Presentacion practica acerca del manejo de la isquemia critica y aguda de las extremidades

1. SALVAMENTO DE
EXTREMIDADES
ISQUEMIA AGUDA Y
CRITICA DE LOS
MIEMBROS INFERIORES

2. LEONARDO BALLESTAS MALDONADO
CIRUJANO VASCULAR Y ENDOVASCULAR
UNIVERSIDAD DEL VALLE
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
HOSPITAL CLINIC BARCELONA
FUNDACION CLINICA VALLE DEL LILI

3. ENFERMEDAD ARTERIAL -
ATEROSCLEROSIS
PROBLEMA…...
• Desconocimiento
• Apatia
• No es urgente….
• Pacientes ancianos
• Multiples comorbilidades

4. Pureza R.
• Edad: 74 años
• Cuadro de 12 horas de evolución, de
dolor intenso en pierna izquierda,
asociado a frialdad, cianosis en parches
• Examen físico: Pulso femoral ++/++,
resto ausentes
• Antecedentes: Hipertensión arterial,
Diabetes Mellitus, Falla renal crónica,
Ex tabaquismo medio paquete día
hasta hace 3 años
• Refiere claudicación intermitente a 4
calles desde hace 1 año

5. Isquemia Critica de las extremidades
Isquemia
Aguda
Isquemia
Critica
2
semanas
L. Norgren,a W.R. Hiatt, et. Al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC
II). Journal of vascular surgery. 2007. Volume 45, number 1, supplement S.

6. Enfermedad Arterial Oclusiva Crónica
• Aterosclerosis es un
proceso multisistémico
(corazón, cerebro, riñones,
extremidades)
• Factores de riesgo:
Tabaquismo, diabetes
mellitus, dislipidemia, sexo
masculino, edad,
hipertensión arterial, falla
renal
L. Norgren,a W.R. Hiatt, et. Al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC
II). Journal of vascular surgery. 2007. Volume 45, number 1, supplement S.

7. Epidemiologia
• En Colombia la prevalencia ha aumentado
• Afecta al 7% de la población general y el 39% de
los adultos mayores
• 67% son mayores de 75 años y el 54,8% del sexo
masculino
• Los principales factores de riesgo son la diabetes
y el tabaquismo
Londoño P, Duque M, et al. Caracterización de pacientes con isquemia critica crónica de miembros inferiores.
Revista CES Salud Publica. Volumen 3, Numero 1, Enero-junio 2012, pág.. 18-27

8. Presentaciones Clínicas
ASINTOMATICO
40%
CLAUDICANTE
• ATIPICOS 50%
• TIPICOS 10%
DOLOR EN REPOSO PERDIDA TISULAR
ISQUEMIA CRITICA
1-3%
L. Norgren,a W.R. Hiatt, et. Al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC
II). Journal of vascular surgery. 2007. Volume 45, number 1, supplement S.

9. CLASIFICACION FONTAINE CLASIFICACION RUTHERFORD
Estadio Clínica Estadio Clínica
I Asintomático 0 Asintomático
IIa Claudicación leve (mayor a 200
metros)
1 Claudicación ligera
IIb Claudicación moderada – severa
(menor a 200 metros)
2 Claudicación moderada
3 Claudicación severa
III Dolor isquémico en reposo 4 Dolor isquémico en reposo
IV Ulceración o gangrena 5 Perdida tisular menor
6 Perdida tisular mayor
ISQUEMIA CRITICA

10. Historia Natural
L. Norgren,a W.R. Hiatt, et. Al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC
II). Journal of vascular surgery. 2007. Volume 45, number 1, supplement S.

11. Isquemia Critica
• Presencia de un flujo
sanguíneo inadecuado
para satisfacer las
necesidades metabólicas
de los tejidos en reposo
• Dolor en reposo o lesion
tisular (ulcera o gangrena)
de mas de dos semanas
de evolucion
Matthew J. Blecha, MD. Critical Limb Ischemia. Surg Clin N Am 93 (2013) 789–812

12. Diagnostico Clínico
• Factores de riesgo: Tabaquismo, diabetes
mellitus, dislipidemia, sexo masculino, edad,
hipertensión arterial, falla renal
• Antecedente de claudicación intermitente
• signos de hipoperfusión crónica: pérdida del
vello, piel delgada, brillante y seca, uñas gruesas,
y atrofia muscular; pulsos disminuidos o abolidos;
frialdad; la extremidad pálida, violácea o
rubicunda
Matthew J. Blecha, MD. Critical Limb Ischemia. Surg Clin N Am 93 (2013) 789–812

13. Isquemia Critica
• Tratamiento es URGENTE
• hospitalización
• Reposo en cama
• Control del dolor,
Antibióticos de amplio
espectro, en caso de
infección
• Paraclinicos (Quimica
sanguinea, radiografias,
electrocardiograma, etc.)
Valoración por el servicio
de cirugía vascular

14. El paciente es Revascularizable?

15. Pletismografía Arterial y Medición de
Presiones Segmentarias
Guía arterial MMII- 7
a previa. El manguito de presión se coloca, se ajusta y se infla
esivamente algo por encima de la presión sistólica a cuatro niveles distintos:
io superior e inferior del muslo, tercio superior de pierna y región
ramaleolar(figura 2). A continuación se desinflan lentamente hasta que
rece la onda de pulso, registrada mediante una sonda doppler continuo de
0 MHz posicionada a 45-60º sobre la arteria distal (pedia, tibial posterior o
onea).
• Ondas tipo IV y V
• Índice Tobillo – brazo:
Menor de 0,6
• Gradientes de presión:
Gradiente Tipo de Lesión
Menor de 20 mmHg Estenosis No critica
Mayor de 20 mmHg Estenosis Critica
Mayor de 40 mmhg Oclusión

16. Dúplex Arterial
• Operador
dependiente
• Los laboratorios
vasculares NO están
estandarizados
• No es útil para la
planeación de una
intervención

17. Angiotomografía
• Disponible
• Sensibilidad: 95% -
Especificidad: 92%
• Permite la planeación de
una intervención quirúrgica
y/o endovascular
• Su mayor limitación esta
cuando hay vasos
calcificados

18. Arteriografía
• Disponibilidad (Relativa)
• Prueba de Oro
• Es invasiva
• Su mayor virtud en el
diagnostico esta en
mostrar los “vasos de
salida”

19. Tratamiento Quirúrgico
Rutherford. Vascular Surgery. Chapter 108. 2014

20. The TASC Steering Committee. An Update on Methods for Revascularization and Expansion of theTASC
Lesion Classification to Include Below-the-Knee Arteries: A Supplement to the Inter-Society Consensus for
the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Vascular Medicine 2015, Vol. 20(5) 465–478
Tratamiento Endovascular

21. Tratamientos Quirúrgicos Alternativos
Rutherford. Vascular Surgery. Chapter 108. 2014

22. Tratamiento: Quirúrgico o
Endovascular?
• Tratamiento debe ser individualizado
• Riesgo quirúrgico, expectativa de vida, presencia de vena
autologa para la realización de puente, disponibilidad de
recursos y experticia del cirujano o intervencionista
• Presencia o no de vasos de salida
• Localización de la lesión (Por ejemplo en sector aortoiliaco
se prefiere el manejo endovascular)
• Primero Revascularizar y después Desbridar o Amputar

23. Isquemia Critica En Pacientes No
Revascularizables
PROSTAGLANDINAS TERAPIA CON CELULAS MADRE

24. Tratamiento
DIAGNOSTICO CLINICO DE
ISQUEMIA CRITICA
INTERCONSULTAR AL
CIRUJANO VASCULAR HOSPITALIZAR AL PACIENTE
• PARACLINICOS
• ANALGESIA Y/O
ANTIBIOTICOS
• MEDICINA
INTERNA Y/O
CUIDADO
CRITICO
EL PACIENTE ES REVASCULARIZABLE?
SI NO
AMPUTACION
1. PLETISMOGRAFIA
ARTERIAL
2. ESTUDIO ANATOMICO
POR IMAGEN
ES POSIBLE REVASCULARIZARLO?
SI NO
QUIRURGICO,
ENDOVASCULAR O
HIBRIDO
• PROSTAGLANDINAS IV
• TERAPIA CON CELULAS MADRE

25. Isquemia Aguda
• Resulta de la obstrucción abrupta del flujo
arterial en la extremidad
• Es una EMERGENCIA quirúrgica
• Las principales causas son: Embolismo,
trombosis sobre enfermedad crónica o
trauma, mas infrecuente estados de
hipercoagubilidad
Matthew J. Blecha, MD. Critical Limb Ischemia. Surg Clin N Am 93 (2013) 789–812

26. 6 HORAS

27. Que Comience el Juego…...
INTERCONSULTAR A CIRUGIA
VASCULAR EMERGENTE
• Anticoagular con Heparina
No Fraccionada por 48 – 72
horas
• Monitorizar diuresis, niveles
de CPK séricos y vigilar
síndrome compartimental
• “Manitol a 20 cc Hora”

28. Opciones de Revascularización
Quirúrgica Endovascular

29. Revascularizar? O Amputar!!!!
VIVO AMPUTADO?
MUERTO
REVASCULARIZADO !!
REPERFUSION
TROMBOEMBOLECTOMIA
VS.
TROMBOLISIS

30. Tratamiento: Paso a Paso
1. Confirmar el diagnostico con examen físico e imagen
2. INTERCONSULTAR CON CIRUGIA VASCULAR
3. Iniciar Anticoagulación
4. Realizar revascularización
5. Monitorizar síndrome compartimental y rabdomiolisis
6. Evaluar al paciente acerca de potenciales focos de
embolismo y continuar la anticoagulación

31. En Conclusión:
• Isquemia aguda debe sospecharse en pacientes
con dolor súbito, frialdad y ausencia de pulsos
• Isquemia aguda es una EMERGENCIA
QUIRURGICA requiere de anticoagulación
inmediata y revascularización
• Isquemia critica se define como dolor en reposo o
perdida tisular, mayor de 2 semanas

32. • El manejo de la isquemia critica esta enfocado
a corregir factores de riesgo, estudio
hemodinámico y de imagen, revascularización
y rehabilitación
• El tratamiento quirúrgico o endovascular
puede ser manejado por un grupo
interdisciplinario, con la dirección de un
especialista en cirugía vascular
En Conclusión: