Clase de hematologia universidad de montemorelos

1. HEMOCROMATOSIS
HEREDITARIA Y
TRASTORNOS POR
SOBRECARGA DE HIERRO
Abrahan López
Sarai López

2. DEFINICION
 Hemacromatosis Hereditaria (HH) es una
enfermedad
 Transmisión genética
 ↑ absorción en 1/3 proximal intestino de Fe
 ↑ de los depósitos en el tejido Fe
◦ Hígado
◦ Corazón
◦ Páncreas
◦ Articulaciones
◦ Hipófisis

3. CLASIFICACION
 Hemacromatosis hereditaria
◦ Asociadas a mutaciones en el gen HFE (forma
mas frecuente)
 C282Y/C282Y Homocigoto para mutación C282Y (AR)
 C282Y/H63D Heterocigoto mixto
◦ No asociadas a mutaciones en el gen HFE
 Hemocromatosis juveniles
◦ Mutación en los genes de hemojuvelina y hepcidina (AR)
 Mutación en gen del TFR2 (AR)
 Mutación en gen de la ferroportina (AD)

4.  Sobrecarga de hierro secundaria
◦ Anemias por eritropoyesis ineficaz
◦ Talasemia mayor
◦ Anemia sideroblástica
◦ Anemia diseritropoyetica congénita
◦ Atransferrinemia congénita
◦ Hepatopatias
◦ Alcoholica
◦ Hepatitis viral crónica,HB o HC
◦ Porfiria cutanea tarda
◦ Esteatohepatitis no alcoholica
◦ Ingesta excesiva de hierro

5. ESTADIOS DE LA HH
1. PREDISPOSICION GENETICA
(MUTACION) SIN EXPRESAR FENOTIPO
2. SOBRECARGA DE HIERRO
ASINTOMATICA (2-5gr)
3. SOBRECARGA DE HIERRO CON
SINTOMAS LEVES
4. SOBRECARGA DE HIERRO CON LESION
ORGANICA (CIRROSIS)

6. EPIDEMIOLOGIA
 La anomalía genética que causa la mayor parte de los casos
de HH ( mutación en gen HFE) es homocigota (C282Y/C282Y) en
1/250 personas de ascendencia noreuropea.
50% heterocigoto portadores
25% monocigoto
B b
25% sin mutación
A AB Ab
a aB ab
 Px con fenotipo de HH clasica 85-90% son homocigotos para
C282Y
 50% de px homocigotos para mutación C282Y expresan el
fenotipo
◦ De estos <10% sufrirán lesiones tisulares secundarias al exceso de hierro
(signos y sintomas)

7. BIOPATOLOGIA- GENETICA
 Los pacientes con HH asociada a gen HFE
la expresion de hepcidina es baja a pesar
de que los depositos estan
incrementados.
 ( hepcidina bloquea la captacion de hierro en el enterocito, una disminucion causaria
incremento en captacion de hierro)
 Mutacion en proteinas HFE y
Hemojuvelina causan disminucion de
expresion de hepcidina.

8. FISIOPATOLOGIA
 Absorción del hierro casi completamente en el duodeno.
 Se reduce por ferroreductasa de férrico y ferroso.
 DMT-1 atraviesa el hierro por la membrana apical.
 Dentro se almacena como ferritina o pasa la membrana basolateral a
través de ferroportina hacia transferrina.
 Hepatocitos absorben el exceso de hierro unido o no a
transferrina.
 El hierro ↑ hasta causar daño oxidativo, con necrosis del
hepatocito y subsecuente fagocitosis por las células de
kupffler ( macrofagos de sinusoides hepáticos).
 Células de kupffler cargadas de hiero se activan y producen
citoquinas profibrogénicas (↑ sintesis de colageno y
proteinas de matriz por células estrelladas del higado)
 Elresultado es fibrosis intensa con posterior cirrosis.

9. SIGNOS Y SINTOMAS
 Asintomática: identificada por cribado,
prueba bioquimica de rutina
 Síntomas inespecíficos
◦ Debilidad, apatia, astenia, letargo,
adelgazamiento.

10. SIGNOS Y SINTOMAS: espeficicos
 Higado
◦ Hepatomegalia: dolor abdominal
◦ Cirrosis: estigmas cutáneos de Hepatopatia
crónica, ↓ libido, impotencia,
esplenomegalia, ascitis, encefalopatia.
 Articulaciones: artritis, artralgia
 Corazon: ICC, arritmias, miocardiopatia
dilatada.
 Endocrino: atrofia testicular, hipogonadismo, hipotiroidismo

11. DIAGNOSTICO: pruebas de LAB. y
geneticas.
Determinación Persona HH HH
normal asintomatica sintomatica
Sideremia 60-180 ug/dl 150-280 180-300
Sat. transferrina 20-45 % 45-100% 80-100%
Ferritinemia
Hombres 20-200 ng/ml 150-1,000 500-6,000
Mujeres 15-150 ng/ml 120-1,000 500-6,000
Concentración 300- 1500 2000-10,000 8,000-30,000
de hierro por
ug/g de peso
seco
ANALISIS DE ----- C282Y/C282Y C282Y/C282Y
MUTACIONES EN
HFE C282Y/H63D C282Y/H63D

12.  Saturación de transferrina puede estar
amentada en jóvenes con ferritina normal.
 Ferritina sencible pero poco especifica
◦ Se incrementa en patologias como canceres,
procesos inflaatorios cronicos, HC, esteatohepatitis
no alcoholica, hepatopatia alcoholca
 El indice de hierro hepático ha dejado de
tener importancia: >50% de px con HH
tienen un indice <1.9 ( el diagnostico se
establecia cuando era >)

13.  BIOPSIA HEPATICA
◦ Tinción de Perl con azul de prusia
◦ Depósitos de hierro preferentemente periportal
(zona acinar 1 ) y decreciente hacia las zonas 2 y
3.
◦ Depósitos de hierro en las células de kupffer, en
conducto biliar y tejido fibroso del septo portal.
◦ En px con sobrecarga de hierro por hepatopatía o
hepatitis viral el hierro se deposita en células de
kupffer y hepatocitos pero con distribución
panlobulillar no periportal.

14. POSIBLE HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA
SIN ANTECEDENTE FAMILIAR
Realizar biopsia
FERRITINA >1000
hepatica
Examen
Sat transferrina genetico:
Porbable HH AST , ALT
>45% C282Y/C282Y
elevadas realizar
C282Y/H63D biopsia hepatica
FERRITINA <1000
AST, ALT
normales, realizar
sangria
terapeutica

15. TRATAMIENTO
 Sencillo, barato y seguro
 Sangría terapéutica de 500ml una vez por semana, según
tolerancia.
 Las sangrias se mantienen hasta que la concentracion de
hierro limite la eritropoyesis ( la Hb y el Hto no se
recuperan antes de la siguiente sangría) y hasta conseguir
una saturacion de tranferrina <50% y ferritinemia
<50ng/ml
 Elimina el dolor en HD, mejora el resultado de las pruebas
hepaticas y facilita el control de la diabetes.
 La cirrosis, la artropatia y la atrofia testicular no mejoran.

16. CRIBADO FAMILIAR
 Cuando se identifica a un probando con HH se
debe realizar estudio a todos los parientes de 1er
grado.
 En probando con hijos se debe analizar al
cónyuge en busca de mutaciones en HFE, si
presenta cualquier mutación será necesario el
estudio genético del niño.
 Si un homocigoto para C282Y tiene un familiar
homocigoto para C282Y con anomalias en el
estudio de hierro, se puede establecer un
diagnostico de sospecha e iniciar sangria
terapeutica.

17. ANALISIS DE MUTACIONES EN
PACIENTES CON HEPATOPATIA
 50% de pacientes con hepatopatia alcohólica, hepatitis C o EHNA
presenta alteración en el estudio del hierro
 Hepatopatia alcoholica: no hay aumento de mutaciones respecto a
poblaciones control
 Hepatitis C crónica: Analizar mutaciones en HFE en pacientes que
tengan anomalías en del hierro. Las mutaciones tienen una
frecuencia similar a la población control
 Esteatohepatitis no alcohólica: pacientes con EHNA que tienen
mutaciones en el gen HFE tienen una fibrosis mas intensa.
 Porfiria Cutánea Tarda: produce alteraciones en el hierro y es
importante el tratamiento con sangria terapeutica. 70% de los
pacientes se infectan con el virus de la HC y muchos ingieren
alcohol. Hay prevalencia de mutaciones en HFE y se recomienda el
uso de sangría terapeutica.

18.  Tratado de medicina interna 23ª edición /
Goldman. Ausiello/ sección XVI trastornos
metabólicos, capitulo 231 ( página 1596).
BIBLIOGRAFIA