generalización de nuestros resultados.
recién nacidos pequeños para la edad gestacional en los ensayos Nos damos cuenta de que su inclusión puede introducir un sesgo
aleatorios (bajo peso al nacer: RR 0.74, IC 95%: 0,62 a 0,89; hacia un impacto positivo. Sin embargo, si los resultados de estos
pequeños para la edad gestacional: RR 0.82, 95%: 0,73 a 0,92) u otros que se aplicará a la población mundial, donde la
que en los ensayos aleatorios por grupos (bajo peso al nacer: RR mayoría de las mujeres no son conscientes de su estado
0.91, IC 95%: 0,82 a 1,02; pequeños para la edad gestacional: serológico, que no justifica la exclusión de la población conoce
RR 0,98, IC 95%: 0,84 a 1,14). el VIH-positivos de estos análisis. Nuestro análisis de subgrupos
Se realizó un análisis estratificado post-hoc para identificar una de mujeres VIH-positivas no puso de manifiesto una mejora en
composición mínima efectiva de micronutrientes que pueden ser la reducción de los recién nacidos de bajo peso al nacer, lo que
propuestas para el uso práctico y para explorar la apoya nuestra razón de ser de la inclusión de las mujeres como
heterogeneidad en la composición de micronutrientes. Hemos en el análisis combinado, ya que estos individuos no eran
seleccionado un grupo de estudios que utilizaron una responsables de mayor contribución que se espera a la resultados
combinación homogénea de agua y las vitaminas solubles en generales. Los pacientes incluidos en la mayoría de estos estudios
grasa y minerales (vitamina A ≥ 2.640 UI de vitamina D ≥ 200 son verdaderamente representativos de la población mundial.
UI, vitamina E ≥ 10 mg, vitamina B1 ≥ 1,4 mg, ácido fólico ≥ Los estudios se realizaron en entornos con recursos limitados,
400 mg , la vitamina C ≥ 70 mg, zinc ≥ 15 mg y ≥ 30 mg de exactamente en el lugar donde la eficacia de esta intervención
hierro). Se observó una reducción en el riesgo de recién nacidos está justificada. La práctica en la mayoría de los países
de bajo peso al nacer en este análisis de subgrupos (RR 0.85, IC desarrollados de dar a lo largo de multivitaminas con hierro y
95%: 0,78 a 0,93, I2 = 0%). A pesar de la exclusión de los ácido fólico a mujeres embarazadas, hay que adoptar en los

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países en desarrollo. Al igual que el enfoque adoptado en una incidencia de bajo peso al nacer y en la mejora de peso al nacer.
revisión Cochrane anterior, se incluyeron siete estudios que Sin embargo, la recopilación de datos difiere ligeramente entre
reflejan situaciones de la vida real, pero que sentía que eran las revisiones. Se incluyeron en el estudio de Fawzi y sus colegas,
homogéneos como para ser incluido en nuestro meta-análisis. que habían sido excluidos por Haider y Bhutta. Se incluyó un
Los ensayos incluidos fueron de muy buena calidad. A pesar de estudio de Pakistán de que no hemos incluido porque no pudo
que todos tenían los datos que faltan para los resultados de encontrar un artículo revisado por pares o cualquier otra
nacimiento para una proporción de pacientes, los resultados se referencia para el estudio. Hemos incorporado nuevos hallazgos
vieron afectados poco probable debido a los números con los de terminado recientemente ensayos aleatorios en los diferentes
datos que faltaban eran pequeñas y se distribuyeron países. No hemos podido coincidir con algunos de los números
proporcionalmente. En algunos estudios, la suplementación de de los resultados incluidos en la revisión Haider y Bhutta para el
micronutrientes se inició en la detección más temprana del estudio de Christian y sus colegas. Se utilizaron los métodos de
embarazo, mientras que en otros estudios que se inició en fecha nuestro meta-análisis que fueron similares a los utilizados por
tan tardía como en el tercer trimestre. Uno podría haber Haider y Bhutta. Además, se realizaron búsquedas en los
esperado más fuerte evidencia de una diferencia en los registros de ensayos clínicos ampliamente. La variación en
resultados con la suplementación comenzó antes de 20 semanas multimicronutrientes compuestos utilizados en los estudios fue
de gestación, sin embargo, Shankar y colaboradores 21 relativamente mayor en los estudios realizados antes de 2003
reportaron una mayor eficacia en términos de reducción de la (los incluidos en la revisión de Haider y de Bhutta) que en los
mortalidad infantil entre los participantes que la suplementación estudios más recientes incluidos en esta revisión. Esto se debió a
se inició en el tercer trimestre. Nuestro análisis de subgrupos no suplementos de micronutrientes durante el embarazo se destacó
reveló una ventaja con un inicio más temprano de la como una prioridad de investigación y se investigó
suplementación, sin embargo, el número de estudios en cada posteriormente con un enfoque bastante similar a las sugerencias
subgrupo fue pequeño, y hay una superposición de las fechas de del UNICEF.
inicio en varios estudios.
Una de las críticas de cualquier intervención en salud que es de
La variación en la composición de micronutrientes entre los varios componentes en la naturaleza es no saber con certeza cuál
estudios fue menor, excepto en el estudio de Fawzi y sus de las obras componentes. Será difícil de desentrañar los
colegas, en los que la cantidad de ciertos micronutrientes fue componentes de la suplementación multimicronutrientes fueron
significativamente más alta que la cantidad diaria recomendada los responsables de la mejora en el peso al nacer que
(Tabla 2). Nuestro análisis post-hoc de exploración para observamos. Por lo tanto, no es razonable recomendar una
determinar el número mínimo de nutrientes adicionales que se combinación de suplementos de micronutrientes para, ya que
pueden añadir a un suplemento de hierro y ácido fólico para sería imposible identificar y apuntar a las deficiencias individuales
determinar los efectos beneficiosos reveló una combinación en de cada mujer embarazada. El efecto de la suplementación
lugar de un ingrediente particular que puede ser esencial para multimicronutrientes el peso al nacer fue relativamente menor
observar los beneficios. Sin embargo, estos resultados fueron de que el efecto sobre el peso al nacer. Sin embargo, la
un subconjunto de estudios que evaluaron la composición casi suplementación probablemente afectados los lactantes con un
idéntica de los micronutrientes. La exploración post-hoc para peso límite de alrededor de la corte de 2500 g.
evaluar la heterogeneidad en el efecto del tratamiento reveló
que el efecto del tratamiento no tenía ninguna relación con el El número necesario para beneficiar a las mujeres de 33 a 100
patrón consistente de inclusión o exclusión de la vitamina A o para evitar que un bebé de bajo peso al nacer es muy pequeña
zinc, o con dosis particular de la vitamina A o zinc. Exploramos desde una perspectiva global. El cuarto gol de la Declaración del
estos dos ingredientes sólo porque los demás componentes de Milenio (los objetivos se han conocido como los Objetivos de
interés estaban presentes en dosis similares en la mayoría de las Desarrollo del Milenio) es reducir la mortalidad infantil en dos
formulaciones de micronutrientes. Se evaluó el sesgo de tercios para el año 2015. Sin embargo, las preocupaciones han
publicación mediante el método del embudo parcela, sin sido planteadas por los progresos realizados en este sentido por
embargo, este método es exploratorio e indirectos y puede ser el varios países. El bajo peso al nacer y las complicaciones
resultado de la ubicación de la literatura, el idioma de relacionadas se consideran la causa más frecuente de mortalidad
publicación, las cuestiones de citación y tamaño de la muestra a nivel mundial entre los niños menores de 5 años. Con la
del estudio. No es necesario ajustar el sesgo de publicación se posibilidad de reducir la incidencia de bajo peso al nacer en un
presentó en el análisis. 17%, como se muestra en nuestro meta-análisis, creemos que
ofrecer a las mujeres embarazadas con suplementos
Nuestros resultados difieren sustancialmente de los descritos multimicronutrientes ofrece el mayor rendimiento posible de la
anteriormente. Haider y Bhutta concluyó que la evidencia no inversión. Las estimaciones actuales indican que el 15,5% de los
era suficiente para reemplazar la actual estrategia mundial de la cerca de 133 millones de nacimientos en todo el mundo cada
suplementación con hierro y ácido fólico con la suplementación año son de recién nacidos de bajo peso al nacer. Se estima que
multimicronutrientes. Nuestros resultados demuestran que la 75 millones de nacimientos ocurren en los países en desarrollo,
suplementación multimicronutrientes fue más eficaz que la donde las madres reciben el mejor de los suplementos de hierro
suplementación con hierro y ácido fólico en la reducción de la y ácido fólico. Si todas estas mujeres recibieron suplementos

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multimicronutrientes, nuestros cálculos más conservadores Un asesoramiento adecuado sobre el uso de micronutrientes y la
indican que alrededor de 1,5 millones (95% CI 0,75 millones a eliminación de miedos y mitos respecto a su uso debe ser
2,25 millones), los nacimientos de bebés de bajo peso al nacer se considerado.
podrían evitar cada año en todo el mundo. Se necesita más investigación para responder a algunas preguntas
críticas. Será una reducción en el riesgo de recién nacidos de bajo
Ventajas y desventajas peso al nacer asociado con la suplementación
Los puntos fuertes de esta revisión sistemática incluye una multimicronutrientes resultado en una reducción global de la
pregunta se centró, una amplia búsqueda bibliográfica, una mortalidad y las complicaciones relacionadas con estos niños?
amplia muestra de la población estudiada, la inclusión de ¿La suplementación multimicronutrientes llevar a mejorar los
estudios de diversas partes del mundo y la precisión de los resultados del desarrollo neurológico? ¿Necesitamos enfoques
resultados. Las limitaciones incluyen la heterogeneidad clínica de diferentes para diferentes poblaciones en función de su estado
los estudios, incluyendo el calendario y la duración de la nutricional subyacente? suplementación multimicronutrientes en
suplementación, la composición de micronutrientes y las el momento de la concepción mejorar la placenta y prevenir la
características de las poblaciones de estudio. Todas estas preeclampsia lo suficiente como para mejorar el crecimiento
características podrían tener un impacto en los resultados del fetal?
embarazo. Se necesitan más estudios para diferenciar los efectos
de estas perspectivas. Conclusión
Hemos encontrado que la suplementación prenatal con
Implicaciones para la práctica y la investigación multimicronutrients se asoció con una reducción significativa del
Posibles implicaciones para la práctica incluyen la necesidad de riesgo de recién nacidos de bajo peso al nacer y con peso al
garantizar que las mujeres embarazadas reciben suplementos de nacer mejoró en comparación con la suplementación con hierro
multimicronutrientes durante el período prenatal. La actual y ácido fólico. No se encontró ningún efecto de la
estrategia recomendada por la Organización Mundial de la Salud suplementación multimicronutrientes sobre el riesgo de parto
de proporcionar sólo el suplemento de hierro y ácido fólico a prematuro o pequeño para los niños la edad gestacional.
mujeres embarazadas debe ser cuestionada a la luz de la Adicional a la investigación sobre el uso de multimicronutrientes
evidencia de la revisión. La educación de las mujeres en edad en o antes de la concepción y su efecto sobre los resultados del
fértil sobre la importancia de una nutrición adecuada para la embarazo es necesario.
mejora de los resultados del embarazo debe ser una prioridad.
Notas al pie
Este artículo ha sido revisado.
Una versión abreviada de este artículo apareció en la edición de 09 de junio 2009, de CMAJ y está disponible en
www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.081777/DC1.
Véase el comentario relacionado por Bhutta y Haider, disponible en www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.090652
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Trad. Ext. Edison Lucio.