1. CARACTÉRISTIQUES ET AVANTAGES
D’UN MODÈLE DE PRISE EN CHARGE
D’UNE POPULATION EN GMF
Congrès annuel AMQ
Gerry Bédard, M.D., M.Sc.
Groupe santé Concerto
19 avril 2012

2. MODÈLE DU PROGRAMME
Prise en charge optimale d’une population
 50,000 personnes
Prestation de services dans la communauté
 par les médecins de famille de 3 GMF
• GMF L’Assomption
• GMF MédiCentre Mascouche
• GMF à venir
 Soutenus par une équipe multidisciplinaire en provenance du
CSSS (délocalisation des services)
Catégorisation de la clientèle
 Appuyée sur la pyramide de gestion des maladies chroniques

3. MODÈLE DU PROGRAMME
Application de trajectoires de soins et services
 Pour la clientèle porteuse de maladies chroniques
 Pour la clientèle à haut volume
 Développés à partir des consensus et des données
probantes
Application de plans d’interventions interdisciplinaires
individualisés
 Pour la clientèle à haut risque de complication et les cas
complexes
 Développés à partir des besoins de la clientèle compte;
tenu de la condition propre à chaque client

4. MODÈLE DU PROGRAMME
 Mise en place d’une fonction de gestion de cas
 Pour les cas complexes
 Pour assurer une meilleure coordination avec les soins et
services disponibles au CSSS (éviter la duplication)
Utilisation d’un système d’information adapté
 Permet le partage de l’information entre cliniciens
 Adaptée aux particularités du programme
 Permet la gestion populationnelle

5. MODÈLE DU PROGRAMME
Catégorisation de la clientèle
Le Chronic care model (expanded)

6. MODÈLE DU PROGRAMME
Adaptation de l’offre de services

7. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
 Comment adapter les pratiques de l’équipe multidisciplinaire, au
premier chef celles des médecins de famille, des infirmières, des
pharmaciens et des autres professionnels?
 Comment dépister les clientèles à risque?
 Comment prioriser les clientèles à risque?
 Comment cibler les cas complexes?
 Comment élaborer des plans d’interventions interdisciplinaires
individualisés pour des clients porteurs de plusieurs maladies
chroniques importantes chez un même individu?
 Comment adapter les technologies de l’information pour soutenir les
pratiques, le partage des tâches et la prise en charge du plan de soins
par le client et ses proches?

8. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
Comment adapter les pratiques de l’équipe
multidisciplinaire, au premier chef celles des
médecins de famille, des infirmières, des
pharmaciens et des autres professionnels?

9. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
 Rôles et responsabilités
• Le médecin est le leader clinique
• L’infirmière devient l’intervenant-pivot
• Adaptés en fonction de la catégorisation d’un client donné
• Prédéterminés dans les trajectoires de soins et services
• Adaptés dans les Plans d’interventions interdisciplinaires

10. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
 Formation
• Les pathologies: physiopathologie, évaluation
clinique, l’enseignement, le traitement
• Travail en interdisciplinarité Pratique collaborative
• Approche motivationnelle (ÉduCoeur en route)
• Coaching, Autosoins
• Solution informatique

11. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
 Trajectoires de soins et services
• Cheminement du patient appuyé sur des critères objectifs
• Évaluations cliniques balisées
• Enseignement structuré (ÉduCoeur en route)
• Plans de traitement standardisés (Consensus)
• Approche globale par pathologie

12. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles

13. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles

14. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
 Plans d’interventions interdisciplinaires
• Élaborés avec l’ensemble des professionnels qui peuvent
apportés une valeur ajoutée
• Objectifs sont déterminés en équipe interdisciplinaire
• Interventions des professionnels impliqués sont déterminés
selon les besoins spécifiques du client
• Suivis déterminés selon la sévérité de la condition globale du
client

15. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
 Comment dépister les clientèles à risque?
 Comment prioriser les clients Grands Utilisateurs?
 Comment cibler les cas complexes?
 Comment élaborer des plans d’interventions
interdisciplinaires individualisés pour des clients
porteurs de plusieurs maladies chroniques
importantes chez un même individu?

16. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
 Catégorisation de la clientèle (dépister)
• Élaboration de critères objectifs
⁻ Médical, psychosocial, fonctionnel,
• Évaluation de la clientèle avec code(s) de vulnérabilité (incluant
HTA, HLP)
 Identification des Grands Utilisateurs (prioriser)
• Croisement base de données GMF-CSSS
• Évaluation de la consommation des ressources lourdes
(urgence, hospitalisation)

17. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
 Élaboration des Plans d’interventions interdisciplinaires
(cibler, élaborer)
• Évaluation de l’ensemble des besoins
⁻ Médical, psychosocial, fonctionnel
• Implication de l’équipe multidisciplinaire
• Implication du SAD
• Élaboration d’objectifs
⁻ Approche interdisciplinaire Approche collaborative
• Évolution de la condition
⁻ Variation de niveau de catégorisation

18. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les pratiques professionnelles
Comment adapter les technologies de
l’information pour soutenir les pratiques, le
partage des tâches et la prise en charge du plan de
soins par le client et ses proches?

19. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les technologies de l’information
 Solution robuste, souple, adaptable, “intelligente”
 Base de données exploitable
 Utilisation conviviale
• équilibre rigueur-convivialité
 Partage d’information entre professionnels
• éviter la duplication
 Liens avec le DMÉ
• Interface?

20. APPROCHE OPÉRATIONNELLE
Les technologies de l’information
 Télésoins
• Efficacité éprouvée
• Technologie simple (personnes âgées)
• Intégration de l’information dans la même solution
 Portail patient
• Questionnaires, données cliniques
• Intégration de l’information dans la même solution
• Information clinique, enseignement (interaction)

21. CADRE LÉGAL
Entente de collaboration avec le GMF
 Consentement des patients au partage d’information
GMF-CSSS
 Validation des trajectoires de soins et services
 Élaboration aux Plans d’Interventions
Interdisciplinaires Individualisés
 Validation des ordonnances collectives
 Prise en charge de clientèle orpheline

22. CADRE LÉGAL
Entente de collaboration avec le CSSS
 Accès aux données: Med-Echo, ADT, Rapport financier
annuel
 Ressources humaines: équipe multidisciplinaire
(processus sélection, libération des ressources)
 Ressources informationnelles: interface SIDER, ADT
 Suivi budgétaire
 Productivité

23. CADRE LÉGAL
Entente de collaboration avec le CSSS
 Accès aux médecins spécialistes: priorisation des
clientèles lourdes
 Accès au plateau diagnostique et thérapeutique:
priorisation des clientèles lourdes
 Accès aux services de première ligne du CSSS:
SAD, services psychosociaux

24. CADRE LÉGAL
Entente de collaboration avec l’Agence
 Soutien budgétaire GMF:
• Ressources informationnelles: ordinateurs, soutien
informatique
• Ressources matérielles: loyer, équipement
médical, fournitures
• Ressources humaines: clérical

25. OBJECTIFS DU PROGRAMME
 Améliorer les paramètres de santé de la population
visée par le programme
 Impliquer la clientèle dans la prise en charge de leur
état de santé, notamment par l’auto-soins
 Assurer la meilleure coordination possible pour les
soins requis par les clientèles plus lourdes

26. OBJECTIFS DU PROGRAMME
 Assurer une meilleure prise en charge
populationnelle par les médecins de famille
 Recentrer autour du médecin de famille la
distribution des soins et services pour leur clientèle
 Soutenir les médecins de famille dans leur rôle de
prise en charge globale de leur clientèle
 Valoriser le rôle de la médecine familiale

27. OBJECTIFS DU PROGRAMME
 Réduire l’utilisation des ressources lourdes du réseau
 Améliorer la performance clinique du réseau
 Permettre l’exportation du programme vers d’autres
réseaux locaux de services

28. ÉVALUATION DU PROGRAMME
Production d’un tableau de bord exhaustif
 Volumes d’activités
 Productivité
 Accessibilité
 Continuité
 Conformité
 Effets
 Satisfaction

29. ÉVALUATION DU PROGRAMME
Important cadre d’évaluation multipartite
⁻ Chapeauté par le MSSS
 Amélioration des paramètres de santé
 Démonstration « d’autofinancement »
• Gains efficience > coûts
 Satisfaction des clients
 Information clinique du système d’information
 Indicateurs organisationnels

30. DÉMARCHE CONCERTO
Indice de maturité

31. DÉMARCHE CONCERTO
Plan de conversion

32. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE
Quelques données
Sur une période de référence de 3 ans :
 3% de la population est hospitalisée 3 fois ou plus
et occupe 50% des jours-présence en lits de courte
durée
 1% de la population est hospitalisée 5 fois ou plus
et occupe 25% des jours-présence en lits de courte
durée
 Ces clientèles sont définies comme étant des
Grands Utilisateurs

33. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE
Stratégies inspirantes
Au Québec
 Groupe témoin MPOC avec télésoins à Maisonneuve-
Rosemont
• Réduction de 88,3 % du taux d’hospitalisation
• Réduction de 58,8 % du nombre de visites à domicile
 Grands utilisateurs - CSSS des Sommets
• Réduction de 72,1 % des visites à l’urgence
• Réduction de 80,2 % des jours présence
Expériences américaines probantes

34. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE
Équipe interdisciplinaire
Mesure des gains d’efficience
 Évaluation des activités des Grands Utilisateurs
• Hospitalisation
• Urgence
 Gains d’efficience établis sur base de 50%
 Coûts évités dégagés
 Réduction de la courbe de croissance des dépenses

35. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE
Équipe interdisciplinaire
Mesure des gains d’efficience

36. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE
Équipe de projet
Partenariat avec:
⁻ Sanofi-Avantis
⁻ Astra-Zeneca
⁻ Bristol-Myers-Squibb
⁻ Pfizer
⁻ Shire
 Données sociétales québécoises
• Questionnaire base volontaire
 Utilisation optimale du médicament
 Formation en interdisciplinarité
 Données populationnelles québecoises
• Données dénominalisées, agrégées

37. FINANCEMENT DU PROJET-VITRINE
Solution informatique
Partenariat avec Bell Solution santé
⁻ Solution entièrement financée par Bell
 Solution éprouvée
 Adaptatée selon le Programme
 Télésoins
 Portail patient

38. COMPOSITION DE L’ÉQUIPE INTERDISCIPLINAIRE
(3 GMF)
30 médecins de famille
15 infirmières
3 travailleurs sociaux
1 psychologue
1 physiothérapeute
1 ergothérapeute
1 inhalothérapeute
1 nutritioniste
1 pharmacien
Équipe soutenue par un psychiatre, un médecin de famille, un
pharmacien et trois infirmières de l’équipe Concerto
Concerto, février 2010 38

39. CONCLUSION
Formidable laboratoire (Living Lab)
 Patients mieux suivis et informés
 Professionnels mieux organisés
 Médecins de famille mieux soutenus dans leur
pratique
 Démonstration de l’efficacité et de la pertinence de
la première ligne
Concerto, février 2010 39

40. CONÇU PAR DES MÉDECINS
CONCRÉTISÉ PAR DES INFIRMIÈRES
Merci de votre attention!
Questions?
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