Description in spanish of the two main components of diagnosis error. Method for analysis

1. Otra forma de pensar es posible

2. Dr. Lorenzo Alonso Carrión. Asociación “Foro Osler”.
Málaga 2015

3. Objetivos de la presentación
 En esta presentación presentamos a los compañeros
del Foro y resumimos algunas publicaciones y
actividades y nuestra filosofía general.
 El centro de la presentación es destacar los DOS
componentes implicados en la aparición de los
problemas de diagnóstico, el Individual o cognitivo y el
Sistema, menos estudiado pero de importancia básica y
que cada vez se irá incorporando a la formación.
 Proponemos un esquema fácil de análisis de los
problemas en lo que denominamos Sesiones o Reunion
de Mejora de Diagnóstica.

5. El médico: la máquina perfecta
100%
75%
33%

6. ¿Porqué el Diagnóstico?
frecuencia
judicializado
emociones
No medidos
Una guía
Profesionalismo

7. ¿Porqué podemos equivocarnos?
ERROR
SISTEMA
-Lugar trabajo
-Comunicación
-Información
-Equipo
INDIVIDUO
-cansancio, estrés,..
- razonamiento
clínico
- “estar despierto”
Un sistema es un conjunto de partes
o elementos organizadas y relacionadas
que interactúan entre sí para lograr un objetivo

8. SYSTEM: different elements organized and
related , interacting, to reach a common
objective.
COGNITIVE ASPECTS in DIAGNOSIS:
percepción, prevalence, automatism and
Patient characteristics (atypical
presentation, age, uncommon disease)

9. Hb: 13
25/06/2010
EL SISTEMA
Sistemas Electrónicos. PELIGRO: corta y pega, etiquetas.
TRIUNFO: Búsqueda rápida de información y comparación
10/03/10 06/04/10 22/04/10 16/06/10
Hb:18 Hb: 17,8 Hb: 17,9 Hb: 17,3

10. Paciente varón, con diagnóstico de melanoma con afectación ganglionar. Dolor
periódico en hipocondrio derecho, con náuseas, sin fiebre, sin cambios de ritmo
intestinal.
SESGO de REPRESENTACIÓN para un Oncólogo: metástasis hepáticas o en
Intestino Delgado. Resultado: Retraso Diagnóstico

11. El cerebro no es un vaso porllenar, sino
una lámpara porencender(Plutarco )
 Y entonces una joven residente que andaba
por allí sonrió y moviendo suavemente su pelo
dijo: pero vamos a ver colega, crees que con
las guardias, las consultas extras, los cursos
obligatorios… ¿para qué me sirve esto? ¿Qué
máster tengo que hacer?
 Y el anciano contestó: nada tienes que
comprar, a nadie tienes que ir, porque todo
puedes hacerlo con una máquina que ya
posees, a la que tienes que realimentar y que
te hará mejor cada dia como médico

12. Herramientas para mejorar: nuestras propuestas
1. Curiosidad, perseguir los casos,
buscar analogías
3. SESION de
Mejora Diagnóstica
2. Mejorar
razonamiento
clínico y habilidades

13. Urgencias
Sesión Mejora Caso 1.
Factores cognitivos y del Sistema
Paciente varon de 22 años. Al menos tres consultas en
urgencias por vómitos y diarrea.Espasmos carpopedales por
hipocalcemia e hipomagnesemia.
Gastroscopia: esofagitis y bulbitis-
Colonoscopia: normal
Enteroclisis: normal
El paciente fue “ETIQUETADO” de transtorno relacionado con
consumo de tóxicos o cuadro funcional
Ingresa en M.Interna y se pide consulta a Digestivo y Endocrinología.
Endocrino sugiere en papel posibilidad de Vipoma e indica pedir Gastrina.
Como esta determinación se hace en laboratorio de otra provincia el resultado
sólo es recuperado 7 semanas despues.
No hay protocolo de recogida de información. No búsqueda activa.
DIAGNÓSTICO: GASTRINOMA

15. CLASIFICACIÓN DEL PROBLEMA
DIAGNÓSTICO NO REALIZADO:
DIAGNÓSTICO EQUIVOCADO:
DIAGNÓSTICO TARDÍO:
Fecha:
FACTORES COGNITIVOS: Razonamiento, Juicio Clínico
A)CLÍNICOS
.Datos clínicos mal o insuficiente recogidos
.Mal cálculo de prevalencia
.Cierre precoz
.Colocar una etiqueta no comprobada
B) RELACIONADO CON PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
.RADIOLOGÍA:
Problema de percepción Interpretación
.
.LABORATORIO:
Mala interpretación Fallo calidad
DEBIDO A:
.F. COGNITIVOS:
F:SISTEMA:
OTROS:

16. FACTORES DEL SISTEMA
bmm
. Fallo de comunicación del equipo
.Fallo de procedimiento
.Fallo de supervisión
.¿Qué ocurrió?No hubo comunicación especialistas. No se recogió
información clave (resultado de gastrina)
.¿Por qué ocurrió? No había protocolo establecido para recoger informe
¿Qué hacer para corregirlo? Toda determinación externa protocolo de
seguimiento. No dejar de lado “el diagnóstico diferencial”. Sesiones
específicas.
INFORME FINAL A LOS MIEMBROS DEL EQUIPO
MEDIDAS A TOMAR. Establecer circuito. Alarmas.

17. Sesión Mejora Caso 2
Factor cognitivo: disponibilidad
Un paciente comienza con fiebre y disnea durante una transfusión hematíes. Se
interrumpe y se reinicia al dia siguiente apareciendo fiebre y disnea.
Se hace RX (B). Una residente que atendió dos meses antes un cuadro
diagnosticado de TRALI planteó esa posibilidad aceptada ese dia. Al dia siguiente
cultivo esputo positivo germen grave.
B
A

18. CLASIFICACIÓN DEL PROBLEMA
DIAGNÓSTICO NO REALIZADO:
DIAGNÓSTICO EQUIVOCADO:
DIAGNÓSTICO TARDÍO:
Fecha:
FACTORES COGNITIVOS: Razonamiento, Juicio Clínico
A)CLÍNICOS
.Datos clínicos mal o insuficiente recogidos
.Mal cálculo de prevalencia
.Cierre precoz
.Colocar una etiqueta no comprobada
B) RELACIONADO CON PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
.RADIOLOGÍA:
Problema de percepción Interpretación
.
.LABORATORIO:
Mala interpretación Fallo calidad
DEBIDO A:
.F. COGNITIVOS:
F:SISTEMA:
OTROS:

19. NO BUSCAMOS:
. FISCALIZAR
. CULPABILIZAR
. CASO BONITO
. BRILLO PROFESIONAL
. ARREGLAR EL MUNDO
. SER UN SINDICATO
. SER ANTISISTEMA
. SER PERFECTOS
GRACIAS A TOD@S.
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