DESCRIPCION BASADA EN LA EVIDENCIA DE UNA NUEVA TERAPEUTICA ENDOVASCULAR EN EL TRATEMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL REFRACTARIA AL TRATAMIENTO CONVENCIONAL

1. TERAPIA DE DENERVACION
RENAL
PROTOCOLO

2. LEONARDO BALLESTAS MALDONADO
FELLOW SEGUNDO AÑO
CIRUGIA VASCULAR
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
IVAN ARISMENDI
CIRUJANO VASCULAR
IPS UNIVERITARIA

3. EVIDENCIA
• Se realiza una búsqueda de la evidencia
en las bases de datos Medline, Embase,
Cohcrane, Tripdatabase, Scielo
• Palabras clave: Renal sympathetic
ablation, resistant hypertension,
sympathetic nerve activity, denervation

4. NIVELES DE EVIDENCIA

5. HIPERTENSION ARTERIAL
• La enfermedad cardiovascular representa el 30%
del total de las defunciones anuales en el mundo
• Los principales son la hipertensión arterial, la
hipercolesterolemia y el tabaquismo
• La hipertensión es el factor de mayor riesgo,
asociándose a accidentes cerebrovasculares en el
62% y a enfermedad isquémica del corazón en el
49%
Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of
worldwide data. Lancet. 2005;365(9455):217–23.

6. PROBLEMA
• Pacientes a pesar de un manejo adecuado con
cambios en su estilo de vida y farmacoterapia
optima, persisten con cifras tensionales
elevadas
• NHANES reporta que solo el 34% de los
pacientes tienen cifras de tensión arterial
controladas
Egan BM, Zhao Y, Axon RN. US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988–
2008. JAMA. 2010; 303(20):2043–50

7. HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE
• A pesar de un manejo optimo de la presión
arterial (dosis máximas farmacológicas sugeridas,
con tres antihipertensivos de diferentes clases,
incluido un diurético), No se consigue un control
adecuado
• Se da en el 8,9% del total de adultos con
hipertensión y en el 12,8% del total de adultos
hipertensos tratados
Sarafidis PA, Bakris GL. Resistant hypertension: an overview of evaluation and treatment. J Am Coll Cardiol.
2008;52:1749–57.

8. ACTIVIDAD NERVIOSA
SIMPATICA
ACELERADA

9. SIMPATECTOMIA QUIRURGICA
• Realizada desde los años 30
• Efectividad del 71%,
aumentaba la sobrevida y
minimizaba los síntomas en
un 80%
• Complicaciones:
hipotensión postural,
disfunción vesical, trastornos
intestinales y persistencia de
la hipertensión maligna
Loglang CJ, Gibb We. Sympathectomy in the treatment of benign and malignant hypertension; a review of 76
patients. Br J Surg. 1954; 41 (168): 382-92.

10. TERAPIA DE DENERVACION RENAL

11. TERAPIA DE DENERVACION RENAL
• RADIOFRECUENCIA
• FOTOTERAPIA
• CRIOTERAPIA
• LASER
• ULTRASONIDO

12. SELECCIÓN DEL PACIENTE
• Esta indicada solo en pacientes con hipertensión resistente,
con moderada a buena función renal (TFG > 45
ml/min/1,73m2)
• Hipertensión resistente es definida como: falla en el
tratamiento utilizando 3 antihipertensivos a dosis optimas
(preferiblemente debe incluir un diurético)
• Presión sistólica en el consultorio mayor de 160mmHg
• Presión sistólica mayor de 140 mmHg por monitoria
ambulatoria de presión arterial
R. Dieter. R. Dieter. Endovascular Interventions. A case-based approach. Springer. 2014

13. CONTRAINDICACIONES
Se excluyen todas las causas de hipertensión
secundaria
Causas de Hipertensión Secundaria Prevalencia en pacientes
con Hipertensión
Enfermedad Renovascular
Hipertensión de “Bata Blanca”
Hipotiroidismo
Hiperaldosteronismo Primario
Anticonceptivos Orales
Síndrome de Cushing
Feocromocitoma
Hiperparatiroidismo primario
Coartación de la Aorta
Síndrome de Apnea del Sueño
1 – 4 %
15 – 20%
5 – 8%
1,5 – 15%
24%
0,1 – 0,2%
0,1%
0,1 – 0,4%
0,5%

14. ESTUDIOS RECOMENDADOS
• Monitoria ambulatoria de 24 horas de presión
arterial
• Niveles séricos y urinarios de urea, creatinina y
electrolitos, para excluir enfermedades renales
• Cortisol sérico, renina y aldosterona,
metanefrinas urinarias excluyen causas
endocrinas
R. Dieter. R. Dieter. Endovascular Interventions. A case-based approach. Springer. 2014

15. CONTRAINDICACIONES
• Se debe realizar una imagen de las arterias
renales – AngioTAC:
• Arterias renales de < 4mm de diámetro o una
longitud < 20 mm
• Alteraciones hemodinámicas o anatómicas
significantes de las arterias renales que a la
opinión del operador interfieran con la
canulación de la arteria
R. Dieter. R. Dieter. Endovascular Interventions. A case-based approach. Springer. 2014

16. POSIBLE
HTA RESISTENTE
MAPA
SEUDO HTA HTA RESISTENTE
SEGUIMIENTO Y
MANEJO MEDICO
DESCARTAR HTA
SECUNDARIA
SI
NO
TRATAR
LA CAUSA
ANGIOTAC
CRITERIOS
DSR
NO

17. PROCEDIMIENTO
DENERVACION RENAL
POR RADIOFRECUENCIA

18. MATERIALES
• Generador de radiofrecuencia
• Inyector de contraste, contraste y líneas
• Dispositivo para realizar ACT
• Introductor de 6 Fr, guía, catéteres
R. Dieter. R. Dieter. Endovascular Interventions. A case-based approach. Springer. 2014

19. MATERIALES
• Catéteres guía: (o similares)
RDNC – 1 6F 55 cm Mach 1 Peripheal Guide Catheter o
LIMA 6F 55 cm Mach 1 Peripheal Guide Catheter
• Catéter de ablación de denervación renal con electrodo
dispersivo
• Contraste no iónico (diluido 50:50)
• Solución salina heparinizada para purgar
R. Dieter. R. Dieter. Endovascular Interventions. A case-based approach. Springer. 2014

20. MATERIALES
• Medicación: Midazolam o ansiolítico,
heparina, opioide, nitroglicerina (para
administración intra-arterial), atropina,
antiemético
• Medidas generales: Tener a mano suficientes
dispositivos de intervención periférica
(balones, stents)
R. Dieter. R. Dieter. Endovascular Interventions. A case-based approach. Springer. 2014

21. PREMEDICACIÓN
• Medicación ansiolítica y amnésica (Diazepam
o Midazolam)
• Manejo del dolor: Se puede utilizar Fentanilo
en bolo o Remifentanil en infusión continua
R. Dieter. R. Dieter. Endovascular Interventions. A case-based approach. Springer. 2014

22. MONITORIA DE SIGNOS VITALES
• Presión arterial: Debido a la premedicación o
manipulación se puede presentar hipotensión, se
deben tener soluciones cristaloides
• Frecuencia cardiaca: Se puede producir bradicardia,
por lo que debe haber atropina para su manejo
• Oxigenación: Se puede alterar la oxigenación por la
medicación ansiolítica o opioide por lo que se debe
monitorizar con oximetría y dar soporte con oxigeno
extra si es necesario
R. Dieter. R. Dieter. Endovascular Interventions. A case-based approach. Springer. 2014

23. DENERVACIÓN RENAL
1. Abordaje vía femoral
2. Puncionar la arteria femoral, previa colocación
de anestesia local, mediante técnica de
Seldinger colocar el introductor 6F
3. Para prevenir coágulos se debe colocar heparina
en bolos de 1 UI/kg para lograr un registro de
ACT > 250, se debe repetir a la hora y después
chequear de nuevo el ACT
R. Dieter. R. Dieter. Endovascular Interventions. A case-based approach. Springer. 2014

24. DENERVACIÓN RENAL
4. Se realiza arteriografía, utilizando catéter
cola de cerdo, con el inyector de contraste

25. DENERVACIÓN RENAL
5. Se guía el catéter (RDNC-1 o LIMA) y se
coloca en la arteria renal derecha o izquierda
(depende de la anatomía)
CATETER GUIA LIMA CATETER GUIA RDNC-1

26. DENERVACIÓN RENAL
6. Para prevenir el vasoespasmo, se coloca un
bolo de 200ug de nitroglicerina intra-arterial
antes de iniciar la ablación
7. Se puede realizar el tratamiento bilateral.
Series de 2 minutos de radiofrecuencia en 4-
6 puntos por arteria (aproximadamente 8 W
por punto)

28. DENERVACIÓN RENAL
8. Se debe realizar control angiográfico en
todos los pacientes

29. DENERVACIÓN RENAL
• Se deben evitar vasos renales visiblemente enfermos
(ateroesclerosis, calcificaciones o con displasia
fibromuscular) o con aneurismas
• Se prefiere el cierre con algún dispositivo de sellamiento
vascular
• Para prevenir posibles complicaciones con la coagulación se
sugiere tratamiento con antiagregación plaquetaria por 1
mes
• Se debe continuar con la terapia antihipertensiva después
del tratamiento
R. Dieter. R. Dieter. Endovascular Interventions. A case-based approach. Springer. 2014

30. SEGUIMIENTO
• Visitas a la semana 1 , los meses 1, 3 y 6 tras la ablación.(
por nefrólogo y cirujano vascular ) En cada visita se
realizara una valoración clínica y determinación de la
presión arterial sistólica
• Se solicitara MAPA y eco-Doppler de arterias renales en los
meses 1 y 6
• monitorizar la función renal a las 24 h de la intervención y
al mes 1
• El tratamiento con antihipertensivos se ajustará en cada
visita a juicio del nefrólogo, en función de las cifras de PA y
los síntomas

31. RESULTADOS
SYMPLICITY HTN-1
Primer estudio en humanos
Series de estudios
SYMPLICITY HTN-2
ENSAYO CLINICO CONTROLADO
SYMPLICITY HTN-3
ENSAYO CLINICO CONTROLADO
Otras áreas de investigación
• Resistencia a la insulina
• Apnea del sueño
• Falla cardiaca
• Función renal

32. 2009
• Primer estudio en humanos, estudio descriptivo (Cohortes)
• 45 pacientes con HTA resistente y seguimiento a un año
• Concluyen que DR provoca una reducción sustancial y
sostenida de la presión arterial, sin eventos adversos
graves, en pacientes con hipertensión resistente

33. • SYMPLICITY HTN-1 – Publicado en 2011
• Se aumento la cohorte a 153 pacientes
• 2 años de seguimiento

34. DETALLES DEL PROCEDIMIENTO Y
SEGURIDAD
• Duración del procedimiento en promedio 38 minutos
(con ablación de cuatro puntos en cada arteria)
• No se reportaron complicaciones mayores
• 4 complicaciones menores:
 1 disección arterial durante la ablación, sin secuelas
 3 complicaciones relacionadas con el acceso
Krum H et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of
blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension. 2011;57(5):911–7.

35. SEGUIMIENTO
• 81 pacientes con seguimiento 6 meses con TC, RM o Dúplex
 No se detectaron anormalidades en los sitios de ablación
 Una progresión de estenosis renal preexistente no
relacionada con la ablación
• 2 muertes, no relacionadas con el procedimiento
• Sin trastornos electrolíticos o ortostaticos
• Sin cambios en la función renal a un año
Krum H et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of
blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension. 2011;57(5):911–7.

36. RESULTADO EN 18 PACIENTES CON
SEGUIMIENTO A 2 AÑOS
La efectividad a 24 meses fue una reducción de
20/10, 24/11, 25/11, 23/11, 26/14 y 32/14 mmHg a
los 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses respectivamente

37. • Propósito: Demostrar la efectividad del catéter de
denervación renal para reducir la presión arterial en
pacientes con presión arterial no controlada
• 106 pacientes aleatorizados 1:1 en tratamiento con
denervación renal vs. Control (ensayo clínico)
• Participaron 24 centros, Europa, Australia y Nueva
Zelanda

38. • Criterios de Inclusión
 Presión sistólica en el consultorio > 160 mmHg (> 150
en pacientes con DM)
 Régimen estable con 3 o mas anti HTA
 Edad 18 – 85 años
• Criterios de Exclusión
 Alteraciones anatómicas o hemodinámicas de las
arterias renales
 eGFR < 45 mL/min/1,73m2
 DM tipo I
 Contraindicación para RM
 Estenosis de válvulas cardiacas
 IAM, angina inestable o Cateterismo cardiaco dentro
de 6 meses previos

39. OBJETIVO PRIMARIO: PRESIÓN
ARTERIAL EN CONSULTA A 6 MESES
33/11 mmHg
Diferencia entre Ablación y control
(p<0,0001)
• 84% de los pacientes con Ablación renal tenían > 10 mmHg de reducción de la PAS
• 10% de los pacientes con Ablación renal no tenían reducción de la PAS

40. CAMBIOS EN LA MEDICACIÓN
A pesar de la guía de mantener las
medicaciones, se requirieron algunos cambios:
Esler MD, Krum H, Sobotka PA, Schlaich MP, Schmieder RE, Bohm M. Renal sympathetic denervation in patients
with treatmentresistant hypertension (the symplicity HTN-2 trial): a randomised controlled trial. Lancet.
2010;376(9756):1903–9.

43. SEGURIDAD DEL PROCEDIMIENTO
• Ninguna complicación mayor (n=52)
• Complicaciones menores:
 1 pseudoaneurisma arteria femoral
 1 caída de la PA post procedimiento
 1 infección del tracto urinario
 1 hospitalización prolongada
 1 dolor de espalda
• Imágenes renales a los 6 meses (n=43) sin alguna anormalidad
vascular
• 1 MRA indico progresión de estenosis renal preexistente sin
relación al tratamiento

44. CONCLUSIONES HTN-2
• DR conlleva a una considerable reducción de la
PA
• La técnica se puede aplicar sin mayores
complicaciones
• El catéter de denervación renal es benéfico para
el tratamiento de hipertensión arterial resistente
Esler MD, Krum H, Sobotka PA, Schlaich MP, Schmieder RE, Bohm M. Renal sympathetic denervation in patients
with treatmentresistant hypertension (the symplicity HTN-2 trial): a randomised controlled trial. Lancet.
2010;376(9756):1903–9.

45. Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, et al...Bakris GL. N Engl J Med 2014

46. • Estudio prospectivo, multicéntrico,
aleatorizado, ciego, para evaluar tanto la
seguridad y la eficacia de la DR
• Grupo de control de pacientes se sometieron
a un procedimiento simulado (sham
procedure)
• Incluyó a 535 pacientes de 88 centros de
Estados Unidos
Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, et al...Bakris GL. N Engl J Med 2014

47. EFICACIA

48. EFICACIA

49. CONCLUSIONES HTN-3
● DSR no se asocia con reducciones adicionales
significativas en la presión en el consultorio o
ambulatoria
● ES necesario confirmar los beneficios reportados
previamente o validar los métodos alternos de la
denervación renal

53. ENLIGHTN - Multi-Electrode Renal
Denervation System
ESTUDIO RESULTADO
EnligHTN I
Trial
Estudio prospectivo, multicéntrico con 46
pacientes, se logro una reducción de la presión
arterial de 27 mmHg a 1 año
EnligHTN
II Trial
Estudio descriptivo multicéntrico con 500
pacientes, evaluara la efectividad del
tratamiento (fue iniciado en enero del 2013)
EnligHTN
III Trial
Estudio descriptivo con 50 pacientes, el
procedimiento es seguro y puede realizarse
entre 24 y 4 minutos (anunciado en mayo del
2013)
EnligHTN
IV Trial
Ensayo clínico controlado anunciado en junio
del 2013, busca demostrar la efectividad
EnligHTN
ment Trial
Ensayo clínico controlado iniciado en enero del
2013 busca demostrar la efectividad a largo
plazo

54. Vessix Vascular V2 Renal Denervation
System
• Estudios en animales
• REDUCE HTN: Estudio
descriptivo, el
procedimiento es
seguro y reduce la
presión arterial en un
seguimiento a 6 meses

55. CONCLUSIONES
• El procedimiento de DSR es un procedimiento
seguro, con tasas de eventos adversos mayores y
menores bajas (SYMPLICITY 1 - 2 - 3)
• La eficacia de la DR, esta cuestionada después de
la publicación del SYMPLICITY 3, estudio de
diseño riguroso, con un brazo de control con un
procedimiento simulado, donde no se demostró
que hubiera una reducción sostenida de la PA

56. CONCLUSIONES
• Queda por tanto, analizar cuidadosamente los
resultados y las posibles indicaciones reales de
esta reciente, y hasta hace poco muy
prometedora técnica
• Se esperan los resultados de estudios clínicos
controlados de este y los otros distintos
dispositivos del mercado

57. GRACIAS