Evaluación neurológica

1. Evaluación neurológica del potencial
donador de órganos y tejidos pediátrico
Dr. Rubén García Ramírez

2. La definición médica
de muerte durante
miles de años se basó
en el cese definitivo
del latido cardíaco y la
respiración.
Actualmente se basa
también en el cese
definitivo de la función
del encéfalo.

3. • Antes, si un individuo tenía el cerebro
muerto, su sistema nervioso autónomo, que
controla las actividades viscerales o reflejas
del organismo, desfallecía y por último su
corazón dejaba de latir.
• Actualmente cuando un paciente con el
cerebro muerto permanece conectado a un
respirador, su cuerpo puede seguir viviendo
hasta que los médicos decidan
desconectarlo.

4. ¿Por qué diagnosticar la muerte cerebral?
Suspensión del tratamiento
(“Sobre la ventilación de cadáveres”)
Donación de órganos

5. • Because it is medically possible to maintain
vital organs in a cadaver through the use of
ventilators and other interventions, others
(such as family members) can mistakenly
believe that the person is still alive.
JONA’S Healthcare Law, Ethics, and Regulation / Volume 10, Number 4 / October–
December 2008

8. Criterios de Harvard
• Ausencia de receptividad y respuesta a los
estímulos dolorosos
• Ausencia de movimientos (una hora de
observación)
• Apnea (desconexión del ventilador durante 3
minutos)
• Ausencia de reflejos
• Electroencefalograma isoeléctrico (de gran
valor confirmatorio)
JAMA
1968,205:85

9. Lo que estamos tratando de definir y establecer,
más allá de toda duda razonable, es el estado de
daño irreversible al tallo cerebral. Ése es el punto
del cual no hay retorno.
Moh andas y Chou J
Neurosurg,1971,35:211-8

10. Criterios de Minnesota
• Lesión cerebral irreparable, de causa determinada
• Ausencia de movimientos espontáneos
• Apnea (desconexión del ventilador durante 4
minutos)
• Ausencia de reflejos que se integran en el tallo
cerebral
• Ausencia de cambios de estas pruebas durante al
menos 12 horas
• Electroencefalograma no indispensable
J Neurosurg
1971,35:211-8

13. • El cese de la función del tallo cerebral es un
indicador de muerte tan válido, como el cese
del latido cardíaco.
Pallis C. Br Med J 1982,285:487-90

14. Prerrequisitos para el diagnóstico de
muerte del tallo cerebral
• Estado de coma y apnea
• Etiología del estado de coma identificada
(Daño cerebral estructural irremediable)
Es esencial un tiempo de espera para
determinar que la lesión es irremediable

15. • Las recomendaciones para la duración del
período de observación son variables.
• No existe evidencia suficiente para
determinar la mínima duración aceptable del
período de observación que asegure que las
funciones neurológicas han cesado de
manera irreversible.
¿Cuanto debe durar el período observación
para que sea seguro que el cese de las
funciones neurológicas es permanente?

16. Exclusiones para el diagnóstico de
muerte del tallo cerebral
• Hipotermia (menos de 35° C).
• Hipotensión.
• Intoxicación por drogas depresoras del
sistema nervioso central.
• Efecto de agentes bloqueadores neuro-
musculares.
• Alteraciones electrolíticas severas.
• Alteraciones del equilibrio ácido-base.
• Alteraciones endócrinas.

17. Irreversibilidad del cese de las funciones
cerebrales
• Determinación de la causa del estado de
coma.
• Exclusión de causas reversibles.

18. Entidades clínicas que pueden
confundirse con la muerte cerebral
• Síndrome de Guillain Barre fulminante.
• Intoxicación por órgano-fosforados.
• Lesión alta de la médula espinal cervical.
• Toxicidad por lidocaína.
• Sobredeosis de baclofen
• Eliminación retradada de vecuronio

19. Requerimientos esenciales para el
diagnóstico de muerte cerebral
• Cese de todas las funciones del cerebro y
tallo cerebral
• Demostración de que el cese de estas
funciones persiste durante un período de
observación apropiado.
• Demostración de que el cese de estas
funciones es irreversible

20. Diagnóstico de muerte cerebral
• Pre-requisitos
• Exclusiones
• Pruebas diagnósticas

21. Dagnóstico de muerte cerebral

22. Manifestaciones de lesión del tallo
cerebral
• Ausencia de respuesta pupilar a la luz
• Ausencia de reflejo corneal
• Ausencia del reflejo óculo-cefálico
• Ausencia del reflejo óculo-vestibular
• Ausencia de respuestas motoras en el
territorio de distribución de los nervios
craneales
• Ausencia de reflejo nauseoso
• Ausencia de respuesta a la estimulación
traqueal
• Apnea

28. Movimientos espontáneos y reflejos en
pacientes con muerte cerebral
• Miokimias faciales.
• Temblor en los dedos bilateral y transitorio.
• Movimiedntos repetitivos de las piernas.
• Microtemblor ocular.
• Constricción y dilatación cíclica de las
pupilas
• Reflejos plantares presentes.
• Signo de Lázaro.

29. Prueba de apnea en casos de muerte cerebral
• Preoxigenar con oxígeno al 100% durante 10
minutos
• Administrar CO2 al 5%, en O2 al 95% durante 5
min. para asegurar una PaCO2 inicial de 40
mmHg
• Desconectar del ventilador
• Insuflar la tráquea con O2 al 100%, a 6 l/min, a
través de un catéter intratraqueal, a nivel de la
carina
• Mantener la desconexión durante 10 min., o hasta
que la PaCO2 haya llegado a 60 mmHg
Ann NY Acad Sci 1978,315:241-
51

30. Prueba de apnea en casos de muerte
cerebral
• La prueba de apnea asegura que el paciente
ha perdido el impulso para respirar y
confirma el diagnóstico de muerte cerebral.

31. Estudios de gabinete confirmatorios de
muerte cerebral
• Ninguno "hace" diagnóstico de muerte
cerebral por sí mismo.
• La legislación mexicana exige que se realice
un electroencefalograma o una angiografía
cerebral.
• En esencia no son requeridos para el
diagnóstico
– Sólo ayudan a confirmarlo
– La Academia Americana de Neurología
recomienda practicarlos solo en casos de
falta de certeza clínica

32. Electroencefalograma
• Ausencia de
actividad eléctrica
cerebral durante al
menos 30 min.
• Puede persistir la
actividad en el EEG,
a pesar de
evidencia clínica de
muerte cerebral y de
ausencia de flujo
sanguíneo cerebral.

33. Angiografía cerebral
• Ausencia de flujo sanguíneo cerebral
• Presión intracraneal>Presión sistólica
• Edema glial perivascular
• Aumento de la resistencia intravascular

34. Gammagrafía cerebral
• Inyección IV de un radionúclido: tecnesio 99.
• Ausencia de captación del radio-isótopo por
el parénquima cerebral.
• Buena correlación con los resultados de la
angiografía convencional.

35. Diagnóstico de muerte cerebral
Gammagrama cerebral

36. Doppler transcraneal
• Pequeños picos sistólicos durante la sístole
temprana sin flujo diastólico.
• Signo de resistencia vascular muy elevada.
• Falsas positivas

37. Estudios auxiliares de diagnóstico
Electroencefalograma
Angiografía cerebral convencional
Angiografía por resonancia magnética
Angio-tomografía.
SPECT cerebral
Doppler
Potenciales evocados

39. Significado pronóstico de la muerte
cerebral
Series Año # Pacientes Sobrevivientes
Lindgreen 1968 35 0
Becker 1970 15 0
Gaches 1970 69 0
Mohandas 1971 25 0
Ingvar 1972 26 0
Ouaknine 1975 42 0
Walker 1975 141 0
Rappaport 1978 3 0
Ayim 1979 30 0
Powner 1979 182 0
Jennet 1981 326 0
Jergensen 1981 70 0
Total 963 0
Br Med J 1982,286:123-5

40. Significado pronóstico de la muerte
cerebral
• En la literatura no existe reporte de pacientes
adultos que se hayan recuperado después de
que se estableció el diagnóstico de muerte
cerebral, de acuerdo a los criterios de la
Academia Americana de Neurología publicados
en 1995. Neurology® 2010;74:1911–1918

41. Muerte cerebral
Los cuerpos con un tallo cerebral muerto
pueden ser mantenidos vivos por períodos
prolongados de tiempo.

42. Pronóstico en los pacientes con muerte
cerebral
Se han reportado niños con muerte cerebral
que han “sobrevivido” hasta 14 años, con
apoyo ventilatorio y nutricional adecuado
Shewman DA. Chronic brain death: meta-analysis and conceptual
consequences. Neurology;1998;51:1538–45

44. Comisión Especial para la Determinación
de Muerte Cerebral en el Niño
(Report of Special Task Force)
• Academia Americana de Neurología
• Academia Americana de Pediatría (Sección
de Neurología)
• Asociación Neurológica Americana
• Sociedad de Neurología Pediátrica
Pediatric Neurology 1987,6:47-50

45. Guía para la determinación de muerte
cerebral en el niño
(Report of Special Task Force)
• Existencia de estado de coma y apnea.
• Ausencia de funciones del tallo cerebral.
• Ausencia de hipotermia e hipotensión significativas
para la edad
• Presencia de flacidez muscular y ausencia de
movimientos espontáneos o inducidos, excluyendo
los movimientos por reflejos espinales
• Concordancia del examen con el diagnóstico de
muerte cerebral durante el período de observación
y de prueba
Pediatric Neurology 1990,6:47-50

46. • 7 días a 2 meses:
Dos exámenes y EEG separados al menos 48 h.
• 2 meses a 1 año:
Dos exámenes y EEG separados al menos 24 h.
• Mayores de 1 año:
Un período de observación de al menos 12 h.
Si existe una causa irreversible, no se requieren
pruebas de gabinete.
(En la encefalopatía hipóxico-isquémica se
requiere un período de observación de al
menos 24 hrs.)
Períodos de observación de acuerdo a la
edad para el diagnóstico de muerte cerebral
en el niño

47. Guidelines for the determination of brain
death in infants and children: An update
of the 1987 Task Force recommendations
Objective:
To review and revise the 1987
pediatric brain death guidelines.
Crit Care Med 2011; 39:2139–2155

48. Sociedades que avalan este documento
American Academy of Pediatrics
Sub sections:
Section on Critical Care
Section on Neurology
American Association of Critical Care Nurses
Child Neurology Society
National Association of Pediatric Nurse
Practitioners
Society of Critical Care Medicine
Society for Pediatric Anesthesia
Society of Pediatric Neuroradiology
World Federation of Pediatric Intensive and
Critical Care Societies
American Academy of Neurology

49. Períodos de observación recomendados
1. 24 horas para neonatos (37 semanas de
edad gestacional hasta recién nacidos de
término de 30 días de vida extrauterina).
2. 12 horas para niños de 30 días a 18 años de
edad.

50. Dificultades para determinar la
irreversibilidad y causa del coma en recién
nacidos
• Los medios por los cuales se establece el
cese de las funciones cerebrales, sean
clínicos, neurofisiológicos o angiográficos,
están sujetos a errores en el período
neonatal, debido a peculiares factores de
maduración en el recién nacido

51. “El problema de la determinación clínica del
cese de las funciones del cerebro y tallo
cerebral en recién nacidos, es que muchas de
las funciones críticas que se evalúan, están aún
en proceso de desarrollo, o se han desarrollado
recientemente”
Joseph Volpe

52. Reflejos propios del desarrollo en el recién
nacido pre-término
Reflejo
Edad gestacional
(semanas)
Succión, búsqueda, faríngeo 32/34
Respuesta auditiva 32
Reflejo fotomotor 30/32
Reflejo óculo-cefálico 28-32
Reflejo corneal 28-36
Respuesta de prehensión 34/36
Estado de alerta 34/36
Respuesta de apnea al estímulo con
CO2
33

53. Dificultades para determinar la
irreversibilidad y causa del coma en recién
nacidos
• En la gran mayoría de los niños la principal
lesión ha ocurrido in útero
• Dificultades para establecer el papel de la
hipotensión en la pérdida de las funciones
cerebrales

54. Etiología de la muerte cerebral en los
recién nacidos
90% de los casos de muerte cerebral en recién
nacidos son secundarios a asfixia

55. Dificultades para determinar la
irreversibilidad y causa del coma en recién
nacidos
Aún las técnicas de imagenología más
recientes, no son invariablemente efectivas
para determinar con precisión la severidad de
la lesión cerebral hipóxico-isquémica en la
primera semana de vida postnatal

56. • Se necesitan más reportes para establecer el
papel del electroencefalograma, y
específicamente el silencio eléctrico cerebral,
en la determinación de la muerte cerebral en
recién nacidos
• Se requiere extrema cautela en la
interpretación del silencio eléctrico cerebral
en los primeros días de la vida

57. Aún no se ha establecido la validez de la
angiografía cerebral con radionúclidos en la
demostración de ausencia de flujo sanguíneo
cerebral en los recién nacidos

58. • LEY GENERAL DE SALUD
• TITULO DECIMO CUARTO
• Donación, Trasplantes y Pérdida de la Vida
• CAPITULO IV
• Pérdida de la Vida
• Artículo 343.- Para efectos de este Título, la pérdida de la vida ocurre cuando:
• I. Se presente la muerte cerebral, o
• II. Se presenten los siguientes signos de muerte:
• a. La ausencia completa y permanente de conciencia;
• b. La ausencia permanente de respiración espontánea;
• c. La ausencia de los reflejos del tallo cerebral, y
• d. El paro cardiaco irreversible.
• Artículo 344.- La muerte cerebral se presenta cuando existen los siguientes signos:
• I. Pérdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estímulos sensoriales;
• II. Ausencia de automatismo respiratorio, y
• III. Evidencia de daño irreversible del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar,
ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a
estímulos nociceptivos.
• Se deberá descartar que dichos signos sean producto de intoxicación aguda por narcóticos,
sedantes, barbitúricos o sustancias neurotrópicas.
• Los signos señalados en las fracciones anteriores deberán corroborarse por cualquiera de
las siguientes pruebas:
• I. Angiografía cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulación cerebral, o
• II. Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad eléctrica cerebral sólo
en una ocasión.

60. Controversias
¿Está realmente muerto el cerebro de un
niño con muerte cerebral?

61. La muerte cerebral no significa la
muerte de todo el cerebro, pero sí
implica la muerte del cerebro como
un todo.

62. ¿Está muerto todo el cerebro?
• Pueden sobrevivir grupos neuronales en
algunas zonas del cerebro de personas con
muerte cerebral
Veatch RM. The impending collapse of the whole-brain definition of
death. Hastings Center Report 1993;23:18–24 .

63. ¿Persistencia de funciones cerebrales
integradoras?
• Algunos pacientes
que satisfacen los
criterios de muerte
cerebral pueden
responder a
estímulos dolorosos
(escición
quirúrgica).
Hill DJ, Munglani R, Sapsford
D. Haemodynamic responses to
surgery in brain-dead organ
donors. Anaesthesia
• Puede haber
movimientos
espontáneos o
reflejos.
Sapesnik G, Maurino J,
Ryeri J. Movements in brain
death. European Journal of
Neurology 2001;8:209–13

64. Controversias
• Existe importante variabilidad en los
métodos que se utilizan para confirmar la
muerte cerebral.

65. Controversias
• Es difícil de comprender el concepto de la
muerte cerebral.

66. El Decreto colombiano de Muerte
• “... denomínase cadáver:
– Al cuerpo de una persona en el cual se ha
producido la muerte encefálica,
diagnosticada de conformidad con el
presente Decreto.
– Al cuerpo de una persona en el cual se ha
producido cese irreversible de las
funciones vitales cardiorrespiratorias.”
– Diario Oficial. República de Colombia: Ley 454 de
agosto 4 de 1998 (#1546 de 1998).

67. Controversias
• Mujeres embarazadas con muerte cerebral
se han mantenido durante meses y más
tarde han dado a luz hijos sanos.
Field DR, Gates EA, Creasy RK, et al. Maternal brain death
during pregnancy: medical and legal issues. Journal of the
American Medical Associaton 1988;260:816–22

68. Principales razones por las que no se
firman cartas de aceptación para donar
órganos:
• Miedo a que los
médicos ¨puedan
hacerme algo
antes de que esté
realmente muerto¨.
Annas GJ. Brain death
and organ donation: you
can have one without the
other. Hastings Center
Report 1988;18:8–30.
• Miedo a que los
médicos ¨puedan
acelerar mi
muerte”
• Wakeford RE, Stepney R.
Obstacles to organ donation.
British Journal of Surgery
1989;76:435–9.

69. Nuevo concepto de muerte cerebral
• Pérdida irreversible
de lo que es
esencial para ser
una persona:
• Razonar
• Socializar
• Percatarse de uno
mismo
• Conducta
intencional
• Concebir y realizar
los proyectos
personales

70. Muerte “cognitiva”
• La legislación debería equiparar la muerte
con la pérdida de las funciones cerebrales
superiores, y no con la pérdida de función de
todo el cerebro.

71. Los médicos y los pacientes actúan como
si no creyeran realmente en la equivalencia
de la muerte cerebral con la muerte
verdadera.

72. El diagnóstico de la muerte cerebral
continúa siendo un problema clínico
complejo, con profundas implicaciones
éticas, tanto para los médicos como para
la sociedad en su conjunto.