Clínica, diagnostico, imagenología y conducta terapéutica

1. HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA

2. DEFINICIÓN
Salida de Sangrado
al espacio
subaracnoideo

3. EPIDEMIOLOGÍA
Frecuencia: 8-10% de EVC Hemorrágicos.
Más frecuente es HSA espontánea:
 Ruptura de aneurismas de arterias cerebrales
 10-20 casos c/100 000 año
 En personas de 55 a 60 años:
Más en mujeres 2:1
Tasa de mortalidad 25%:
 10-15% Fallecen inmediatamente
 10% 1ra semana
 25% 2da y 4ta semana
Alcohol, tabaquismo, HTA aumentan riesgo

4. ETIOLOGÍA
Traumatismos craneales.
Ruptura de aneurismas saculares arteriales (70% - 85%)
Malformaciones vasculares (10%)
Infecciones: Tomboflebitis, meningitis, Endocarditis
Vasculitis: lupus, cél.gigantes, poliarteritis nodosa
Neoplasias: melanoma, Carc. Renal, C. Broncógeno,
adenoma pituitario, glioma, hemangioblastoma.
Trast. Hematológicos: Hemofilia, púrpura, mieloma,
Trombocitopenia, Terapia anticoagulante

5. Circulación anterior
(sistema carotídeo)
 Carotida interna
 Comunicante anterior
– cerebral anterior
 Cerebral media
Circulación posterior
(vertebrobasilar)
90- 95%
40 %
30 %
20 %
5-10%
LOCALIZACIÓN APROXIMADA DE
LOS ANEURISMAS CEREBRALES

6.  Pared adelgazada, de tejido fibroso
 Capa intima y adventicia sin muscular,
 Disgregación y rotura de capas de fibras elásticas.
Aneurismas:
- < 10 mm
- 10-25 mm
- < 5mm
- gigantes
HSA
< tendencia a romperse

8. Disecante

9. FACTORES DE RIESGO:
› Tamaño del aneurisma.
› Aneurismas múltiples.
› Localización.
› Aneurismas sintomáticos.
› Edad.
› Tabaco.
› Hipertensión arterial.

10. › Cefalea brusca
› Náuseas y vómitos
› Rigidez de nuca
› Pérdida transitoria de la conciencia
› Alteraciones cardio - respiratorias

11.  Parálisis del III par
 Parálisis uni o bilateral del ventrículo izquierdo por HIC
 Obnubilación y confusión
 Hemiparesia: A. cerebral media con disfagia si es en lado
izquierdo
 Paresia de las piernas: A. comunicante anterior
 Hemorragias subhialoideas extensas
 Edema de papila si hay HIC
 Sangre pasa al humor vítreo- ceguera- pupilas se dilatan.

12.  A. comunicante anterior:
- Alteraciones de la conciencia
- Alt. Hidroelectrolíticas
Hiponatremia con síndrome de secreción indecuada
de ADH
- Crisis hipertensivas
- Anomalias del ritmo cardiaco.
- Aumento de creatincinasa
- Signos en ECG- necrosis miocárdica

13. - Es la técnica diagnóstica de elección
inicial (95 - 98%)
- Primero sin contraste para detectar la
HSA
- Dx precoz de hidrocefalia o desarrollo
de hematoma
- Después con contraste para intentar
definir la etiología
DIAGNÓSTICO
TAC

14. DIAGNÓSTICO

15. DIAGNÓSTICO

16. Mujer, 80 años, caída
DIAGNÓSTICO

17. DIAGNÓSTICO

18. DIAGNÓSTICO

19. DIAGNÓSTICO
PUNCIÓN LUMBAR
-Sólo si la TC es negativa y persiste
sospecha clínica
-Puede ser normal en las 12 primeras horas
-Es diagnóstica al “100%” entre las 12
horas y 2 semanas
- Prueba de tres tubos: xantocromía por
espectrofotometría

20. DIAGNÓSTICO

21. • Indicada cuando la TAC es
negativa
• En estadios tardios de la HSA
• Detección de malformaciones de
tronco
• Diagnóstico de hemosiderosis tras
HSA repetidas
• Detección de aneurismas
trombosados
• Identifica origen de HSA si hay
varios aneurismas
DIAGNÓSTICO
RMN

22. - Es imprescindible en el estudio de la HSA
- Si angiografía negativa (20%), repetir en 2 semanas
- Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales
- En el 20% de las HSA hay múltiples aneurismas
DIAGNÓSTICO
ARTERIOGRAFÍA
- Para diagnóstico y monitorización de vasoespasmo
DOPPLER TRANSCRANEAL
ANGIO-RM/ ANGIO-TAC
- Si está contraindicada la arteriografía cerebral

23. DIAGNÓSTICO

24. DIAGNÓSTICO

25. › Mortalidad  45%
› 10% llegan muertos o moribundos, fallecen
antes de 24 hs
› 40% resangrado o vasoespasmo
› 15% con secuelas graves
› 35% recuperación completa.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

26.  Estado neurologico al ingreso. (Escala de HUNT Y
HESS)
 Resangrado. Cantidad de sangre en la TC
 Localización de aneurisma en arteria cerebral media
 > 70 años
 Hematoma o inundación ventricular en TC
 Aneurisma de arteria cerebral anterior
 Mortalidad en grados IV y V de HUNT Y HESS
es 5 veces > a los grados I - III

27. ESCALA DE HUNT Y HESS
Grado I ECG: 15 - Cefalea
- Leves signos meníngeos
Grado II ECG: 13-14 - Cefalea
- Signos meníngeos intensos
- Pares craneales
Grado III ECG: 9-12 - Ligera obnubilación
- Leves signos focales
Grado IV ECG: 8 - Estupor o coma
- Signos focales intensos
Grado V ECG: < 8 - Coma profundo
- Moribundo

28. Presente
Presente
Presente
Presente
Presente

29. CLASIFICACIÓN DE FISHER
Grado I: No se visualiza sangre en la TAC
Grado II: Sangre en una capa fina < 1 mm de capa vertical
Grado III: Coágulos localizados, capa gruesa = ó > 1 mm
de capa vertical
Grado IV: Sangre intracerebral o intraventricular sin
capa gruesa en el espacio subaracnoideo

30. COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS NO NEUROLÓGICAS
Resangrado
Vasoespasmo
Hidrocefalia
Crisis convulsivas
HTE
Pulmonares: disnea,
neumonía
Cardiacas: Arritmias,
IMA
Metabólicas:
hiponatremia
Sistémicas: TVP, HDA
Infecciones
Renales

31. RESANGRADO
Incidencia máx. 1ras 24 hrs. (4-16%)
Luego aprox. 1% por día durante el 1º
mes
6 meses: 50%
Luego 3% por año
50 – 80% de mortalidad a los 3 meses
Riesgo de resangrado:
P.A. inicial >170 mmHg
Disminución del nivel de conciencia
Edad avanzada

32. VASOESPASMO
Causa principal de morbi-mortalidad retardada
Aparece: 1ª y 2ª semana
Localiza: en vecindad del aneurisma roto
Aparece en el 60-70% de HSA, pero es sintomático en el
30%
El 50% de vasoespasmos sintomáticos progresa hacia el
infarto
La mortalidad por vasoespasmo e infarto en la HSA es del
7%
El principal factor predictor es la cantidad de sangre
extravasada

33. Espesor del coágulo subaracnoideo
Sangre en los ventrículos laterales
Velocidades > 110 cm/seg en el día 5º
GCS < 14
C.N. VASOESPASMO

34. C.N. VASOESPASMO
Especies reactivas del
oxígeno
Productos de la
peroxidación lipídica
Eicosanoides
Endotelinas
Déficit de óxido nítrico
FISIOPATOLOGÍA DIAGNÓSTICO
Clínica
Doppler transcraneano
Arteriografía
Descartar otras complicaciones

35. HIDROCEFALIA
En la fase aguda de la HSA
- El 14-34% cumplen criterios clínicos de
hidrocefalia
- La hidrocefalia suele resolverse
espontáneamente
- La hidrocefalia es de carácter
obstructivo
La hidrocefalia en la fase crónica es de
naturaleza comunicante
Diagnóstico mediante la TAC

36. El 25% de los pacientes desarrollan crisis
convulsivas
La mayoría de las crisis se presentan en el
primer día
Las convulsiones empeoran el pronóstico (mayor
resangrado)
Factores de riesgo: aneurisma silviano, infarto,
hematoma
CRISIS CONVULSIVAS

37. COMPLICACIONES- Según
tiempo
TIEMPO COMPLICACIONES
0-3 días Edema cerebral
Resangraddo
Hidrocefalia Aguda
Arritmias
Disfuncion respiratoria
Edema pulmonar
4-14 días Vasoespasmo
Resangrado
Hipovolemia
Hiponatremia
Hidrocefalia subaguda
neumonía
>15 días Hidrocefalia crónica
Neumonía
Embolia
Resangrado
Vasoespasmo
DHE

38. TRATAMIENTO
ESQUEMA TERAPEÚTICO
1. Fase inicial  ABC, resucitación cardiocirculatoria
2. Manejo de complicaciones sistémicas:
 Medidas generales.
 Pulmonares.
 GI. Infecciones
3. Manejo complicaciones neurológicas:
 Resangrado
 Vasoespasmo
 Hidrocefalia
 HTE

39. • Reposo absoluto en cama (elevación cabecera 30º)
• Control TA, pulso, temperatura
• Dieta absoluta 24-36 horas
• Enemas / laxantes cada 48 horas
• Profilaxis del tromboembolismo: HBPM
• Control alteraciones ECG: betabloqueantes
• Control de la agitación, cefalea, crisis epilépticas
• Control hidroelectrolítico (natriuresis elevada,
hipovolemia)
TRATAMIENTO MÉDICO
MEDIDAS GENERALES

40. • Grado I-III; cirugía precoz (antes 72 hs)
• Grado IV – V: cirugía tardía (después 2 semanas)
• Tto endovascular; aneurisma de la bifurcación basilar,
pacientes críticos y en estadio IV
TRATAMIENTO QUIRURGICO
ESTA INDICADO

41. TRATAMIENTO MÉDICO ESPECÍFICO
VASOESPASMO
• Nimodipino
- Inicio precoz, con aumento progresivo de la dosis
- Día 0 a 14: Dosis de hasta 30 ug/kg/hora, endovenoso/oral
- Precaución: hipotensión y bradicardia
- Días 15 a 30: Dosis de 60 mg/4 horas, oral
- Tras clipaje o embolización: Mantener al menos 1 semana
- Mejora el pronóstico funcional y vital.
• Expansión de volumen
- Fluidoterapia, soluciones coloides, etc

42. Terapia Triple H
- Hemodilución, hipervolemia, hipertensión arterial (hiperdinamia)
- Sólo aplicable en pacientes con aneurismas ya clipados
- Riesgos: insuficiencia cardiaca, resangrado, edema,
coagulopatias
• Angioplastia transluminal supraselectiva
• Nimodipino intra-arterial;
- En caso de vasoespasmo resistente tratamiento convencional
TRATAMIENTO MÉDICO ESPECÍFICO
VASOESPASMO

43. H y H I y II: 75 – 90% de buena recuperación
5 – 15% de estado veg. y muerte
H y H III: 55 – 75% de buena recuperación
15 – 30% de estado veg. y muerte
H y H IV: 30 – 50% buena recuperación
35 – 45% de estado veg. y muerte
H y H V: 5 – 15% de buena recuperación
75 – 90% de estado veg. y muerte
PRONOSTICO A LOS 6 MESES