Seminario ficha clínica anamnesis ex clinico complementario
Expediente médico
1. Expedientemédico
Características
Puede ser manual o automatizado.
Describe todos los aspectos del cuidado del paciente.
Sirve como una red de comunicación entre proveedores.
Sirve para proteger los intereses legales del paciente, proveedores médicos o facilidad
médica.
Definición
Expediente médico= instrumento de medida cuantitativa y cualitativa del servicio
prestado para las agencias acreditadoras de certificación y licencia.
Expediente clínico= documento médico y legal en el que se evidencia el servicio
ofrecido, reflejando así el modo y momento en que ocurren los eventos.
Leyes que regulan los expedientes
Reglamento 99 del Departamento de Salud de PR
Ley 194- Carta de Derechos del Paciente de PR y su enmienda #11 del 2002
P. L. #80-87 del Seguro Social Federal y sus Condiciones para Participación
Leyes de confidencialidad del expediente
Ley 194
Ley HIPAA
Clinical Laboratory Amendment Act (CLIA)
Federal EducationalRightPrivacyAct, dice el derecho que tiene la persona a la
divulgación de su información en una institución educativa.
Código de Ética
Ley 408, código de salud mental en PR
Tipos de expedientes médicos de acuerdo al lugar de servicio
Hospital
Agudo
Mental
Extendido
Ambulatorio
Dental
Oficina
Emergencia
Cirugía
Tipo de paciente
Mental
Quirúrgico
Ambulatorio
2. Parto
Documentos básicos del expediente médico
Hospital
Hoja demográfica del paciente
Admisión
Historial
Examen físico
Notas
Órdenes
Resumen
Consultas
Notas de enfermería
Ambulatorio
Hoja demográfica del paciente
Lista de problemas
Historial
Examen físico
Notas
Órdenes
Resultados
Consultas
Enfermería
Requisitos de una buena documentación
Correcta= la información sea del paciente que se indica, no de otro.
Exacta= resultados tengan relación con la condición.
Legible= que se entienda la escritura
Clara= expresar lo que realmente quiere decir.
Completa= todos los encasillados llenos y sino aplica escribir n/a.
Oportuna= que se refieran a tiempo los casos y se actúe efectivamente.
Lenguaje de la documentación
En inglés
En nomenclatura aceptada (manera en que se llaman las cosas)
Con las abreviaturas aprobadas
Nunca abreviar el diagnóstico fina
No utilizar conceptos ambiguos (Doingwell, stable, positive, negative...)
Problemas en la documentación
Omisiones de actos y documentación
Tardanzas en documentar la acción realizada
Contraindicaciones (medicamentos vs. Condición)
Falta de supervisión: Paciente/personal
3. Inconsistencia en la información: notas médico vs. enfermería
Instrucciones de dieta, actividad física moderada
Falta de legibilidad de información
Alteraciones aparentes o reales (tinta diferente, escribir sobre lo escrito, omitir inf.)
Correcciones inadecuadas (tachar incorrectamente que no se vea lo escrito)
Falta de evidencia de quién realiza la corrección
Falta de evidencia de cuándo se hace la corrección
Uso de abreviaturas no aprobadas
Documentación para facturación
Expediente hospital
Identificar los diagnósticos principales y secundarios.
Identificar los procedimientos principales y secundarios.
Validar los resultados de laboratorio y patológico
Determinación de los diagnósticos
Diagnóstico provisional o de admisión
Diagnóstico pre-operatorio
Diagnóstico post-operatorio
Diagnóstico patológico
Diagnóstico final
o Principal
o Secundario- complicación
Expediente ambulatorio
Evaluar el expediente buscando diagnósticos y procedimientos.
Evaluar el historial y examen físico la toma de decisión médica.
Enfocando el problema= queja principal, historial breve o problema
presente.
Expandido= queja principal, historial breve, revisión sistema del problema
Detallado= queja principal, historial extendido de la enfermera, revisión
extendida del sistema, historial pasado completo, social y familiar.
Abarcador= pasado completo, social y familiar completo.
Toma de decisión= establecer diagnósticos, pruebas a evaluar
Oficinas médicas
Visitas
Consultas
Consultas telefónicas
Tratamiento
Procedimientos
Reglas básicas para archivar
Hay tres tipos de frases o edades
Activos= los de circulación o tramitación, se conservan en los archivos.
Semiactivos= se conservan por un tiempo como referencia.
4. Históricos o permanentes= de valor informativo.
Principio de ordenamiento
Alfabético= ordenar los nombres por letras
Nombres de personas
Nombres de razones sociales
Asunto, temas o materias
Nombres de lugares geográficos
Numérico- se apoya en números
Consecutivo simple
Codificador
Dígito terminal simple y compuesto
Cronológico o auxiliar de vencimientos= se basa en la cronología, computa el
tiempo y dice cuándo ocurrió un suceso