La Cirugía bariátrica se establece al momento como un tratamiento más de la Obesidad , le spresento este tratamiento en poblaciones especiales :Adolecencia,Obesidad grado I y Diabetes Mellitus tipo I.

1. CIRUGIA BARIATRICA EN POBLACIONES ESPECIALES
Luis More Saldaña MD
Profesor de Medicina
Universidad San Martin de Porres
Clínica San Felipe
Consultorios El Golf
Endocrinólogo Nacional Oncosalud
Centro de Investigación en Diabetes y Enfermedades Metabólicas
03/09/2017

3. CIRUGIA BARIATRICA EN POBLACIONES ESPECIALES
1. CIRUGIA BARIATRICA EN LA ADOLECENCIA Y JUVENTUD
2. CIRUGIA BARIATRICA EN PACIENTES CON IMC MENOR O IGUAL DE 35 KG/
M2
3. CIRUGIA BARIATRICA EN DIABETICOS TIPO 1

4. Puntos claves
• Obesidad infantil tiene ahora proporciones epidémicas y se ha asociado con
numerosas condiciones médicas que aumentan la morbilidad y su mortalidad.
• La cirugía bariátrica es el medio más eficaz y rentable de lograr la reducción de
peso sostenida y la manejo de las comorbilidades relacionadas con la obesidad.
• Al igual que en los adultos, cirugía laparoscópica de bypass gástrico Roux-en-Y y la
gastrectomía tubular laparoscópica son los enfoques preferidos para el manejo de
la obesidad en los jóvenes sometidos a procedimientos de reducción de peso.
Freedman DS, Mei Z., SR Sriniavasan, et al: factores de riesgo cardiovascular y el exceso de adiposidad en niños con sobrepeso y adolescentes: el Bogalusa
Heart Study. J Pediatr 2007; 150: pp. 12-17
CIRUGIA BARIATRICA EN LA ADOLECENCIA Y JUVENTUD

5. INTRODUCCION
La diabetes tipo 2, una vez conocida como diabetes de "inicio del adulto", es ahora
una amenaza inminente para la salud de los adolescentes obesos.
Aunque hay cada vez más evidencia con respecto a la epidemiología de la diabetes
tipo 2 en la juventud y sus consecuencias multisistémicas para la salud, las opciones
de tratamiento se han retrasado y la progresión de la enfermedad se produce
incluso con una terapia médica agresiva
Dabelea D, Mayer-Davis EJ, Saydah S, y col. . BÚSQUEDA de la Diabetes en el Estudio de la Juventud. Prevalencia de diabetes tipo 1 y tipo 2 en niños y
adolescentes de 2001 a 2009 . JAMA 2014; 311 : 1778 - 1786

6. FUNDAMENTO
Los niños y adolescentes con obesidad severa están en riesgo de desarrollar
comorbilidades importantes, incluyendo :
1.- La apnea obstructiva del sueño
2.- Diabetes
3.- Hipertensión con hipertrofia cardiaca
4.- Enfermedad de hígado graso no alcohólica (EHNA)
5.- depresión y deterioro de la calidad de vida.
Por lo tanto, el tratamiento dirigido a la obesidad puede tratar o prevenir estos
problemas y mejorar los resultados de su salud a largo plazo.
Obesidad y síndrome metabólico en niños y adolescentes. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, Tamborlane WV, Taksali SE, Yeckel CW, Allen K, Lopes M, Savoye M,
Morrison J, Sherwin RS, Caprio S N Engl J Med. 2004; 350 (23): 2362.

7. EPIDEMIOLOGÍA
En niños y los adolescentes que siguen creciendo , las definiciones son diferentes :
1.- Sobrepeso se define como tener un IMC igual o superior al 85
percentil para su genero .
2.- Obesidad es tener el IMC igual o superior al 95 percentil para su
genero
3.- Obesidad extrema es tener un IMC igual o superior al 120 % del 95
percentil para su genero
Encuesta Nacional de Exámenes de Salud y Nutrición
(NHANES) realizada entre el 2011 a 2014,definio :
En niños y adolescentes de 2 a 19 años de edad:
Prevalencia de obesidad de 2011 a 2014 fue de 17,0% y de obesidad
extrema fue del 5,8%

8. PREVALENCIA
La prevalencia de la obesidad y la obesidad extrema aumenta con la edad.
La obesidad es mayor en niños y adolecentes negros no hispanos, así mismo, en
niños y adolecentes hispanos .
Es mayor la obesidad cuando existe un jefe de familia de menos grado de
instrucción.
EDAD PREVALENCIA PREVALENCIA
OBESIDAD OBESIDAD EXTREMA
2 A 5 AÑOS 8,9% 1.7%
6 A 11 AÑOS 17.5 % 5,6%
12 A 19 AÑOS 20,5 % 7,8%
Tendencias en la prevalencia de la obesidad entre niños y adolescentes en los Estados Unidos, 1988-1994 Hasta 2013-2014 Cynthia L. Ogden, PhD 1 ; Margaret D. Carroll,
MSPH 1 ; Hannah G. Lawman, PhD 1 ; et al Cheryl D. Fryar, MSPH 1 ; Deanna Kruszon - Moran, MS 1 ; Brian K. Kit, MD, MPH 1,2 ; Katherine M. Flegal, PhD 1
Autor afiliaciones Información del artículoJAMA. 2016; 315 (21): 2292 - 2299. doi: 10.1001 / jama.2016.6361

9. DEFINICIONES DE OBESIDAD EN NIÑOS Y ADOLECENTES
Las siguientes definiciones se usan para clasificar el estado de peso de los niños entre
2 y 20 años de edad :
● bajo peso - IMC <5 th percentil para edad y sexo
● peso normal - BMI entre el 5 ° y <85 th percentil para edad y sexo
● El sobrepeso - IMC entre> 85 º y 95 º percentil para edad y sexo
● obesas - IMC ≥ 95 º percentil para edad y sexo
● severa obesidad - BMI ≥120 por ciento de los 95 th valores de los
percentiles, o un IMC ≥35 kg / m2 . Esto corresponde a
aproximadamente el 99 º percentil.
Algunos autores distinguen un subgrupo adicional con la obesidad más severa con el
IMC ≥140 por ciento de los 95 th valores de los percentiles o un IMC ≥40 kg / m 2 , que
corresponde a la clase III de la obesidad en adultos.
Prevalencia y tendencias en obesidad y obesidad severa entre niños en los Estados Unidos, 1999-2012. Skinner AC, Skelton JA JAMA Pediatr. 2014; 168 (6):
561.

17. Enfermedad Prevalencia’
HTA 3,3%
Pre HTA 10,1 %
DBM TIPO 2 0,8%
PRE DIABETES 17,7%
SINDROME APNEA SUEÑO 15 A 20 %
HIGADO GRASO 38 %
ESTEATOHEPATITIS NO OH 9%
PREVALENCIA DE COMORBILIDADES
Prevalencia de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular entre los adolescentes estadounidenses, 1999-2008 Ashleigh L. May , Elena V. Kuklina ,
Paula W. Yoon , JUNIO 2012 ,VOL 112 ,N 6 ,PEDIATRIA.

19. MANEJO MEDICO DE LA OBESIDAD EN LOS ADOLECENTES
Es el tratamiento Medico es de primera elección en el tratamiento de la obesidad y
sus comorbilidades asociadas, sin embargo sus resultados son pobres ,así mismo ,el
tratamiento conductual parece ser menos exitoso en adolescentes mayores
comparados con niños más pequeños y en comparación con aquellos que tiene IMC
menor.
El cambio del estilo de vida es parte importante en el manejo preoperatorio y
postoperatorio ,la dieta y ejercicio tiene que establecerse para el resto de su vida
hasta después dela cirugía bariátrica.
Existen nuevos medicamentos con respuesta en los adultos ,pero pocos han sido
evaluados en niños y adolecentes
Recomendaciones del comité de expertos sobre prevención, evaluación y tratamiento del sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes: informe de síntesis.
Barlow SE, Comité de Expertos Pediatría. 2007; 120 Supl. 4: S164.

20. OPCIONES DE CIRUGIA BARIATRICA
Los 3 procedimientos bariátricos más comunes se realizan rutinariamente
laparoscópicamente :
1.- La Laparoscópica banda gástrica ajustable ( LAGB )
2.- La Gastrectomía vertical de manga ( VSG )
3.- El Bypass gástrico en Y de Roux ( RYGB )
Una forma mínimamente invasiva tiene ventajas sobre la cirugía abierta,
incluyendo una reducción de la complicaciones, dolor postoperatorio y
duración de la estancia hospitalaria
Schauer PR, Ikramuddin S. Laparoscopic surgery for morbid obesity. Surg Clin North Am 2001;81(5):1145–79.

21. CIRUGÍA BARIÁTRICA EN ADOLECENTES Y ADULTOS
La cirugías de Roux-en-Y bypass gástrico (RYGB) y gastrectomía en manga vertical
(VSG) son exitosas con una perdida de peso de 75 a 85 % a los 12 meses .
RYGB y VSG son muy seguras con una mortalidad muy baja menos del 0,4 % en
comparación con la mortalidad general .
La banda gástrica ajustable laparoscópica (LAGB), debido a las complicaciones a largo
plazo como: erosión de la banda, dilatación esofágica, dismotilidad, el reflujo
empeorado, deslizamiento de la banda, recuperación de peso y la creciente necesidad
de revisión o eliminación ,no se recomienda rutinariamente como una opción
quirúrgica para la pérdida de peso en adultos o adolescentes .
RYGB y VSG son excelentes soluciones de pérdida de peso para la población adulta, con
resultados sorprendentemente similares en la pérdida de peso en adolescentes.
Resultados perioperatorios de adolescentes sometidos a cirugía bariátrica: estudio de la evaluación adolescente-longitudinal de la cirugía bariátrica (Teen-LABS). Inge TH, Zeller MH,
Jenkins TM, Helmrath M, Brandt ML, Michalsky MP, Harmon CM, Courcoulas A, Horlick M, Xanthakos SA, Dolan L., Mitsnefes M, Barnett SJ, Buncher R, Teen-LABS Consortium
JAMA Pediatr. 2014; 168 (1): 47

24. IMPORTANTE A TENER EN CUENTA
Los procedimientos más ampliamente llevados a cabo en adolescentes y adultos
son la gastrectomía con manga (SG> 60 por ciento) y la derivación gástrica en Y de
roux (RYGB <30 por ciento).
Se realizan mucho menos procedimientos de banda gástrica ajustable (AGB; <5
por ciento).
Resultados perioperatorios de adolescentes sometidos a cirugía bariátrica: estudio de la evaluación adolescente-longitudinal de la cirugía bariátrica
(Teen-LABS). Inge TH, Zeller MH, Jenkins TM, Helmrath M, Brandt ML, Michalsky MP, Harmon CM, Courcoulas A, Horlick M, Xanthakos SA, Dolan L.,
Mitsnefes M, Barnett SJ, Buncher R, Teen-LABS Consortium JAMA Pediatr. 2014; 168 (1): 47.

28. CIRUGÍA BARIÁTRICA EN ADOLESCENTES
Es altamente efectiva con una perdida de peso del 58% al 73% del exceso de
peso corporal, reduciendo así la progresión y el empeoramiento de las
comorbilidades en la edad adulta .
La cirugía bariátrica en adolecentes se está convirtiendo opción muy favorecida
para los pacientes que no tienen éxito de perder peso con regímenes
convencionales de dieta y ejercicios y es tan segura en el grupo adolescente
como en los adultos.
Stefater MA, Jenkins T, Inge TH. Bariatric surgery for adolescents. Pediatr Diabetes 2013;14(1):1–22.

30. CRITERIOS DE SELECCION
Para los adolescentes, los siguientes criterios para la cirugía de pérdida de peso son
recomendados :
● IMC ≥ 35 kg / m 2 y una comorbilidad grave (por ejemplo, apnea obstructiva
moderada a severa del sueño [AHI> 15], diabetes mellitus tipo 2, pseudotumor
cerebral o Esteatohepatitis grave y progresiva) , o IMC ≥ 40 con más
comorbilidades menores.
Estos son los mismos umbrales de IMC utilizados para seleccionar adultos para
la cirugía bariátrica
● Madurez física, definida como completar el 95 por ciento de la estatura
adulta predicha basada en la edad ósea o alcanzar la etapa IV de Tanner.
● Historia de los esfuerzos sostenidos para perder peso a través de cambios en
la dieta y la actividad física.
Cirugía bariátrica para adolescentes con sobrepeso grave: preocupaciones y recomendaciones. Inge TH, Krebs NF, Garcia VF, Skelton JA, Guice KS, Strauss
RS, Albanese CT, Brandt ML, Martillo LD, Harmon CM, Kane TD, Klish WJ, Oldham KT, Rudolph CD, Helmrath MA, Donovan E, Daniels SR Pediatría. 2004;
114 (1): 217.

31. IMC > 35 KG / m2 IMC >40 KG / m2
Al menos una comorbilidad importante Otras comorbilidades importantes
1.-DBM tipo 2 1.-Resistencia a la insulina o ITTG
2.-Sindrome de Apnea sueño
moderado a severo, índice apnea
hipopnea >15
2.-Moderado síndrome Apnea sueño,
índice apnea hipopnea > 5 .
3.- Pseudotumor cerebral 3.-HTA
4.- Esteatohepatitis no OH grave 4.- Hiperlipidemia
Recomendaciones para todos los candidatos quirúrgicos adolecentes
1.- Maduración sexual Tanner IV o V ,Edad ósea en niñas mayor 13 y niños
mayor de 15 .
2.-Capacidad de entender y adherirse a los cambios de estilo de vida requeridos
en el postoperatorio (dieta actividad física, suplementos vitamínicos y
seguimiento médico)
3.- Capacidad de realizar un consentimiento informado
INDICACIONES PARA CIRUGIA BARIATRICA EN ADOLECENTES
] Michalsky M, Reichard K, Inge T, et al. ASMBS pediatric committee best practice guidelines. Surg Obes Relat Dis 2012;8(1):1–7

32. Condicion /Enfermedad Enfermedad resuelta o
mejorada (%)
Resuelta
Diabetes tipo 2 86 76.8
Hipertension 78.5 61.7
Sind.apnea sueño 85.7 83.6
Hiperlipidemia 78.5 61.7
Higado graso 67 56
Data from Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and metaanalysis.JAMA 2004;292(12):1724–37.
RESULTADOS MEDICOS DE LA CIRUGIA BARIATRICA

33. BANDA GASTRICA AJUSTABLE LAPAROSCOPICA (LAGB )
LA LAGB fue aprobado por la Food and Drug Administration en 2001.
La LAGB, sigue siendo aprobada sólo para pacientes mayores de 18 años de edad
por lo tanto su uso está fuera del en los adolescentes.
No se recomienda rutinariamente este procedimiento en adultos o adolescentes
debido a malos resultados, recuperación de peso y un número creciente de
conversiones de bandas a RYGB o VSG.
Además, el seguimiento bimestral necesario para evaluar la ubicación de la banda
y la dilatación esofágica.
Lazzati A, De Antonio M, Paolino L, et al. Natural history of adjustable gastric banding: lifespan and revisional rate: a nationwide study on
administrative data on 53,000 patients. Ann Surg 2017;265(3):439–45.

34. GASTRECTOMIA DE MANGA VERTICAL
Aquí el estómago se divide verticalmente a través de una botella (normalmente
una 40-French), eliminando más del 85% del estómago y creando un
tubo o bolsa en forma de plátano que restringe el volumen de la ingesta de
alimentos.
En el postoperatorio los riesgos incluyen:
1.-Reflujo gastroesofágico
2.- Fuga de la línea de grapas
3.-Trombosis venosa profunda
4.-Hemorragia, deshidratación y desnutrición
U.S. National Library of Medicine – National Institutes of Health. Vertical sleeve gastrectomy. 2011.

35. BAYPASS GASTRICO EN Y- ROUX
El RYGB crea una bolsa estomacal aproximadamente del tamaño de una nuez, la
bolsa restringe el volumen de la ingesta de alimentos y se une al yeyuno distal,
que limita la absorción a través de un canal común más corto donde la bilis y los
alimentos se mezclan.
Los riesgos postoperatorios incluyen:
1.- Fuga anastomótica
2.- Hernia interna
3.- Trombosis venosa profunda
4.- Hemorragia
5.- Síndrome de Malabsorción.
6.- Síndrome de Dumping
7.- Desnutrición y deshidratación.
U.S. National Library of Medicine – National Institutes of Health. Gastric bypass surgery.2011

36. CONTRAINDICACIONES PARA CIRUGIA BARIATRIA EN ADOLECENTES
Las contraindicaciones para procedimientos quirúrgicos de pérdida de peso en
adolescentes incluyen:
● Causa médicamente corregible de la obesidad
● Un problema continuo de abuso de sustancias (dentro del año
anterior)
● Una condición médica, psiquiátrica, psicosocial o cognitiva que impide
el cumplimiento de los regímenes alimentarios y medicamentosos
postoperatorios o que afecta la capacidad de decisión
● Embarazo actual o planeado dentro de los 12 a 18 meses del
procedimiento
● Incapacidad por parte del paciente o del padre para comprender los
riesgos y beneficios del procedimiento quirúrgico
Cirugía bariátrica versus terapia médica intensiva en pacientes obesos con diabetes. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier
CE, Thomas S, Abood B, Nissen SE, Bhatt DL N Engl J Med. 2012; 366 (17): 1567. Epub 2012 Mar 26.

37. Cirugía bariátrica en adolescentes y adultos jóvenes - seguridad y
efectividad en una cohorte de 345 pacientes
Estudio Prospectivo
Periodo de estudio de Enero del 2005 a Diciembre 2010
Edades :Adolecentes hasta los 21 años
N de pacientes 345 cirugías bariátricas
N 51 pacientes menores de 18 años
Periodo de observación 544 días ‘
Técnicas quirúrgicas :
Banda gástrica 118 ( 34.2)
Bypass gástrico 116 (33.6 )
manga gástrica 78 (22.6 )
Complicaciones :
Banda Gástrica 0,8%
Bypass gástrico 2,5 %
Manga gástrica 0,8
Reducción de peso
Banda gástrica 28 Kilos
Bypass gástrico 50 kilos
Manga gástrica 46 kilos
Lennerz BS, Wabitsch M, Lippert H, et al. Bariatric surgery in adolescents and young adults—safety and effectiveness in a cohort of 345
patients. Int J Obes 2014;38(3): 334–40.

38. Cirugía bariátrica en adolescentes y adultos jóvenes - seguridad y
efectividad en una cohorte de 345 pacientes
Conclusión:
Al igual que en los adultos, la cirugía bariátrica tiene bajas tasas de complicaciones
a corto plazo y resulta en una pérdida sostenida de peso en adolescentes. Sin
embargo, las observaciones a largo plazo que faltan prohíben una conclusión final
sobre la eficacia y la seguridad duraderas. Se necesitan ensayos clínicos con
programas estructurados de seguimiento y mecanismos para determinar la
adhesión de los pacientes.
Lennerz BS, Wabitsch M, Lippert H, et al. Bariatric surgery in adolescents and young adults—safety and effectiveness in a
cohort of 345 patients. Int J Obes 2014;38(3): 334–40.

39. CIRUGIA BARIATRICA EN PACIENTES CON
IMC MENOR O IGUAL < 35 KG/M2

40. Introducción
El uso de la cirugía bariátrica ( CB ) ha sido diseñada desde 1991 por el Instituto
Nacional de Salud ( INH ) limitaba a personas con IMC ≥ 40 kg / m 2 o un IMC ≥
35 kg / m 2 con graves comorbilidades como la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) .
Una consecuencia natural de este cambio en la mentalidad , es considerar el uso de
la cirugía bariátrica o metabólica para tratar la DM2 en pacientes menos obesos o
incluso con sobrepeso, con niveles de IMC por debajo de los límites de los NIH
existentes.
En conclusión se debe considerar la CB como una opción, para tratar la DM2 en
pacientes con un IMC tan bajo como 30 kg / m 2 , o tan bajo como 27,5 kg / m2 para
las poblaciones asiáticas.
Rubino F ,Nathan DM ,Eckel RH , et al. Delegados de la 2ª Cumbre de Cirugía de Diabetes. La cirugía metabólica en el algoritmo de tratamiento para la diabetes tipo 2:
una declaración conjunta de organizaciones internacionales de diabetes . Diabetes Care 2016; 39: 861-877

41. Razones para considerar la cirugía metabólica para la DM2 en pacientes con IMC bajo
En primer lugar, la tasa de remisión de T2DM de Roux-en-Y (RYGB) es típicamente 70-
80% y es aún mayor para la derivación biliopancreática (BPD).
Los mejores predictores preoperatorios de remisión la diabetes son :
1.- La duración prolongada de la enfermedad,
2.- El uso de insulina
3.- La alta glucemia
4.- Los niveles muy bajos de péptidos C.
La cirugía no debe considerarse como una opción de rescate después de fracasar
muchos años de otras terapias.
Panel de la Conferencia de Desarrollo del Consenso. Conferencia del NIH. Cirugía gastrointestinal para obesidad grave . Ann Intern Med 1991 ; 115 : 956 - 961 pmid:
1952493

42. Razones para la consideración de Cirugía Bariátrica en DMB 2 con IMC
bajos
En segundo lugar, aunque el IMC alto se ha utilizado tradicionalmente como criterio
para seleccionar pacientes para cirugía bariátrica, no hay datos que demuestren que
el IMC basal predice el éxito de los resultados clínicos metabólicos, cardiovasculares
u otros resultados clínicos .
Existe evidencias que el IMC preoperatorio ,no predice los beneficios de la cirugía
en la prevención de diabetes ,la remisión y la recurrencia después de la remisión
inicial o la magnitud de sus efectos sobre ataques cardíacos, accidentes
cerebrovasculares cáncer , o muerte .
Estos datos también indican que los altos niveles de insulina y glucosa en ayunas, o
alguna otra medida de la resistencia a la insulina, serían mejores criterios basados ​​en
la evidencia para la selección quirúrgica que el IMC.
arlsson LM ,Peltonen M ,Ahlin S , et al. Cirugía bariátrica y prevención de la diabetes tipo 2 en sujetos obesos suecos . N Engl J Med 2012 ; 367 : 695 - 704
pmid: 22913680

43. MECANISMOS ANTIDIABETICOS DE LA RYGB /INDEPENDIENTE DEL PESO
1.- La remisión de la diabetes ocurre con frecuencia muy rápidamente, mucho antes
de que la pérdida substancial del peso haya ocurrido.
2.- La homeostasis de la glucosa mejora más después de una cantidad dada de
pérdida de peso inducida por RYGB .
3.- Hay una correlación inconsistente entre la cantidad de peso perdido después de
RYGB y el grado de mejora de la diabetes.
4.-Casos raros de hiperinsulinemia / hipoglucemia extrema que ocasionalmente se
desarrollan muchos años después de RYGB (típicamente durante la recuperación
parcial del peso) sugieren la posible existencia después de la cirugía de efectos
crónicos estimuladores de células β no relacionados con el cambio de peso.
Thaler JP ,Cummings DE. Minirevisión: Mecanismos hormonales y metabólicos de la remisión de la diabetes después de la cirugía gastrointestinal .
Endocrinología 2009 ; 150 : 2518 - 2525 pmid: 19372197

44. Estudios de las tasas de remisión de T2DM después de la cirugía bariátrica /
metabólica en comparación con las intervenciones médicas / estilo de vida.
David E. Cummings, and Ricardo V. Cohen Dia Care
2016;39:924-933
©2016 by American Diabetes Association

45. Revisión sistemática y metanálisis de todos los artículos publicados que informan las tasas
de remisión de T2D después de cirugía bariátrica / metabólica.
David E. Cummings, and Ricardo V. Cohen Dia Care
2016;39:924-933
©2016 by American Diabetes Association

46. COMPORTAMIENTO DE LA HBA1C Y EL CONTROL DE LA GLUCOSA
CIRUGIA BARIATRICA / TRATAMIENTO MEDICO .
David E. Cummings, and Ricardo V. Cohen Dia Care
2016;39:924-933

47. DIFERENCIA DE VALORES MEDIOS DE LA HBA1C DESPUES DELA CIRUGIA BARIATRICA EN
COMPARACION CON EL TARATMIENTO MEDICO
David E. Cummings, and Ricardo V. Cohen Dia Care
2016;39:924-933
©2016 by American Diabetes Association

48. Cambio en la media ± niveles de HbA1c en 3 años en un ECA grande comparando
quirúrgico (RYGB o VSG) versus terapia médica intensiva para DM2..
David E. Cummings, and Ricardo V. Cohen Dia Care
2016;39:924-933
©2016 by American Diabetes Association

49. ESTUDIOS A LARGO PLAZO DE CIRUGIA BARIATRICA EN EL
TRATAMIENTO DE LA DB M 2 CON IMC MENOR DE 35 KG / M2
David E. Cummings, and Ricardo V. Cohen Dia Care
2016;39:924-933
©2016 by American Diabetes Association
A : Variación de la media de la HbA 1c
tras RYGB en 66 pacientes con un IMC
basal de 30-35 kg / m 2 , HbA 1c
disminuyó a niveles no diabéticos o de
rango normal de 6 meses a 6 años
después de RYGB
B : Cambios a lo largo de 5 años en la HbA
1c media y el IMC entre 351 pacientes
asiáticos con DM2 y un IMC <35 kg / m 2
que se sometieron a tratamiento
quirúrgico (RYGB o VSG) vs. Tratamiento
Medico .

51. Efectos de la derivación biliopancreática en pacientes DMB 2
con IMC de 25 a 35
OBJETIVO:
La derivación biliopancreática (BPD) resuelve la diabetes tipo 2 en casi totalidad
de obesidad mórbida [IMC (índice de masa corporal) ≥ 35 kg / m]. Sin embargo,
los estudios de efecto de BPD en el rango de IMC de 25.0 a 34.9 kg / m2 que
constituye el 90 % de los pacientes diabéticos , están faltando .
Comparative effectiveness of bariatric surgery and nonsurgical therapyin adults with metabolic conditions and a body mass index of 30.0 to
34.9 kg/m2 Available from: http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/ index.cfm/search-for-guides-reviews-and-reports/?pageactiondisplay
product&productid595. Accessed December 3, 2011.

52. MATERIALES Y MÉTODOS:
Si los efectos de la DBP son independientes de los cambios de peso, deben
mantenerse en pacientes ligeramente obesos o con sobrepeso.
Treinta pacientes diabéticos tipo 2 con IMC de 25 a 34,9 fueron sometidos a
DBP y monitoreados 12 meses. Treinta y ocho pacientes diabéticos
seleccionados de una gran base de datos, mantenida 1 año en la terapia
médica, sirvió como controles.
Comparative effectiveness of bariatric surgery and nonsurgical therapyin adults with metabolic conditions and a body mass index of 30.0 to
34.9 kg/m2 Available from: http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/ index.cfm/search-for-guides-reviews-and-reports/?pageactiondisplay
product&productid595. Accessed December 3, 2011.

53. RESULTADOS:
Genero : 19 hombres y 11 mujeres.
Edad media 56,4 ± 7,4 años,
Peso 84,8 ± 11,1 kg, IMC 30,6 ± 2,9 kg / m,
Circunferencia de cintura 104 ± 9,4 cm,
Duración de la diabetes 11,2 ± 6,9 años,
HbA1c 9,3 ± 1,5.
Doce pacientes con insulina.
No hubo mortalidad ni eventos adversos mayores.
El IMC disminuyó progresivamente, estuvo en 25 desde el cuarto mes, sin
pérdida de peso excesiva.
Un año la HbA1c media fue de 6,3% ± 0,8, con dieta libre, sin antidiabéticos,
y el resto mejoró.
Comparative effectiveness of bariatric surgery and nonsurgical therapyin adults with metabolic conditions and a body mass index of 30.0 to
34.9 kg/m2 Available from: http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/ index.cfm/search-for-guides-reviews-and-reports/?pageactiondisplay
product&productid595. Accessed December 3, 2011.

55. Conclusiones
Se demuestra que la cirugía bariátrica / metabólica es más efectiva que una variedad de
intervenciones médicas / estilo de vida para la pérdida de peso, el control glucémico, la
remisión de la DM2 y las mejoras en otros factores de riesgo cardiovascular.
A pesar de que los individuos con niveles de IMC inferiores < 35 kg/m2 pierden menos
peso después de la cirugía que pacientes con obesidad mórbida , la seguridad y la eficacia
de la cirugía para mejorar la DM2 y otros trastornos metabólicos parecen ser similares
entre los pacientes con un IMC basal por debajo o por encima de 35 kg / m 2,
La evidencia disponible indica que este punto de corte bastante arbitrario debe reducirse
para los pacientes con DM2, de acuerdo con las nuevas directrices DSS-II publicadas en este
número de Diabetes Care de esta revisión.
Rubino F ,Nathan DM ,Eckel RH , et al. Delegados de la 2ª Cumbre de Cirugía de Diabetes. La cirugía metabólica en el algoritmo de tratamiento para la diabetes tipo
2: una declaración conjunta de organizaciones internacionales de diabetes . Diabetes Care 2016; 39: 861-877

56. CIRUGIA BARIATRICA EN DIABETES TIPO 1

57. Introducción
Diabetes tipo 1 (T1D) constituyen el 5-10% de todos los casos de diabetes en los EEUU
y su incidencia mundial ha aumentando en las últimas décadas .
La prevalencia de obesidad entre los jóvenes con T1D en los EE.UU del 12,6% .
En general, aproximadamente el 50% de los pacientes con T1D actualmente cursan
con obesidad o sobrepeso y entre el 20 y el 40% cumplen los criterios del síndrome
metabólico, dependiendo de la población estudiada y de los criterios diagnósticos
utilizados .
El manejo de los DBM tipo 1 severamente obesos , es un desafío ,por los efectos
anabólicos deletéreos de la terapia intensiva de insulina en el peso corporal y en la
resistencia de insulina la cual empeora.
Fourlanos S, Narendran P, Byrnes GB,Colman PG, Harrison LC. Insulin resistance is a risk factor for progression to type 1 diabetes
Diabetologia 2004;47:1661–1667

58. Introducción
La literatura del efecto de la cirugía bariátrica ( CB ) en diabéticos tipo 1 es bastante
limitada sólo hay tres estudios que comparan el efecto de la (CB ) en diabéticos tipo
1 con diabéticos tipo 2 .
Aproximadamente el 12,6% de los jóvenes con T1DM son obesos y la mitad de los
pacientes tienen sobrepeso u obesidad , además , la DBM 1 ocurre en edad mas
temprana en individuos obesos.
Aunque típicamente el DM tipo 1 se presenta en niños y jóvenes adultos, puede
presentarse a cualquier edad , y existe una variante de DBM 1 LADA que se presenta
después de los 30 años ,algunos con obesidad
Chillarón JJ, Benaiges D, Mañé L, et al. Obesity and type 1 diabetes mellitus management. Minerva Endocrinol. 2015;40(1):53–60

59. IMPORTANTE SABER
La farmacoterapia adjunta para obesidad y resistencia a la insulina en DBM tipo 1
obesos ha ganado recientemente atención , la adición de metformina , agonistas
del (GLP-1) y inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa SGLT2 a la terapia
de insulina mejoran la resistencia a la insulina ,el peso corporal y el control
glucémico , así mismo , el control de las comorbilidades que acusan estos
pacientes.
Además de lograr la cirugía bariátrica pérdida de peso de larga duración, tiene
efectos positivos en el control de los componentes del dismetabolismo,
incluyendo la hiperglucemia, dislipidemia, hipertensión y en el síndrome
inflamatorio.
Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al.Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med 2009;122:248–256.e5

60. A TENER EN CUENTA
Una gran proporción de pacientes con DBM TIPO 1 sufren de síndrome metabólico ,
hipertensión y enfermedad cardiovascular la cual es ahora la principal causa de
muerte en estos pacientes .Por lo tanto, es importante que las estrategias de
tratamiento dirigidos al T1DM también abordan el síndrome metabólico y la factores
de riesgo de la enfermedad cardiovascular .
La cirugía bariátrica se reconoce ser eficaz para ambas condiciones
Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al.Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med 2009;122:248–256.e5

61. PRUEBAS DIAGNOSTICAS PRE QUIRURGICAS
Diagnóstico correcto de la DBM tipo 1 en presencia de obesidad severa, combinando
defectos secretores de insulina y resistencia a la insulina, puede ser difícil .
Los lineamientos de IFD en cirugía bariátrica en DBM tipo 1 sugieren:
.- Insulina de ayuno,
.- Glucosa basal en ayunas
.- Péptido C
.- Anticuerpos : Anti –insulina ,Anti-Islotes pancreático y Anti- acido glutámico
descarboxilasa .
.- Estudio de HOMA
Dixon JB, Zimmet P, Alberti KG, Rubino F; International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention. Bariatric surgery: an IDF
statement for obese type 2 diabetes. Surg Obes Relat Dis 2011;7:433–447

62. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
Los cuatro procedimientos bariátricos ampliamente aceptados,
Incluyen :
1.-El bypass gástrico de Roux-en-Y ( 70 % )
2.- Banda gástrica ajustable
3.- Gastrectomía de manga
4.- Desviación Biliopancreática .
Fuertes-Zamorano N, Sanchez-Pernaute A, Torres Garc´ıa AJ, Rubio Herrera MA. Bariatric surgery in type 1 diabetes mellitus; long-term experience in two
cases. Nutr Hosp 2013;28: 1333–1336

66. Impacto en la obesidad y en las comorbilidades diabéticas
La cirugía bariátrica resulta en la remisión o mejora de muchos, si no todos, de
las comorbilidades asociadas con la obesidad, incluyendo:
1.- Hipertensión
2.- Dislipidemia
3.- Síndrome apnea sueño
4.- reflujo gastroesofágico
5.- Esteatosis hepática
6.- Estrés urinario y incontinencia
7.- Problemas musculo esqueléticos
8.- Perfil lipídico
9.- Función renal y micro albuminuria .
10 .- Retinopatía Diabética
Aminian A, Daigle CR, Romero-Talamas H, et al. Risk prediction of complications of metabolic syndrome before and 6 years after gastric
bypass. Surg Obes Relat Dis 2014;10:576–582

67. Eventos adversos postoperatorios de la cirugía bariátrica
Los eventos adversos post cirugía bariátrica son pocas ,tales como : Sangrado, fuga
gastrointestinal, úlcera marginal ,trombo embolismo venoso.
En DBM tip1 se añade tres eventos adversos notables :
1.- Cambios glicémicos profundos (Estados cetoacidoticos DKA y
Hipoglicemias graves) ,la incidencia de DKA postoperatoria es del 20-25% en
algunos informes.
2.- Síntomas de dismotilidad gastrointestinal tales como íleo prolongado,
náuseas y vómitos Intratables .
3.- Aguda dilatación gástrica remanente
Aminian A, Daigle CR, Romero-Talamas H, et al. Risk prediction of complications of metabolic syndrome before and 6 years after gastric
bypass. Surg Obes Relat Dis 2014;10:576–582

68. BUSQUEDA EN LA LITERATURA
IDENTIFICACION 95 artículos de bases de datos biomédicas
SCREENING La detección inicial y la exclusión de
duplicados revelaron 22
estudios que hablaron de cirugía bariátrica
en DM tipo 1.
NO ELEGIBLES 7 artículos excluidos del análisis
acumulativo por razones de métodos .
SE INCLUYERON. Se incluyeron 15 estudios para el analisis
comparativo entre DBM tipo 1 y DBM tipo
2.

69. EXPERIENCIA TOTAL ACUMULADA
NUMERO TOTAL DE ESTUDIOS 15
PERIODO DE ESTUDIOS 2000 AL 2015
PAC. OBESOS DBM TIPO 1 89
SEXO 86 % MUJERES
14 % HOMBRES
EDAD MEDIA 40.7 AÑOS
PESO PROMEDIO 124 KILOS
IMC 42.6
MORTALIDAD 0

71. Métodos
A través del análisis retrospectivo , se compararon diez pacientes con T1D (7 BPD,
3 SG) con 20 pacientes con DT2 (14 BPD, 6 SG) según edad, sexo, tipo de cirugía,
índice de masa corporal inicial y requerimientos de insulina (Coincidencia 1: 2). Se
compararon la pérdida de peso, el control de la diabetes y la remisión de
comorbilidades.

72. CARACTERISTICAS
DEL LOS GRUPOS DE
ESTUDIOS
Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 P
BPD ratio 7/10 14/20 1
Edad promedio a la
cirugía ( y)
39,2 40,9 0,34
Relación en Mujeres 8/10 10/20 1
IMC inicial 46.9 49,4 0.28
Unidades de insulina
Pre cirugía
141.4 IU 124.9 IU 0.38
HBA1c Pre Qx 7.5 % 8.1 % 0.73
Glucosa ayunas Pre
Qx
189 mg/dl 156 mg/dl 0.17
Edad al dx ( y ) 13,8 36.6 <0.001
Duración de
enfermedad ( Y )
23.1 7.3 0.0009

73. Resultados
El seguimiento medio fue de 55,1 meses.
El porcentaje promedio del % de pérdidas del IMC tiende a ser mayor en pacientes
con T1D en comparación con T2D (77,1% frente a 68,3%, P = 0,14).
Las tasas de remisión y mejoría de la DT2 fueron de 55% y 45% frente a 0% y 90% para
T1D.
La tasa de remisión de T2D fue significativamente mayor después de la DBP (71,43%)
en comparación con SG (16,67%, P = 0,04).
Los requerimientos de insulina fueron significativamente reducidos en ambos grupos
después de la cirugía (T1D: .44 ± .24 frente a 1.09 ± .7 unidades / kg / d, P = 0.03, T2D:
.03 ± .12 versus .89 ± .77 unidades / kg / d, P = 0,0001).
Las tasas de remisión de hipertensión y dislipidemia fueron similares para T1D y T2D
(66,7% versus 62,5%, p = 0,63 y 88,9% frente a 75%, p = 0,23).

74. TASAS DE REMISION DE LA DIABETES SEGÚN TIPO DE CIRUGIA
DIABETES TIPO 1 DIABETES TIPO 2
REMISION MEJORA NO
CAMBIOS
REMISION MEJORA NO
CAMBIOS
DERIVACION
BILIOPANCREATIC
A (N= 21 )
0/7 6/7 1/7 10/14 4/14 0/14
GASTRECTONIA
MANGA (
N=9 )
0/3 3/3 0/3 1/6 5/6 0/6
REQUERIMIENTO PROMEDIOS DE INSULINA IU/KG/DIA
ANTES DE LA QX DESPUES DE LA
QX
ANTES DE LA QX DESPUES DE LA
QX
DERV
.BILIOPANCREATI
CA
1.15 0.41 0.81 0
GASTRECTOMIN
MANGA
0.96 0.52 1.1 0.13

75. PERDIDA DE PESO SEGÚN TIPO DE DIABETES Y CIRUGIA
TIPO DE DIABETES DBM TIPO 1 (n=10 ) DBM TIPO 2 ( n=20 ) P
Promedio del % de
perdida de peso
70.17 62.78 0.17
Perdida absoluta de
peso
46.14 46.17 0.95
% promedio de
perdida de exceso de
IMC
77.12 68.31 0.15
Promedio de pérdida
de IMC
16.56 16.53 0.99
Tipo de Cirugia BPD SG
Promedio del % de la
perdida de peso
66.86 61.48 0.34
Perdida Absoluta de
peso
49.45 39.14 0.6

76. EVOLUCION DE LAS COMORBILIDADES DESPUES DE LA CIRUGIA BARIATRICA
DISLIPIDEMIA HIPERTENSION SINDROME APNEA
SUENO
PRE QX POST QX PRE QX POST QX PRE QX POST QX
DERIVACION
BILIOPANCREATI
CA DBM 1(
N=7)
6 ( 86 % ) 5 (R ) ( 83
% )
6 ( 86%) 4 ( R)
(67%)
4(57%) 4 (R)
(100%)
DBM 2
( N=14)
11 ( 78 %) 10(R)(91%
)
12 9( R)
(75%)
10 (71%) 10 (R)
(100%)
MANGA
GASTIRCA
DBM 1
( N=3)
3 ( 100 % ) 3 (R) (
100% )
3 2(R) (67%
)
3(100% ) 3(100% )
DBM 2
(N=6)
5 ( 83 % ) 2 ( 40 % ) 4( 67%) 1 9 ( R) (
25% )
3 (50% ) 3 ( 100 % )