Este documento presenta las directrices para la evaluación diagnóstica y el tratamiento de los nódulos tiroideos. Describe los objetivos de evaluar completamente cada nódulo, familiarizar al clínico con los algoritmos de diagnóstico y seguimiento, y establecer criterios para diferenciar la patología maligna. Explica los pasos de la evaluación inicial que incluyen la historia clínica, examen físico, medición de TSH y ultrasonido de la glándula tiroides.

1. Nódulo Tiroideo
Enfoque Diagnóstico y Tratamiento
Luis More Saldaña MD
Profesor de Medicina
Universidad San Martin de Porres
Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas
Hospital Santa Rosa Lima Perú
Endocrinólogo Nacional Oncosalud
Clínica San Felipe
Consultorios El Golf

2. OBJETIVOS
1.-Evalución Integral de todo nódulo tiroideo
2.- Familiarizar al clínico con los algoritmos de diagnóstico y seguimiento de
los nódulos tiroideos
3.- Establecer criterios de diferenciación de la patología oncológica en todo
nódulo tiroideo.
4.- Uso del FNA en el diagnóstico y seguimiento del nódulo tiroideo.
5.-Establecer criterios de tratamiento.

3. INTRODUCCION :
Los nódulos tiroideos se descubren de manera casual por el paciente o en el examen
clínico y la mayoría de las veces por un examen radiológico :ecografía de cuello o de
carótida ,tomografía de cuello (TAC) o tomografía por emisión de positrones (TEP).
El encontrar cáncer de tiroides representa el 4,0 a 6,5 por ciento de todos los nódulos
tiroideos en serie no quirúrgica .
Los nódulos tiroideos son menos frecuentes en niños que en adultos, pero son más
problemáticos, porque presentan una mayor incidencia de neoplasias malignas (20-36%).
Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Tan GH, Gharib HAnn Intern
Med. 1997;126(3):226.

4. EVALUACIÓN
La importancia clínica de evaluar un nódulo tiroideo es de excluir el cáncer de tiroides,
que está presente en el 4 al 6,5 por ciento de los nódulos tiroideos
La prevalencia del cáncer es mayor en varios grupos:
●Niños
●Adultos menores de 30 años
● Pacientes con antecedentes de irradiación de cabeza y cuello
● Pacientes con antecedentes familiares de cáncer de tiroides
Existen dos estudios clinicos de prevalencia del cancer del tiroides el cual fue mayor
en adultos mayores de 60 años .
Práctica clínica. El nódulo tiroideo.Hegedüs L N Engl J Med. 2004;351(17):1764.

6. EVALUACIÓN INICIAL
Los nódulos tiroideos se pueden observar durante el examen físico de
rutina; o incidentalmente durante un procedimiento radiológico de
imágenes ,notificandose en el mismo riesgo de malignidad en nódulos
no palpables (incidentalomas) que en nódulos palpables del mismo
tamaño.
Por lo tanto, la evaluación inicial en todos los pacientes con un nódulo
tiroideo incluye:
●Historia y examen físico
●Medición de la hormona estimulante de la tiroides sérica
(TSH)
●Ultrasonido para confirmar la presencia de nodularidad,
evaluar las características ecográficas y evaluar la
presencia de nódulos adicionales y linfadenopatía.
La importancia de las anomalías tiroideas incidentales identificadas durante la ecografía dúplex carótida.Steele
SR, Martin MJ, Mullenix PS, Azarow KS, Andersen CA Arch Surg. 2005;140(10):981.

7. EVALUACION INCIAL
Antecedentes y examen físico:
Existen varias características de la historia que sugieren una mayor
probabilidad de malignidad:
1.- Antecedentes de crecimiento rápido de una masa del cuello,
2.- Irradiación de cabeza y cuello infantil, irradiación corporal total
para trasplante de médula ósea
3.- Antecedentes familiares de cáncer de tiroides o síndromes de
cáncer de tiroides (por ejemplo, neoplasia endocrina múltiple tipo 2
[NEM2], poliposis adenomatosa familiar o síndrome de Cowden).
Al examen físico de una masa dura fija, síntomas obstructivos, linfadenopatía
cervical o parálisis de las cuerdas vocales sugieren la posibilidad de cáncer.

8. TSH sérica:
La TSH sérica es un factor de riesgo independiente para predecir la
malignidad en un nódulo tiroideo.
En un estudio de 1500 pacientes que se presentaron a una práctica tiroidea,
la prevalencia de neoplasias malignas fue del 2,8, 3, 3, 8,3, 12,3 y 29,7 por
ciento para pacientes con concentraciones séricas de TSH <0,4 mU/L, 0,4 a
0,9 mU/L, 1 a 1,7 mU/L, 1,8 a 5,5 mU/L y >5 mU/L, respectivamente.
Otros estudios han demostrado que cuando se diagnosticó cáncer, una TSH
más alta se asoció con un estadio más avanzado del cáncer.
El nivel sérico de hormona estimulante de la tiroides más alta en pacientes con nódulos tiroideos se asocia con mayores riesgos de
cáncer de tiroides diferenciado y estadio tumoral avanzado.Haymart MR, Repplinger DJ, Leverson GE, Elson DF, Sippel RS, Jaume JC,
Chen H J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(3):809. Epub 2007 26 de diciembre.

9. Ultrasonografía tiroidea:
Se debe realizar una ecografía tiroidea en todos los pacientes con sospecha
de nódulo tiroideo o bocio nodular en un examen físico o con nódulos
observados incidentalmente en otros estudios por imágenes
● Proporciona más información que el examen físico: la ecografía tiroidea se utiliza para
responder preguntas sobre el tamaño y la anatomía de la glándula tiroides y las estructuras
adyacentes en el cuello. Proporciona un detalle considerablemente más anatómico que la
gammagrafía tiroidea, la TC y el examen clinico.
●Ayuda a seleccionar nódulos para el FNA - Hay varios hallazgos ultrasonográficos que son
sospechosos para el cáncer de tiroides, los hallazgos de ultrasonido se pueden utilizar para
seleccionar nódulos para la biopsia de FNA.
Exámenes de detección del cáncer de tiroides: Declaración de recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.Grupo
de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU., Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Barry MJ, Davidson KW, Doubeni CA, Epling
JW Jr, Kemper AR, Krist AH, Kurth AE, Landefeld CS, Mangione CM, Phipps MG, Silverstein M, Simon MA, Siu AL, Tseng CW JAMA.
2017;317(18):1882.

11. Un adolescente presentaba un gran tumor tiroideo derecho que resultó ser un cáncer papilar. Los
datos ecográficos que hacen pensar en una neoplasia tiroidea maligna son hipoecogenicidades,
márgenes irregulares y aumento del flujo sanguíneo intranodular.

12. EVALUACION DE NODULO DEL TIROIDES
Aspiración con aguja fina (PAAF) biopsia es el método más preciso para evaluar los
nódulos tiroideos y quienes van a la cirugía.
Si una TSH sérica es normal o elevada, el siguiente paso es la biopsia (PAAF) guiada por
ultrasonido.
En la última década, el uso de la gammagrafía tiroidea para evaluar los nódulos
tiroideos se ha vuelto menos común, esta es útil cuando la TSH esta baja ,además útil
en pacientes con múltiples nódulos tiroideos para seleccionar aquellos que son hipo
funcional y por lo tanto puede requerir (PAAF).
Aunque la gammagrafía sigue siendo la única manera de determinar el estado
funcional de un nódulo, la ecografía de alta resolución de la tiroides proporciona
definición anatómica superior a la gammagrafía tiroidea.
Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.AUAmerican Thyroid
Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Hauger BR, Kloos
RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM SOThyroid. 2009;19(11):1167

13. LA TSH SERICA
La función tiroidea debe evaluarse en todos los pacientes con nódulos tiroideos.
●Una TSH sérica es baja, indica hipertiroidismo manifiesto o subclínico, la posibilidad
de que el nódulo es hiperfuncionante se incrementa y la gammagrafía tiroidea se
debe realizar a continuación.
●Si TSH es normal o elevada y el nódulo cumple criterios para el muestreo, se debe
pasar a la biopsia FNA. Además, los pacientes con una concentración de TSH sérica
elevada requieren una evaluación para el hipotiroidismo.
Serum thyrotropin concentration as a novel predictor of malignancy in thyroid nodules investigated by fine-needle aspiration. Boelaert K, Horacek J, Holder
RL, Watkinson JC, Sheppard MC, Franklyn JA J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(11):4295.

15. Gammagrafía de tiroides -
Se debe realizar solamente cuando encontramos TSH baja indicando presencia de
Hipertiroidismo manifiesto o subclínico,no se utiliza para indicar nódulos a biopsiar o
operar .
La gammagrafía utiliza dos radioisótopos: de yodo (por lo general 123I) o el tecnecio
99m. Se prefiere la exploración con yodo radioactivo.
El 5 por ciento de los cánceres de tiroides concentran el pertecnetato y no el yodo
radioactivo ,estos nódulos pueden aparecer caliente o indeterminados ("caliente") en las
exploraciones de pertecnetato y frío en las exploraciones de yodo radiactivo.
Nódulos que están funcionando en las imágenes pertecnato deben someterse imágenes
con yodo radioactivo para confirmar que en realidad están funcionando.
The trapping-only nodules of the thyroid gland: prevalence study.Reschini E, Ferrari C, Castellani M, Matheoud R, Paracchi A, Marotta G, Gerundini
PThyroid. 2006;16(8):757.

20. THS NORMAL O ALTA:
Si la concentración sérica de TSH es normal o elevada y el nódulo cumple
con los criterios ecográficos para el muestreo, el siguiente paso es la
biopsia de FNA guiada por ultrasonido.
La biopsia de FNA es el método más preciso para evaluar los nódulos
tiroideos e identificar a los pacientes que requieren resección quirúrgica
La biopsia de FNA ha resultado en una mejor precisión diagnóstica, un
mayor rendimiento de malignidad en el momento de la cirugía y
reducciones significativas de costos .
Los pacientes con una alta concentración sérica de TSH requieren una
evaluación para el hipotiroidismo.
Diagnóstico de nódulos tiroideos. Uso de aspiración con aguja fina y biopsia con aguja.Miller JM, Hamburger JI, Kini S JAMA. 1979;241(5):481.

21. CRITERIOS ECOGRAFICOS PARA LA FNA
Las características sospechosas de ultrasonido es más predictiva de
malignidad que el tamaño del nódulo .
●FNA se debe realizar en cualquier nódulo (independientemente del tamaño)
con las siguientes características ecográficas sospechosas:
1•Ubicaciones subcapsulares adyacentes al nervio laríngeo
recurrente o tráquea
1. •Extensión extratiroidal
2. •Extrusión a través de calcificaciones del borde
3. • Asociado con ganglios linfáticos cervicales ecográficamente
anormales

22. CRITERIOS ECOGRAFICOS PARA LA FNA
El AAF debe realizarse en nódulos ≥1 cm ; si son sólidos e hipoecoicos
con una o más de estas características ecográficas sospechosas:
• Márgenes irregulares
• Microcalcificaciones
• Mas alto que forma ancho
• Calcificaciones en el borde con extrusión de tejidos
blandos
El riesgo estimado de malignidad para nódulos sólidos hipoecoicos con
una o más características ecográficas sospechosas es mayor (70 a 90
por ciento) que para nódulos sólidos hipoecoicos sin características
sospechosas adicionales (10 a 20 por ciento).
Validación de la Evaluación del Riesgo de Ultrasonido de la Asociación Americana de Tiroides de los Nódulos Tiroides Seleccionados para la
Aspiración de Aguja Fina por Ultrasonido.Tang AL, Falciglia M, Yang H, Mark JR, Steward DL Tiroides. 2017;27(8):1077. Epub 2017 18 de julio.

24. • Hipoecogenicidad
• Microcalcificaciones
• Nódulo parcialmente quístico con localización excéntrica del componente
líquido y lobulación del componente sólido
• Bordes irregulares
• Invasión del parénquima tiroideo perinodular
• Configuración taller than wide (más alto que ancho)
• Vascularización intranodal
Criterios ecográficos sospechosos de malignidad. A cada uno de ellos se le
asigna un punto para la escala final de puntuación. Si se detectan ganglios
linfáticos cervicales sospechosos, se añade otro punto a la escala para la
catalogación del nódulo en la clasificación TI-RADS

27. INDICACIONES PARA PAAF (2)
En los pacientes con factores de riesgo para el cáncer de tiroides (por ejemplo, la cabeza de la
niñez y la irradiación del cuello, antecedentes familiares de cáncer de tiroides), ATA sugiere
tamaños menores de nódulos ( mayor de 5 mm ) para la biopsia PAAF.
Las directrices recomiendan:
Biopsia PAAF guiada por ecografía para todos los nódulos> 5 mm en pacientes de alto
riesgo
Se prefiere hacer una biopsia de nódulos subcentimétrico tanto en pacientes de alto y bajo
riesgo, sólo si tienen características altamente sospechosas en la ecografía.
Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. AUAmerican Thyroid Association (ATA)
Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Hauger BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL,
McIver B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM SOThyroid. 2009;19(11):1167.

28. NODULOS MULTIPLES : INDICACIONES DE PAAF
Los pacientes con múltiples nódulos tienen el mismo riesgo de malignidad
como aquellos con un sólo nódulo .
Se tiene que evaluar las características ecográficas de cada nódulo de forma
independiente para determinar la necesidad de una biopsia FNA.
Si hay múltiples nódulos coalescentes y ninguno tiene características
ecográficas sospechosas, la biopsia FNA de los más grandes es razonable.
Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease. AUMarqusee E, Benson CB, Frates MC, Doubilet
PM, Larsen PR, Cibas ES, Mandel SJ SOAnn Intern Med. 2000;133(9):696.

29. •Monitoreo de nódulos que no cumplen con los criterios de FNA
La frecuencia de la monitorizacion depende de las características ecográficas de los nódulos. La
monitorizacion con ecografías periódicas debe hacerse en:
•●6 a 12 meses para nódulos subcentímetro con características sospechosas
•●12 a 24 meses para nódulos con sospecha baja a intermedia en ultrasonido
•●2 a 3 años para nódulos de muy bajo riesgo
Los nódulos que se agrandan significativamente deben evaluarse con FNA y los nódulos
subcentítros que crecen hasta ≥1 a 2,5 cm requieren una biopsia dependiendo de su tamaño y
características de ultrasonido .
The natural history of benign thyroid nodules. Durante C, Costante G, Lucisano G, Bruno R, Meringolo D, Paciaroni A, Puxeddu E, Torlontano M,
Tumino S, Attard M, Lamartina L, Nicolucci A, Filetti S JAMA. 2015 Mar;313(9):926-35.

30. Concentración sérica de calcitonina:
La medición rutinaria de la calcitonina sérica en enfermedad tiroidea nodular
es controvertida. En la actualidad, las mediciones de calcitonina basal en la
enfermedad tiroidea nodular no está justificado en países (por ejemplo,
Estados Unidos, Canadá) donde no se dispone del uso de estimulación de
pentagastrina como prueba confirmatoria.
Si la calcitonina excede los 10 pg/ml, la medición de calcitonina se debe
repetir después de las pruebas de estimulación de pentagastrina (después de
descartar la insuficiencia renal y el uso de medicamentos inhibidores de la
bomba de protones).
El calcio también es un secretagogogo de calcitonina.
El enigma de la calcitonina: ¿es hora de medir rutinariamente la calcitonina sérica en pacientes con nódulos tiroideos?Hodak SP, Birmania KD J
Clin Endocrinol Metab. 2004;89(2):511.

31. Otras pruebas de laboratorio: Anticuerpos antitiroideos
No es necesaria la medición rutinaria de anticuerpos séricos contra la
peroxidasa tiroidea (TPO) y la tiroglobulina.
La medición de anticuerpos TPO puede ser útil en pacientes con una
TSH alta ( tiroiditis de Hashimoto ) su presencia no niega la necesidad de
FNA , el riesgo de malignidad fue del 23 % en tiroiditis de Hashimoto
coexistente y del 16 por ciento en aquellos sin tiroiditis .
Los niveles séricos de tiroglobulina pueden estar elevados en muchas
enfermedades tiroideas, no medimos los niveles séricos de tiroglobulina
como parte de la evaluación de pacientes con un nódulo tiroideo.
El impacto de la tiroiditis de Hashimoto en la citología del nódulo tiroideo y el riesgo de cáncer de tiroides.Silva de Morais N, Stuart J, Guan H,
Wang Z, Cibas ES, Frates MC, Benson CB, Cho NL, Nehs MA, Alexander CA, Marqusee E, Kim MI, Lorch JH, Barletta JA, Angell TE,
Alexander EK J Endocr Soc. 2019;3(4):791. Epub 2019 5 de marzo

32. MANEJO DE LOS NODULOS TIROIDEOS
Categorías diagnósticas - BETHESDA
La Conferencia de Bethesda sugiere el siguiente esquema de clasificación
● No diagnóstica
● Benigna - Esto incluye macrofoliculares o / adenomatoides hiperplásicos
nódulos, adenomas coloidales, bocio nodular y la tiroiditis de Hashimoto
● Lesión folicular o atipia de significado incierto (FLUS o AUS) : Esto incluye
lesiones con células atípicas, o nódulos macro y Microfoliculares mixtos
● neoplasia folicular - Esto incluye nódulos Microfoliculares, incluyendo
lesiones de células de Hürthle
● Sospechoso de malignidad
● Maligno
Los términos utilizados por diferentes citopatólogos para describir los nódulos tiroideos
foliculares varían
Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle
Aspiration State of the Science Conference. AUBaloch ZW, LiVolsi VA, Asa SL, Rosai J, Merino MJ, Randolph G, Vielh P, DeMay RM, Sidawy MK, Frable WJ
SODiagn Cytopathol. 2008;36(6):425.

35. No diagnóstico (Bethesda I)
Una biopsia no diagnósticada es citológicamente inadecuada, no es una
biopsia negativa ,se debe repetir a las cuatro y seis semanas con guia de
ultrasonido .
Si las aspiraciones repetidas guiadas por ultrasonido no son diagnósticas, se
debe considerar la biopsia con aguja central guiada por ultrasonido.
En un estudio de pacientes que se sometieron a un FNA no diagnóstico, una
biopsia con aguja central proporcionó resultados diagnósticos, la aguja central
proporcionó un resultado en el 86 frente al 29 por ciento para el AAF.
Si se detecta crecimiento del nódulo (>20 por ciento en dos dimensiones en
ultrasonido) durante la observación, la cirugía diagnóstica también es
razonable.
Evaluación de las aspiraciones de aguja fina guiadas por ultrasonido no diagnosticadas de los nódulos tiroideos.Alexander EK, Heering JP,
Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, Cibas ES, Marqusee E .J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(11):4924.

36. Nódulos benignos (Bethesda II)
Los pacientes con nódulos benignos : nódulos macrofolliculares o
adenomatoides/hiperplásicos, adenomas coloides, bocio nodular y tiroiditis
de Hashimoto generalmente son seguidos sin cirugía.
Realizamos monitoreo periódico por ultrasonido de nódulos tiroideos
benignos, inicialmente a los 12 a 24 meses.
Se justifica una reevaluación cuando hay cualquiera de los siguientes :
● Crecimiento sustancial (más de un 50 por ciento de cambio en el
volumen o un 20 por ciento de aumento en el diámetro del nódulo
con un aumento mínimo en dos o más dimensiones de al menos 2
mm)
●Apariencia de características sospechosas de ultrasonido
● Los nuevos síntomas se atribuyen a un nódulo
Antecedentes naturales de los nódulos tiroideos benignos.Durante C, Costante G, Lucisano G, Bruno R, Meringolo D, Paciaroni A, Puxeddu E, Torlontano
M, Tumino S, Attard M, Lamartina L, Nicolucci A, Filetti S JAMA. 2015 Mar;313(9):926-35.

37. Citología indeterminada (Bethesda III y IV)
Cuando los resultados citológicos muestran lesión folicular / atipia de
importancia indeterminada (FLUS / AUS) o neoplasia folicular, los
resultados a menudo se llaman indeterminados.

38. Lesión folicular incierta o atipia nuclear de significado incierto -
Esta categoría incluye las lesiones:
1.- Atipia nuclear leve,
2.- Lesiones microfoliculares y macrofoliculares mixta ,donde la
proporción de microfolículos y macrofolículos es similar
3.-Las lesiones con extensos cambios oncocítico (células de Hürthle)
El riesgo de malignidad con esta clasificación citológica varía desde 5 a 32 por ciento.
No existe un consenso definitivo en cuanto a cuál de ellos debe ser extirpado para
excluir el cáncer folicular.
Si el nódulo tiene más 50 % de lesiones macrofolicures se puede seguir observando y
repetir el aspirado dentro de los dos a tres meses .
Nódulos con menos del 50 % de lesiones macrofoliculares o igual proporción de
lesiones macro y microfoliculares o con atipia celular , se deben aspirar dentro de los 3
a 6 meses antes de la cirugía además de pruebas moleculares .
Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration
State of the Science Conference. AUBaloch ZW, LiVolsi VA, Asa SL, Rosai J, Merino MJ, Randolph G, Vielh P, DeMay RM, Sidawy MK, Frable WJ SODiagn Cytopathol.
2008;36(6):425.

39. NODULOS CON NEOPLASIA FOLICULAR (1 )
Nódulos con citología de neoplasia foliculares (Microfoliculares o celular folicular ,o
indeterminada ) con valores de TSH bajos inferiores o normal ( menos de 1 mU/ml ) se
suele realizar gammagrafía.
Nódulos hiperfuncionantes (autónomas) que traducen hipertiroidismo deben ir al
tratamiento con yodo radioactivo o cirugía.
Para nódulos no funcionantes y para aquellos con TSH > 1 mU/ml cuando sea posible, le
sugerimos que utilice el sistema de ARNm clasificador (gen expresor clasificador) o el
análisis mutación ( BRAF,RAS,RET/PTC y Pax8/PPARgamma ) para evaluar más aspirados FNA
con la citología indeterminada (neoplasia folicular o folicular lesión / atipia de significado
incierto) .
Preoperative diagnosis of benign thyroid nodules with indeterminate cytology. AUAlexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW, Cibas ES, Chudova D, Diggans J,
Friedman L, Kloos RT, LiVolsi VA, Mandel SJ, Raab SS, Rosai J, Steward DL, Walsh PS, Wilde JI, Zeiger MA, Lanman RB, Haugen BR SON Engl J Med.
2012;367(8):705.

40. NODULOS CON NEOPLASIA FOLICULAR ( 2)
Nódulos con citología indeterminada FNA que tienen un patrón molecular benigna,
se sugiere observación más que lobectomía diagnóstico.
El valor predictivo negativo para malignidad para patrones moleculares benignos es
del 94 a 96% suficientemente alta para la observación que cirugía de diagnostico.
Patrones sospechosos utilizando el clasificador de la expresión génica, sugerimos una
lobectomía diagnóstico.
Para los pacientes con mutaciones puntuales en los genes que están fuertemente
asociadas con el cáncer de tiroides (por ejemplo, BRAF, ter, RET / PTC, etc), le
sugerimos una tiroidectomía total.
Molecular classification of thyroid nodules using high-dimensionality genomic data. AUChudova D, Wilde JI, Wang ET, Wang H, Rabbee N, Egidio CM, Reynolds J,
Tom E, Pagan M, Rigl CT, Friedman L, Wang CC, Lanman RB, Zeiger M, Kebebew E, Rosai J, Fellegara G, LiVolsi VA, Kennedy GC SOJ Clin Endocrinol Metab. 2010
Dec;95(12):5296-304. Epub 2010 Sep 8.

41. NODULOS CON NEOPLASIA FOLICULAR (3)
En países que no existen pruebas de diagnóstico molecular se sugiere lobectomía
tiroidea de diagnostico.
De 15 a 25 por ciento de adenomas con células foliculares o microfoliculares pueden
llegar a cáncer dependiendo el patrón celular.
Los pacientes con histología especímenes quirúrgicos mostrando adenoma folicular
benigno (es decir, la ausencia de invasión capsular o vascular) no requieren tratamiento
adicional.
El uso rutinario de análisis molecular en aspirados FNA indeterminados (neoplasia
folicular o folicular lesión / atipia de significado incierto) ha reducido sustancialmente el
número de pacientes que son referidos para cirugía de tiroides de diagnóstico
A clinical algorithm for fine-needle aspiration molecular testing effectively guides the appropriate extent of initial thyroidectomy. AUYip L, Wharry LI, Armstrong MJ,
Silbermann A, McCoy KL, Stang MT, Ohori NP, LeBeau SO, Coyne C, Nikiforova MN, Bauman JE, Johnson JT, Tublin ME, Hodak SP, Nikiforov YE, Carty SE SOAnn Surg.
2014 Jul;260(1):163-8.

42. Los marcadores moleculares -
Si los resultados citológicos muestran folicular lesión / atipia de significado
incierto o neoplasia folicular, los resultados son a menudo llamados
indeterminado. Su riesgo de malignidad con estas clasificaciones
citológicas varía de 5 a 32 por ciento, y la mayoría de estos pacientes se
someten a cirugía de tiroides de diagnóstico, aquí se sugiere evaluar
aspirados FNA usando: Marcadores moleculares :
Prueba Moleculares ampliamente disponibles incluyen:
1.- El análisis mutacional (ThyroSeq v3)
2.- La expresión genómica de ARNm (clasificador de secuenciación
genómica Afirma [GSC])
3.-Una combinación de expresión génica de microARN (miRNA) y análisis
mutacional (ThyraMIR/ThyGen X).

43. Copyrights apply

44. Sospechoso de malignidad (Bethesda V):
Esta categoría incluye lesiones que sugieren, pero no son definitivas, cáncer
de tiroides papilar u otras neoplasias malignas.
Típicamente, tienen un riesgo del 50 al 75 por ciento de neoplasia tiroidea
folicular maligna o no invasiva con características nucleares papilares
(NIFTP, anteriormente llamada variante folicular no invasiva del cáncer de
tiroides papilar, pero posteriormente reclasificada como una variante
benigna)
Todos deben ser referidos para cirugía. No se deben usar marcadores
moleculares para esta categoría; sin embargo, los resultados del análisis
mutacional pueden ser útiles cuando la elección entre lobectomía y
tiroidectomía total es incierta.
El Sistema Bethesda 2017 para Reportar Citopatología Tiroidea.Cibas ES, Ali SZ Tiroides. 2017;27(11):1341.

45. Maligno (Bethesda VI)
La categoría maligna incluye : cáncer papilar, cáncer de tiroides medular
(MTC), linfoma tiroideo, cáncer anaplásico y cáncer metastásico de
tiroides.
Los pacientes con diagnóstico citológico de malignidad deben ser referidos
para cirugía.
Para el microcarcinoma papilar probado por biopsia confinado a la tiroides
sin ganglios cervicales o características de alto grado, la vigilancia activa
es una alternativa a la cirugía, especialmente para pacientes con otras
comorbilidades que tienen un mayor riesgo quirúrgico.
Un marco clínico para facilitar la estratificación del riesgo cuando se considera una alternativa de vigilancia activa a la biopsia y cirugía inmediatas en
el microcarcinoma papilar.Brito JP, Ito Y, Miyauchi A, Tuttle RM Tiroides. 2016;26(1):144. Epub 2015 5 de noviembre.

46. La tomografia por emision de positrones (PET)
Muchos incidentalomas encontradas en las exploraciones de PET son los cánceres de
tiroides; en dos estudios, 2.2 a 2.8 por ciento de los pacientes tenían captación tiroidea,
y 27 a 42 por ciento de aquellos demostraron ser cáncer papilar .
En un estudio retrospectivo de 87 incidentalomas identificados por el PET, el 76 por
ciento de aquellos con características ecográficas sospechosas fueron malignos,
mientras que sólo el 13 por ciento de aquellos con características ecográficas benignos
eran cánceres.
Cáncer medular también se ha detectado como un hallazgo incidental en PET . Por lo
tanto, los nódulos tiroideos descubiertos incidentalmente en estudios de PET requieren
biopsia FNA guiada por ecografía (ver la imagen )
Prevalence and risk of cancer of focal thyroid incidentaloma identified by 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography for metastasis
evaluation and cancer screening in healthy subjects. AUKang KW, Kim SK, Kang HS, Lee ES, Sim JS, Lee IG, Jeong SY, Kim SW SOJ Clin Endocrinol Metab.
2003;88(9):4100.

48. CONCLUSIONES
1.-La evaluación inicial de todo nódulo tiroiodeo palpable o descubierto
incidentalmente incluye: una historia clínica, un examen físico, una ecografía
de cuello y la medición de la hormona estimulante de la tiroides sérica
(TSH).
2.- La gammagrafía tiroidea se debe realizar en pacientes con una
concentración sérica subnormal de TSH.
●Si la concentración sérica de TSH es normal o elevada y el nódulo cumple
con criterios ecográficos para el muestreo , se debe realizar una biopsia de
aspiración con aguja fina (FNA) guiada por ultrasonido .
3.-Se deben monitorear los nódulos que no cumplen con los criterios
ecográficos para el FNA.
4.La FNA debe realizarse en nódulos ≥ 1 cm si son nódulos sólidos e
hipoecoicos con una o más características ecográficas sospechosas
5.-Los nódulos con ecográfica de bajo riesgo de cáncer de tiroides se
pueden biopsiar cuando son más grandes (≥ 1,5 a 2,5 cm)
6.-Los nódulos espongiformes ≥2 a 2,5 cm también podrían ser evaluados
por FNA, aunque la observación sin FNA es una opción alternativa.

49. CONCLUSIONES
7.-La biopsia de AAF de nódulos tiroideos se realiza comúnmente bajo guía
por ultrasonido.
8.-Los nódulos benignos (nódulos macrofolliculares o
adenomatoides/hiperplásicos, adenomas coloides, bocio nodular y tiroiditis
de Hashimoto) generalmente se siguen sin cirugía.
9.-La evaluación y manejo de nódulos con citología indeterminada (lesión
folicular/atipia de significación indeterminada [FLUS/AUS] o neoplasia
folicular),con pruebas moleculares permite una mejor estratificación del
riesgo y reduce la necesidad de cirugía diagnóstica de tiroides.
10.- Los pacientes con nódulos que son sospechosos de malignidad o
malignos deben ser referidos para cirugía.
11.-Para los nódulos citológicamente no diagnósticos que son
predominantemente quísticos, sugerimos un seguimiento clínico cuidadoso
con monitoreo por ultrasonido en lugar de resección quirúrgica

50. Trabajando por el Perú
Luis More Saldaña MD