2. •Entidad que abarca un espectro que va desde la acumulación
grasa en el hígado (esteatosis) e inflamación hepática
(esteatohepatitis), hasta la fibrosis y cirrosis
Con todas sus
complicaciones
•Hipertensión portal
•Carcinoma hepatocelular.
3. Definición:
•Acumulación de grasa macrovesicular
en el hígado que excede de entre 5 y
10% del peso del mismo.
pero que puede estimarse de
manera practica como:
•El porcentaje de hepatocitos
con grasa observados a
través de microscopia de luz
4. Prevalencia:
Afecta entre 10 y 24%
de la población en
general
Niños: 2.6%
Aumenta hasta 58 y 74%
en personas obesas.
22 a 53% de niños con obesidad
5. •Esteatosis: mas común, afecta a 70% de los pacientes con
obesidad y mas de 90% con obesidad mórbida.
•2 y 3% desarrollan cirrosis.
•Mas de la mitad de los pacientes con DM tienen alguna
forma de EHGNA.
Personas de
cualquier edad,
incluidos niños y
ancianos.
Entre 65 y 83% de los casos se
presentan en genero femenino
Grupo etario más
frecuente: 50 a 70 años.
Puntos:
7. Glucosa en
ayunas ≥ 110
mg/dL
Obesidad
central (cadera
>102 cm-h y
>88 cm-m)
Presión arterial
≥ 130/85
mmHg o tratada
con
medicamentos.
Triglicéridos
séricos >150
mg/dL o en tx
con fibratos.
Colesterol HDL
<40 mg/dL
hombres y <50
mg/dL mujeres.
8.
9. Obesidad
Enfermedad crónica problema de salud publica.
De acuerdo al IMC se divide en:
•Sobrepeso: responder a un IMC de entre 25 y 29.9 kg/m²
•Obesidad clase l: obedece a un IMC de 30 a 34.9 kg/m².
•Obesidad clase ll: corresponde a un IMC de 35 a 39.9
kg/m².
•Obesidad clase lll: implica un IMC ≥ 40 kg/m²
10. •La prevalencia en obesidad mórbida 75%
•Sobrepeso 10 a 40%
•La obesidad troncal parece asociarse con mayor riesgo
•El grado de obesidad esta relacionado con el grado de
inflamación y fibrosis
Mecanismos
de riesgo:
•Mayor afluencia de ac. grasos
hacia el hígado.
•Expresión aumentada del factor
de necrosis tumoral alfa.
•Susceptibilidad mayor al daño
por endotoxinas.
11. DM2
La resistencia a la insulina y
el hiperionsulinismo:
Se asocian con la liberación
mayor de ac. grasos hacia el
hígado
•Síntesis aumentada de ac. Grasos y acumulación en los
hepatocitos.
•Niveles fluctuantes de hormonas contra reguladoras.
•Alteraciones en los niveles de leptina y dismotilidad
intestinal.
•Absorción de endotoxinas y activación de cel.
proinflamatorias
13. •Perdida rápida de peso.
•Pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
•Resecciones intestinales o ayuno prolongado.
•Historia familiar de esteatohepatitis y de cirrosis
criptogénica.
•Acumulación de hierro.
•Enfermedades autoinmunitarias dada la presencia
de autoanticuerpos no específicos (no se confirma).
16. •Factores de riesgo en una cirugía bariátrica:
•Hepatopatía preexistente
•Deficiencia nutricional previa y sobrepoblación bacteriana en
el asa del intestino desfuncionalizada, lo cual promueve la
absorción de toxinas bacterianas.
Fármacos:
Glucocorticoides, amiodarona,
tamoxifeno, antirretrovirales,
tetraciclinas, estrogenos,
metrotexate,
calcioantagonistas, perhexilina
y ac. valproico
•Bulimia, anorexia nerviosa.
•Embarazo.
18. Transporte aumentado de AGL al
higado
• Susceptibilidad de daño por endotoxinas
• Expresión aumentada de TNF-
Transporte aumentado de AGL al
hígado
• Dismotilidad intestinal y sobrepoblación
bacteriana
Transporte aumentado de AGL al
hígado
19. Esteatosis o EH preexistente
• Desnutrición
• Sobrepoblación bacteriana intestinal y
daño por endotoxinas
Depleción del glutatión
• Inducción de ayuno prolongado
Deficiencia de micronutrientes.
• Sobrecarga de carbohidratos
21. 1. Captación hepática
a u me n t a d a
2.Síntesis endógena
a u me n t a d a
3.Utilización
d i s mi n u i d a .
Factores que predisponen:
22. Los ac. grasos ingresan al hígado
por diversos mecanismos:
1. S o
l i
2. Son
l a
3. S o
qu
i n
4. S o
he
n c a p t a d o s a p a r t i r d e AGL
be r a dos por e l t e j i do a di pos o.
generados a partir de hidrólisis l o c a l m e d i a n t e
l i popr ot e i nl i pa s a .
n obt e ni dos a pa r t i r de
i l o mi c r o n e s p r o c e d e n t e s d e l
t e s t i no de l ga do.
n s i nt e t i z a dos e n l os
pa t oc i t os .
23. Es t e r
i f i c a
dos
Ac i l c o e n z i ma A
i d a
E n to rx a n a s l a a
mi t o c o n d r i a
ha c i a un
Proteínas:
a p
p r o c e s o : β-oxidación o B 100 y
a poE
La producción
r e qui e r
e n z i ma s
or i gi na
a be t a l i
Se c r e t a dos
c o mo
l i popr ot e i na
s d e mu y b a j a
de ns i da d
VL DL o s e
a c u mu l a n
c o mo g o t a s d e
gr a s a e n e l
c i t o p l a s ma .
de a pol i popr ot e i na s
e una s e r i e de pa s os y
, c uy os de f e c t os pue de n
r h i p o p r o t e i n e mi a o
p o p r o t e i n e mi a , y
24. •La captación aumentada o acumulación de AGL en el hígado
s e d e b e a v a r i o s me c a n i s mo s :
1.
Movilización
a di poc
r e s i s t
me d i a n
hi pe r i
a
i
e
t
n
u
t
n
e
s
me n t a d a
os , de bi
c i a a l a
: lipólisis e
u l i n e mi
de s de l os
da a l a
i ns ul i na ,
a .
2. Disminución de la síntesis d e
l i popr ot e i na s a c a r r e a dor a s .
3. La utilización d i s m i n u i d a d e A G L
p u e d e d e b e r s e a u n a β-oxidación
mitocondrial ↓.
25. La deficiencia de la enzima acil-coenzima A
oxidasa
Disrupción de la
oxidación de los
ácidos grasos:
esteatosis y
esteatohepatitis.
Hiperactivación del
PPAR-, el cual
promueve la síntesis de
proteina-2
Se expresa en EHGNA
26. La insulina bloquea la lipólisis de
tejido adiposo, con lo cual las
personas sensibles a los efectos de
la insulina normalmente liberan AGL
durante el ayuno, pero los
almacenan después de los
alimentos.
Factor grave
para desarrollar
EHGNA
La sobreactivación de varias moléculas inhiben la
acción de la insulina:
27. 1. Rad, interfiere en funciones celulares como crecimiento,
diferenciación, transporte y transducción de señales.
2. PC-1, que es una glicoproteína d e m e m b r a n a
q u e d i s mi n u y e l a a c t i v i d a d d e
l a t i r o s i n c i n a s a e s t i mu l a d a
por l a i ns ul i na .
3. Ac. Grasos, inhiben la captación periférica d e
gl uc os a i nduc i da por l a
i ns ul i na
28. Estrés oxidativo
es
Un desbalance entre la acumulación de prooxidantes
y su inactivación por antioxidantes.
Puede causar daño al hepatocito de manera directa,
desencadenando apoptosis o muerte celular programada,
o incitar una respuesta inflamatoria, causante del daño
tisular.
Mitocondria, ret. Endoplasmico, peroxisomas, cit. P450 y
cel. Inflamatorias (neutrofilos, macrofagos y cel. De
Kupffer.)
29. Lipooxigenasas microsomales y
actividad de los citocromos.
Las 2 principales son CYP2E1 y la CYP4A
Han sido implicadas la patogenia de EH, ya que su
expresión se encuentra aumentada en las vénulas
hepáticas terminales, que es el sitio de mayor daño y
porque ac. grasos son sustratos e inductores de CYP2E1
30. Disfunción mitocondrial
El daño a la mitocondria en la EH puede
ser una causa de ↓ de reservas de ATP,
mediante la formación de estructuras
cristalinas en la matriz mitocondrial.
Solo una minoría con HE tienen esta
alteración no parece ser dato
patognomónico de EHGNA
31. Patogenia de EHGNA
Normal esteatosis inflamación y fibrosis
Primer paso
Segundo paso
Hiperinsulinemia
↑ flujo AGL
↓oxidación de AGL
↓ salida de trigliceridos
↑ estrés oxidativo
↑ peroxidacion de lipidos
↑ TNF-
↑ leptina
32. 1. Desarrollo de esteatosis
secundaria a la resistencia
a la insulina e
hiperinsulinemia.
2. Necrosis por toxicidad
lipidica intracelular y
peroxidación de lípidos, la
cual puede ser modificada
por medicamentos, drogas
e isquemia
Modelo de los 4
pasos
3. Liberación de lípidos de
los hepatocitos al
intersticio, causando daño
inflamatorio en las venas
hepáticas.
4. Obstrucción venosa con
desarrollo de septos
fibrosos cirrosis.
33. •F a t i g a
•M a l e s t a r
•D o l o r v a g o e n
hi poc ondr i o
de r e c ho
•H e p a t o m e g a l i a n o
dol or os a
La mayoría d e l o s
pa c i e nt e s s e
pr e s e nt a n por ot r os
p r o b l e ma s :
•Hipertensión
•E n f . C o r o n a r i a
•O b e s i d a d
•H i p o t i r o i d i s m o
•C o l e l i t i a s i s .
Manifestaciones clínicas:
34. ↑asintomatica de las
aminotransferasas
séricas. (2-3 + de lo
normal)
En pacientes con
Sx. Met.:
hipercolesterolemia
e hiperglicemia
Mayor nivel de ALT
que AST
↑ niveles séricos de
ferritina y en
saturación de
transferrina (65%)
50% de los casos ↑
de fosfatasa alcalina
Niveles séricos de
albumina y TP
normales.
25% de los casos
pueden tener
autoanticuerpos en
suero.
35. Estándar de oro
Los hallazgos típicos s o n :
e s t e a t os i s o
degeneración grasa,
inflamación lobular
parenquimatosa y degeneración
ba l ona r de
he pa t oc i t os .
36.
37. Acido hialurónico
•Componente de la matriz
extracelular que se
encuentra en la mayoría
de los tejidos
•Una correlación positiva
entre el grado de fibrosis y
un nivel sérico elevado de
AH.
•Puede usarse en pacientes que no son
candidatos a biopsia.
38. Sistema de puntaje para
identificar fibrosis en
EHGNA
NAFLD fibrosis Score=-1.675+0.037 x edad + IMC +1.13
x intolerancia a carbohidratos (si:1, no:0) + 0.99 + radio
AST/ALT – 0.013 x plaquetas – 0.66 x albumina (g/dL)
•Separa los pacientes con fibrosis avanzada y sin
fibrosis avanzada.
•Puede evitar la biopsia
41. Reducción de peso
Alteran el uso de sustratos en el musculo
esquelético y mejoran la resistencia a la insulina
Perdida ponderal
rápida:
fibrosis
Dieta hipocalórica (1200 Kcal/día)
Restricción de carbohidratos (<100 g)
Grasa (<10 g)
Aporte proteico de 45 a 100 g de
proteína animal.
42. Agentes reductores de peso
Supresor del apetito
Inhibidor de las
lipasas, inhibe
hasta el 30% de la
absorción de grasas
diarias
43. Antioxidantes
•V i t . E: ↓ l a peroxidación de lípidos .
•B e t a i n e : protege al hígado del deposito de
triglicéridos a s o c i a d o s a l c o n s u m o
d e a l c o h o l .
•N -acetilcisteína es un pro fármaco que disminuye la
producción de especies reactivas de oxigeno y protege
contra el estrés o x i d a t i v o .
44. Sensibilizadores de insulina e
hipoglicemiantes
•Biguanidas: metformina
•Tiazolodinedionas: troglitazona y rosiglitazona
•Inhibidores de -glucosidasa: acarbosa
•Inhibidores de la lipólisis: acipimox
Mejoran la sensibilidad a la insulina y ↓ los
niveles séricos de glucosa.
46. Trasplante de hígado
Una opción para los pacientes con cirrosis y
hepatocarcinoma asociados con EHGNA
No son buenos
candidatos: obesidad,
complicaciones de DM
y cardiopatías
Se a reportado
recurrencia de EH
