Aspectos generales a tener en cuenta para la mejora

1. Mejora del razonamiento para la
Decisión en Clínica
• 1. Introducción
• 2. Bases del problema
• 3. Bases de la Mejora
• 4. Propuestas

2. ¿Qué podemos aprender los
médicos de los bomberos?
….. Es posible que lo
descubramos al final

3. “El trabajo médico”
Datos Comunicación
Procesamiento
Evaluación
Calibración
Sistema 1: automático
Test: riesgo Tratamiento:
Sistema 2: analítico. Corrige
Riesgo
coste Beneficio/
Acción riesgo
La actividad médica es de predominio Mental

4. ¿Por qué nos equivocamos?
• Porque hay más de 10.000 enfermedades
• Porque el razonamiento clínico puede no ser adecuado
por:
– Entrada de información no adecuada, mal cálculo de la
prevalencia de un proceso, mal modelo mental inicial
– Mal procesamiento de los datos, sobre todo pruebas
diagnósticas
– Mala verificación, contraste y calibrado de nuestro modelo
diagnóstico.
• Por influencia del “sistema” donde estamos inmersos:
condiciones de trabajo, recursos, Comunicación

5. Individuo, Sistema y Diagnóstico
INDIVIDUO SISTEMA
Acudió dos veces a
Un paciente de 35 años acude a Urgencias.
Urgencias por dolor dorsal y
poca fuerza en piernas.
En RMN lesiones vertebrales. Nadie preguntó..pero
tampoco había
información previa
Retraso
Diagnóstico
En la cabeza del En ese momento no había
médico: un hombre
joven, descargador forma de saber que dos años
en el puerto
antes se operó de melanoma
¿enfermo grave? Paraplegia
Paraplejia

6. Fases del Razonamiento clínico
GENERACIÓN de MODELO MENTAL:
hipótesis Automáticos tras
experiencia o analítico.
PROCESAMIENTO:
REFINAMIENTO: epidemiología, fisiopatología,
algoritmos, valorar pruebas
CALIBRACIÓN:
VERIFICACIÓN:
Definiendo “Ajuste” del Modelo
Diagnóstico Final
Más pruebas? /“REFLEXIÓN”

7. Cómo nos hacemos el “Modelo mental”
SESGOS: cognitivos o sea
forma propias de
Respuesta reaccionar de la mente y
1 automática: “afectivos” o estados
intuición, emocionales, que
patrones DESVÍAN el razonamiento
fuera de la dirección
correcta y que son
Reflexión, sistemáticos o sea que
siempre van en la misma
control dirección
2 Análisis:
deducir,
buscar

8. ¿Qué veis aquí?

9. Fallo al generar hipótesis
El automatismo es bueno y
práctico… pero puede fallar

10. Primer paciente
• Una mujer de unos 65 años acude a
urgencias por episodio de caída al suelo,
sin pérdida de conciencia. En el informe
de un médico que la ve consta que tiene
una trombosis en el brazo derecho. En la
Exploración se observa una paresia de
dicho brazo.
• La paciente es ingresada para estudio de
trombosis.

11. Tumor de Pancoast : 5% tumores pulmón
La afectacion de plexo braquial produce
dolor en hombro, paresia extremidad.
Síndrome de Horner ocurre entre el 14-
50% con ptosis, miosis y anhidrosis por
afectación de cadena simpática
paravertebral y ganglio estrellado.
Anclaje o “Anchoring”: dar un peso
excesivo a la primera información que nos
dan como posibilidad diagnóstica.
Parecida es la “obediencia ciega” por no
desagradar a un supervisor o tutor.

12. Segundo paciente
• Una mujer de 45 años es vista en consulta
de Medicina Interna por tensión arterial
habitual entre 150 y 110. En algunas
ocasiones ha presentado picos más
elevados en último mes con sudoración y
calor.
• Ha perdido unos 4 kilogramos en mes y
medio… Está inquieta.

13. Automatismo de representación:
Sobreestimar probabilidad de un proceso
El residente de
endocrino al ver
HTA, obesidad e
hirsutismo piensa en
Cushing (poco
prevalente)

14. Automatismo de “disponibilidad”: lo que viene
más fácil a la mente

15. Encasillar (Framing)
Enfocamos el problema diagnóstico
según se nos dé la información: “abuelo
de 82 años”, “enfermo psiquiátrico”, “va
para trauma”, “desgracia geográfica”.

16. Fallo en el procesamiento-
refinamiento
Se comparan posibilidades, se
valoran pruebas

18. El test informa… la mente percibe
Ag +
neumococo
Hb 13,5
Visión de túnel

19. Fallo en la fase de Verificación: ajuste y
calibrado del modelo
• Hemos incluído todos o principales hallazgos del
paciente?
• Hemos valorado otras posibilidades a pesar de
no ser nuestra primera opción?
• El modelo más sencillo suele ser el mejor
• D E S E A M E: Debo pensar más posibilidades?
Eureka: primera idea?. Segunda opinión a
compañero? Estoy siendo overconfidente?Anti
evidencia de mi suposición? Metacognición: he
reflexionado sobre mis posibles sesgos?

20. Cierre precoz
No tengo la biopsia pero
No importa, sólo vino por
fiebre

22. Mejora del razonamiento y
mejora de la decisión
Un camino por construir

23. Comunicación
• Hacerla con seguridad: feed-back emisor y
receptor.
• Detallar los procesos realizados así como las
condiciones especiales. Alertas a compañeros.
Traslados.
• Trucos:
– S: situación o motivo inmediato
– B:ackground: resumen de historia
– A: ssesment: valoración del paciente
– R: ecomendaciones, actuaciones y tratamiento

24. Proyecto global para el paciente y
familia
• Paciente :varón de 50 años con metástasis óseas
origen no filiado con buen estado general
• Plan que se implementará: búsqueda de posible origen
según protocolo. Mantener su estado de nutrición.
Soporte psicológico.
• Propósito de la actuación: tratamiento activo dado edad
y estado general.
• Problemas que pueden ocurrir: deterioro del estado
general. Complicaciones agudas. Pérdida de confianza
• Precauciones que deben tomarse: manejo cuidadoso
evitar fracturas. Vigilancia estado motor si metástasis
vertebrales. Unificar información

26. Reglas fijas
• Gases, hemorroides, nervios: exclusión
• Worst-case scenario: neumotórax,
embolia pulmón, disección aorta, IAM,
perforación abdomen, RP.
• Dolor espalda, joven, varias visitas
• Fractura: buscar más de una
• Anatomía: “sitios ocultos”.

27. “Ejercicio mental”: estar atento
• Exponer al paciente nuestro resumen
• Metacognición: pensar sobre cómo pensamos y conocer
los sesgos.
• Práctica Reflexiva: no actuar de inmediato, buscar
más. Sirve para controlar sesgos y resolver casos
complejos.
• Mantener la excelencia en nuestros actos y formas
• Técnica “Debiasing” y Problem-solving
• Aprender de nuestros problemas (razonamiento y
sistema) integrando este hecho en el corazón de nuestra
actividad clínica como individuo y equipo.

28. Checklist para el Diagnóstico Médico
• Haga su propia historia clínica . - Estoy incurriendo en algún
sesgo en mi juicio clínico?
• Realice examen físico orientado y
- Debo hacer el diagnóstico
dirigido con sentido.
ahora o puedo esperar?
• - Cuál es el proceso más grave
Genere algunas hipótesis
diagnósticas iniciales e intente que no debo olvidar?
diferenciarlas con preguntas - Cuáles son los diagnósticos
adicionales, exploración o test más relevantes que no puedo
diagnósticos. olvidar?
• Haga una pausa para reflexionar-
tómese un tiempo para el
diagnóstico:
– Lo incluyo todo? .Decida un Plan,pero reconozca la
– Estoy haciendo un diagnóstico posibilidad de no tener toda la
prematuro? certeza y asegure una
– He seleccionado un diagnóstico a estrategia de seguimiento.
pesar de evidencias en contra?
Graber ML. Adv Health Sci Educ 2009; 14:63-9

29. Propuestas de actuación
• 1. Ejercicios con casos clínicos para hacer
el análisis cognitivo (Debiasing, Problem-
solving).
• 2. Incorporar a las sesiones clínicas de los
servicios los aspectos del sistema con
repercusión en el proceso de diagnóstico.
• 3. Promover el aporte de casos a estas
sesiones por parte de los clínicos