caso clinico de diabetes

1. Luis Lucero
RII

2. 
Datos Generales

Motivo de consulta

Historia de la enfermedad

Antecedentes
◦ PRLM, 34 años, O/R Guatemala, alfabeta, diversificado, ama de casa,
católica.
◦ Cita a control prenatal
◦ Paciente quien acude a su primer control prenatal, con cálculo para edad
gestacional de 24 semanas por última regla. Un examen de orina
extrahospitalario evidencia Glucosuria +++, sin cetonas.
Mx, Qx, Tx, Ax: no refiere
Fx: Madre diabetes mellitus II
Menarquia 8 años
Coitarquia 16 años
Ciclos regulares. Cada 30 x 5 días. No planificaba.
G: 2100.
PES 2005 en México. PAN 9 lbs 8 oz, masculino a las 40 semanas, Refiere
que su hijo se encuentra bien. Parto con EMLD y RGI, sin otras
complicaciones.
◦ FUR: 30.11.12
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦

3. 
Examen Físico
◦
◦
◦
◦
◦
PA 130/80 Fc 78x Fr 18x T 37
W 220 lbs (100 kg)
T 160 cms
IMC 39 kg/m2
Alerta, COTEP, en buen estado general, mucosas
humedas, cuello móvil, sin adenopatías ni masas,
tórax expandible, murmullo vesicular audible,
corazón rítmico, abdomen blando depresible, útero
grávido, AU 20 cms, ocupado por feto único vivo,
indiferente, FCF 140, genitales externos de aspecto
normal, TV no hemorragia, cuello firme posterior,
leucorrea moderada, grumosa, fétida, blanquecina,
resto, miembros inferiores móviles, no edema,
resto EF normal.

4. 
Qué exámenes se deben realizar para evaluar
la tolerancia a la glucosa de la paciente?

5. 
Nuestra paciente se presenta con múltiples factores de riesgo
para DM gestacional, definida como una intolerancia a los
carbohidratos
de varios grados de severidad de
aparecimiento o de reconocimiento por primera vez en el
embarazo, independientemente del uso de insulina o su
persistencia después del embarazo.
◦
◦
◦
◦
Edad 25 años
Grupo étnico
Obesidad
Familiar en primer grado con diabetes tipo II

6. 
Prueba de tolerancia oral a la glucosa (Test de
O´sullivan)
◦ Valor positivo de >140 mg/dl

Curva de tolerancia oral a la glucosa (OGTT)
Tiempo
100 g glucosa
Carpenter
y Coustan
Protocolo IGSS
Ayuno
95 mg/dl
105 mg/dl
1 hora
180 mg/dl
190 mg/dl
2 horas
155 mg/dl
165 mg/dl
3 horas
140 mg/dl
145 mg/dl

7. 
Como se establece el diagnóstico de diabetes
mellitus?

8. 
Hemoglobina glicosilada 6.5%

Glicemia mayor de 126 mg/dl en ayunas, definida
como no ingesta calórica por al menos 8 horas

Glicemia mayor a 200 mg/dl después de 2 horas
postprandial


Una glicemia aleatoria mayor a 200 mg/dl en
pacientes con síntomas clásicos de hiperglicemia o
crisis hiperglicémica
Curva de Tolerancia oral a la glucosa con 2 o mas
valores alterados
AmericanDiabetes y Embarazo. Lucero. "Standards of Medical
Diabetes Association
Obstetricia de Alto
Care in Diabetes--2010 Riesgo,
Cifuentes.

9. 
En la paciente se realiza un GMT
◦ 193 mg/dl

Se le indica que regrese a la mañana
siguiente para una glicemia en ayunas
◦ 143 mg/dl

10. 
Cual debe ser el tratamiento y la mejor
estrategia de manejo para esta paciente?

11. 
Educación materna

Dieta

Insulina
Obstetricia de Alto Riesgo,
Cifuentes.

12. 
Peso ideal de la paciente (talla al cuadrado por 20.9 o talla – 1 por
0.9)
◦ Si la paciente es obesa se calcula por 30 Kcal. por Kg. peso/día.
◦ Si la paciente es delgada se calcula por 35 Kcal. por Kg. de peso/día.

Distribución de calorías.
◦ Si la paciente es obesa 15% de grasa, 25% de proteínas, 60% de
carbohidratos.
◦ Si la paciente es delgada 55- 60% de carbohidratos, 20% de grasas, 25%
de proteínas.

Distribución total de Kcal. al día:
◦
◦
◦
◦
◦

Desayuno 25%
Refacción a las l 0:00 am. 5%
Almuerzo 35%
Cena 25%
Refacción a las 09:00 pm. 10%
Valores ideales < 105mg/dl en ayunas, 120mg/dl postprandial.
Diabetes y Embarazo. Lucero.
Obstetricia de Alto Riesgo,
Cifuentes.

13. 
Cada embarazada constituye un modelo propio de necesidades
de Insulina.

Se puede iniciar con una dosis fisiológica de insulina con 20 U.

Si la paciente ha recibido insulina según el trimestre se debe
readecuar de la siguiente manera:
◦ Primer Trimestre 0.7 por peso ideal
◦ Segundo Trimestre 0.8 por peso ideal
◦ Tercer Trimestre 0.9 por peso ideal

El resultado total de Insulina según el trimestre de debe dividir de
la siguiente manera:
◦ 2/3 en AM
 2/3 de NPH SC media hora antes de desayunar
 1/3 de Cristalina SC media hora antes de desayunar
◦ 1/3 en PM
 1/2 de NPH SC antes de dormir
 1/2 de Cristalina SC antes de cenar
Diabetes y Embarazo. Lucero.
Obstetricia de Alto Riesgo,
Cifuentes.

14. 




A la paciente se le inició tanto dieta como terapia
insulínica.
La dieta incluía 30 kcal/kg.
Se le instruyó de realizarse monitoreo de Gmt, en
ayunas y 2 horas después de cada comida.
Con Objetivos de <95 mg/dl en ayunas, y valores no
mayores a 140 mg/dl 1 hora después de comer y no
mayores de 120 mg/dl 2 horas después de comer.
Se le administró 20 U NOPH y 10 de cristalina en las
mañanas y se ajustara según la curva de glicemia.

15. 
Peso ideal de la paciente (talla al cuadrado por 20.9 o talla – 1
por 0.9)
◦ (1.60*1.60)*20.9=53kg
◦ (1.60-1)*0.9=54kg
◦ Peso ideal * 30 kcal
 54 kg * 30 = 1620 kcal

Distribución total de Kcal. al día:
◦
◦
◦
◦
◦

Desayuno 25% = 405 kcal
Refacción a las l 0:00 am. 5% = 81 kcal
Almuerzo 35% = 567 kcal
Cena 25% = 405 kcal
Refacción a las 09:00 pm. 10% = 162 kcal
Valores ideales < 105mg/dl en ayunas, 120mg/dl
postprandial.

16. 
Peso ideal de la paciente 54 kg
◦ 54 * 0.8 = 43 U ↦ 40 U
◦ 2/3 AM
 25 U AM
 16 NPH EN AM
 10 CRISTALINA EN AM
◦ 1/3 PM
 15 U PM
 8 NPH EN PM
 8 CRISTALINA EN PM

17. 



A la paciente le fue muy bien en este régimen,
manteniendo buen control hasta las 30 semanas,
cuando su dosis total de insulina fue aumentada
en 20%.
A las 32 semanas se inició monitoreo fetal con
perfil biofísico modificado.
USG a las 37 semanas que evidencia un
crecimiento normal del feto con un PFE de 7.1
lbs.
A las 39 semanas la paciente inicia con labor de
parto espontánea, con un PES de un RN
masculino con PAN 8 lbs 1 oz.

18. 




No administrar insulina matinal
DA 5% a 100 cc hora a lo largo del TP
Infusión continua de 50 U de insulina cristalina en
500 cc de SSN a una velocidad de 0.5m U/hora
Glicemia cada hora
Ajustar infusión según glicemia
Glicemia en plasma
Infusión
<89
No insulina
80-100
0.5
101-140
1.0
141-180
1.5
181-220
2.0
>220
2.5

19. 
Se administra la mitad de dosis de insulina
matutiina en forma de NPH

DA 5% a 100 cc hora

Glicemia cada hora

Administrar bolos de insulina de 2 a 5
unidades manteniendo glicemia entre 80 y
110 mg/dl

20. 
Cuando la paciente presenta factores de riesgo para diabetes, el
screening debe realizarse antes de las 20 semanas.

El hallazgo de glucosuria debe originar la toma de un GMT y una
glicemia en ayunas

Debido a la elevada glicemia en ayunas, las pacientes deben
iniciar dieta e insulina y seguir monitoreo de glicemia


Los pacientes con diabetes tienen un riesgo aumentado de
muerte fetal, por lo que se deben realizar examenes de bienestar
fetal
Para las pacientes que no inician trabajo de parto
espontáneamente, la inducción de labor a las 39 semanas es
apropiada.

21. 
23.1.13

DG: 24 años, unida, originaria y residente de la
capital, ama de casa, católica.

Motivo de consulta
◦ Control prenatal

Paciente vista en clínica en consulta externa de
bajo riesgo cursando su 7mo mes de gestación,
refiere movimientos fetales, refiere sentirse bien,
solamente lumbalgia por el peso de su abdomen.

22. 
Antecedentes
◦ Mx, Qx, Tx, Ax: no refiere
◦ Familiares: abuela materna
hipertenso.

Obstétricos
◦
◦
◦
◦
◦
◦
G 4120
FUR 3.6
Confiable, no usa ACOs
Menarquia 11 años
PAN RN anterior 7 lbs
FUP Febrero 2007
diabética,
padre

23. 
En los antecedentes de la paciente, que dato
o datos le llaman la atención?

24. 
PA 120/70 Fc 78 Fr 18 T 37.2

COTEP, cardio-pulmonar normal

Abdomen: RGI normales, útero grávido,
ocupado por feto único vivo en cefálico, FCF
134x, mov fetales perceptibles, contracciones
no palpables, AU 30 cms, TV diferido.

25. 
Hematología
◦
◦
◦
◦
◦
Hb 10.2
HTO 26%
GB 11000 con fórmula normal
Plaquetas 180000
VCM 11

Orina

QQSS
◦ pH 7, den 1.010 nitritos neg, prot +, glucosa ++++, GB 2-4 x
campo, eritros neg
◦ glicemia 189 mg/dl Creat 0.8 Bun 16

VDRL neg
VIH neg

Grupo Rh O+


26. 

En el examen físico del primer control
prenatal, que hallazgos deben ser tomados
como importantes?
Con los hallazgos del primer control prenatal
y los laboratorios que el medico debió revisar
en dicha consulta, considera que la paciente
debe ser ingresada ó no,
justifique su
respuesta?

27. 1.
2.
3.

Embarazo de 33 semanas x UR
Disociación UR/AU
Diabetes gestacional
Referida a clínica de alto riesgo solamente
con solicitud de USG por discociación UR/AU

28. 
USG 13.2.13
◦ Feto único vivo, FCF 132, cefálico.
◦ AFI 20 cms, PFE 39000 grs.
◦ IC
 Embarazo de 36 s x UR
 USG extemporáneo para cálculo de edad gestacional.

29. 
28.2.13
Refiere disminución de movimientos fetales de 2
días de evolución pero no consultó a emergencia
ya que estaba próxima su cita de la consulta.

EF PA 130/80 FC 70 Fr 18

Abdomen

◦ Útero grávido, no FCF, no se palpan movimientos fetales,
no contracciones palpables, TV cérvix formado,
posterior, orificios cerrados, semi blando, sin
borramiento.

30. 
Labs
◦ HB 11
◦ HTO 30%
◦ GMT 192 mg/dl

USG
 Embarazo de 38 s
 Muerte fetal tardía

Plan
◦ Ingresa para completar estudios y posteriormente
inducción de trabajo de parto.

31. 






Ingresa a CPN
Reposo en cama
NPO HNO
Vigilar por hemorragia, dolor tipo parto
SOL. Salina 1000 cc IV a 240 cc hora
Med: ---Labs: hematología, tiempos, qqss, orina

32. 
Esta de acuerdo con las ordenes de ingreso
del 28 de febrero? Que le agregaría? Cuales
cambiaria? Son adecuadas a las condiciones
y patología de la paciente?