1. DEFINICIÓ D’UN MODEL PREDICTIU
DE FRAGILITAT I COMPLEXITAT DE CURES,
UN EXEMPLE D’IDENTIFICACIÓ PROACTIVA
Autors: Cuevas, B¹; Roig, A2; Carot, J3; Solé, J³; Garcia, G4; Solà, E¹.
1. Gerència Territorial Terres Ebre. 2. Gestora de casos Gerència Territorial Terres Ebre.
3. Informació per a la gestió, secretaria tècnica. 4. EAP Tortosa-Est.
Introducció:
Introducció:
Pacients d’alta 1. Gestió
A partir d’iniciatives descrites d’aplicació de models complexitat de casos
predictius del sector salut (imatge 1: 1 i 2 cures
complexes) es decideix abordar la problemàtica dels
pacients considerats fràgils o complexos (PaFiC) del Pacients d’alt risc
2. Gestió de
nostre territori. patologies
Objectius:
Objectius:
Pacients crònics 3. Suport per
•Identificar els PaFiC segons variables l’autocura
definides
•Avaluar després d’un any els efectes de la
identificació dels nous pacients PaFiC. PROMOCIÓ DE LA SALUT
Disseny: Estudi d’intervenció abans-després. Havent-se definit el model del PaFiC (edat >65a,
Disseny:
reingressos ≥2últims dos anys i ≥nou dies d’estades acumulades, diagnòstics actius de diabetis; ICC,
emfisema o MPOC, polimedicació) varen fer cribratge d’aquestes variables amb bases de dades
específiques (AP: eCap i CIM_10, hospital: CMBD) per a finalment identificar els PaFiC a la història
clínica d’AP a disposició dels professionals per gestió clínica (test fragilitat, priorització, programa
ATDOM, gestió de casos, suport a l’autocura). Segons els objectius descrits, s’avaluen els beneficis
obtinguts per la intervenció.
Resultats:
Resultats:
Després de la intervenció es van detectar 1.280 pacients nous, dels quals finalment en van quedar al
cap d’un any de seguiment 839 com PaFiC (1280 - ∑466 èxitus, 12 trasllats, 35 no identificats). Mesures
preintervenció finals 2010 / postintervenció finals 2011: PaFiC hospitalitzats 158 / 126; total d’estades a
l’hospital 1438 / 1106; estada mitjana pacient: 9.1 / 8.8; atesos a urgències: 257 / 221; mitjana
d’urgències per PaFiC: 2.0 /1.7; visites a consultes externes de l’hospital: 442 / 407; mitjana de visites a
consultes PaFiC: 3.4 / 2.7. (Taules 1 i 2)
Taula 1. Identificació pac fràgils: mesures pre i postintervenció en indicadors d’activitat hospitalària; taula 2.
activitat consultes externes i urgències.
ACTIVITAT SOBRE PACIENT FRÀGIL/COMPLEX 2011
ACTIVITAT SOBRE PACIENT FRÀGIL/COMPLEX 2011
Total pacients complex/fràgil 839
Total pacients complex/fràgil 839 Pacients actius 31/12/2011 758
Pacients actius 31/12/2011 758 Pacients èxtius 75
Pacients èxtius 75 Pacients amb trasllat domicili 6
Urgències 2on semestre 1er semestre
Pacients amb trasllat domicili 6 Pacients amb urgència 221 257
Hospitalització 2on semestre 1er semestre %Pacients amb urgència 26,3% 30,6%
Pacients amb hospitalització 126 158 Total urgències 384 511
%Pacients amb hospitalització 15,0% 18,8% Mitjana urgències pacient 1,7 2,0
Consultes Externes 2on semestre 1er semestre
Total altes 200 264 Pacients a Consultes 407 442
Total estades 1106 1438 % Pacients a consultes 48,5% 52,7%
Mitjana altes pacient 1,6 1,7 Total visites 1104 1494
Primeres 324 428
Estada mitjana altes 5,5 5,4
Successives 780 1066
Estada mitjana pacient 8,8 9,1 Mitjana visites pacient 2,7 3,4
Conclusions: després d’un any d’intervencions proactives s’observen millores en la majoria dels
indicadors i menys requeriments d’atenció hospitalària, consultes externes i urgències.