2. Introducción
La insuficiencia cardiaca (IC), es la única enfermedad cardiovascular cuya
incidencia está actualmente aumentando a nivel mundial .
Se trata habitualmente de una enfermedad de la vejez, la media de edad
de la población con IC en los países desarrollados es de 75 años.
El estudio de Fragminham puso de manifiesto que, a partir de los 45 años,
tanto la incidencia como la prevalencia de esta entidad se multiplican por
dos cada década.
Estudio PRICE prevalencia del 8% para el grupo de 65 a 74 años , y del
16.1% para los mayores de 75 años.
Insuficiencia cardiaca. Capítulo 30
Pedro Manuel Sánchez Jurado, Pedro Abizanda soler, María Isabel García Tomás
Medicina Geriátrica. Una aproximación basa de en Problemas
3. Es la principal causa de hospitalización de los mayores, con una elevada
tasa de reingresos y de gastos sanitarios.
El 80% de los pacientes hospitalizados por IC son mayores de 65 años.
Mortalidad 1 de cada 8 muertes puede deberse a esta patología.
Una de las principales responsables de deterioro funcional, de la
discapacidad y de la fragilidad en el anciano.
Insuficiencia cardiaca. Capítulo 30
Pedro Manuel Sánchez Jurado, Pedro Abizanda soler, María Isabel García Tomás
Medicina Geriátrica. Una aproximación basa de en Problemas
4. Definición:
Anomalía de la estructura o la función cardiaca que hace que el
corazón no pueda suministrar oxigeno a una frecuencia acorde con las
necesidades de los tejidos metabolizantes pese a presiones normales
de llenado (o sólo a costa de presiones de llenado aumentadas).
La guía, la define como un síndrome en el que los pacientes tienen
síntomas (p. ej., disnea, inflamación de tobillos y fatiga) y signos
típicos (p. ej., presión venosa yugular elevada, crepitaciones
pulmonares y latido apical desplazado) como consecuencia de una
anomalía de la estructura o la función cardiaca.
Guia de practica clinica de la ESC sobre diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
5. Arend Mosterd, Arno W Hoes
Heart failure CLINICAL EPIDEMIOLOGY OF HEART FAILURE. Heart 2007;93:1137–1146. doi: 10.1136/hrt.2003.025270
European Society of Cardiology definition of heart failure
6. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el anciano María Isabel Antorrena Miranda; Pedro ContheI IT del Sistema Nacional de Salud. Volumen 31, Nº 3/2007
Tabla. Particularidades de la insuficiencia cardiaca en los
pacientes ancianos
7. Epidemiología:
1-2% de la población adulta de los países desarrollados.
Prevalencia aumenta hasta más del 10% entre las personas de 70 o más
años.
La mitad de los pacientes con IC tienen una FE baja (IC-FER).
La IC-FER es el tipo de IC mejor comprendido en términos de
fisiopatología y tratamiento.
La enfermedad arterial coronaria (EAC) es la causa de aproximadamente
dos tercios de los casos de IC sistólica.
Daniel Mesado Martínez∗, Paloma Gil Martínez, Laura Prósper Ramos y Carmen Sáez Bejar
Insuficiencia cardiaca terminal; último acto
Med Paliat. 2014;21(2):55---61
8. Arend Mosterd, Arno W Hoes
Heart failure CLINICAL EPIDEMIOLOGY OF HEART FAILURE. Heart 2007;93:1137–1146. doi: 10.1136/hrt.2003.025270
9. Causes of heart failure in population based studies
Arend Mosterd, Arno W Hoes
Heart failure CLINICAL EPIDEMIOLOGY OF HEART FAILURE. Heart 2007;93:1137–1146. doi: 10.1136/hrt.2003.025270
12. Signos y Síntomas típicos de Insuficiencia Cardiaca
Guia de practica clinica de la ESC sobre diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y cronica 2012
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
13. Criterios de Framingham para diagnóstico de IC
Tratado de Geriatría para Residentes
Insuficiencia Cardiaca Congestiva 312-324
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología 2006
14. Alteraciones frecuentes durante las pruebas de laboratorio propias de
la insuficiencia cardíaca
Guia de practica clinica de la ESC sobre diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y cronica 2012
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
15. Anomalías electrocardiográficas mas comunes en la insuficiencia cardiaca
Taquicardia sinusal IC descompensada, anemia, fiebre, hipertiroidismo Evaluación clínica, exploraciones de laboratorio
Bradicardia sinusal BB, digoxina, ivabradina, verapamilo, diltiazem
Anti arrítmicos
Hipotiroidismo
Síndrome del seno enfermo
Revisar el tratamiento farmacológico, exploraciones
de laboratorio
Taquicardia, aleteo o fibrilación auriculares Hipertiroidismo, infección, enfermedad de la válvula mitral
IC descompensada, infarto
Conducción AV lenta, anticoagulación, cardioversión
farmacológica, cardioversión eléctrica, ablación por cateter
Arritmias ventriculares Isquemia, infarto, miocardiopatía, miocarditis,
hipopotasemia, hipomagnesemia
Sobredosis digitalica
Exploraciones de laboratorio
Prueba de esfuerzo, estudios de perfusión/viabilidad,
angiografía coronaria, pruebas electrofisiológicas, DAI
Isquemia miocárdica/infarto Enfermedad arterial coronaria Ecocardiografía, troponinas, estudios de perfusión/
viabilidad, angiografía coronaria, revascularización
Ondas Q Infarto, miocardiopatía hipertrófica
BRIHH, pre excitación
Ecocardiografía, estudios de perfusión/viabilidad,
angiografía coronaria
Hipertrofia del VI Hipertensión, enfermedad de la válvula aortica,
miocardiopatía hipertrófica
Ecocardiografía/RMC
Bloqueo AV Infarto, toxicidad farmacológica, miocarditis, sarcoidosis,
miocardiopatía genética (laminopatía, desminopatía),
enfermedad de Lyme
Revisar el tratamiento farmacológico, evaluar si hay
enfermedad sistémica, antecedentes familiares/pruebas
genéticas indicadas. Pueden estar indicados marcapasos
o DAI
Voltaje QRS bajo Obesidad, enfisema, derrame pericárdico, amiloidosis Ecocardiografía/RMC, radiografía torácica; para la
amiloidosis hay que considerar mas imágenes
(RMC, 99mTc-DPD) y biopsia endomiocardica
Duración del QRS ≥ 120 ms y morfología
de BRIHH
Disincronía electromecánica Ecocardiografía TRC-M, TRC-D
99mTc-DPD: tectnecio-99m y acido 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxilico; AV: auriculoventricular; BB: bloqueador beta; BRIHH: bloqueo de rama izquierda del haz de His; DAI: desfibrilador automático implantable; ECG: electrocardiograma; IC:
insuficiencia cardiaca; RMC: resonancia magnética cardiaca; TRC-D: terapia de re sincronización cardiaca con desfibrilador; TRC-M: terapia de re sincronización cardiaca con marcapasos; VI: ventrículo izquierdo.
Guia de practica clinica de la ESC sobre diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y cronica 2012
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
16. Factores que pueden precipitar la Insuficiencia Cardiaca en el
anciano
Anemia
Alcohol
Infección intercurrente, incluida endocarditis
Sobrecarga de líquidos (con frecuencia después de una intervención
quirúrgica
Tiroxicosis
Fármacos por ej. Aines
Fibrilación auricular
Incumplimiento terapéutico
Embolia pulmonar
Insuficiencia Cardiaca
Brocklehust’s Geriatría 2005 pág 371-383
17. Journal of the American College of Cardiology Vol. 41, No. 11, 2003
19. Estadios de la Insuficiencia cardiaca según la
clasificación de la ACC/AHA
Estadio de la Insuficiencia Cardiaca basada en
la estructura y el daño en el músculo cardiaco.
Estadio A
Con alto riesgo de insuficiencia cardíaca. Anomalía
estructural o funcional no identificada
Estadio B
Enfermedad cardiaca estructural desarrollada claramente en
relación con insuficiencia cardiaca, pero sin signos ni
síntomas.
Estadio C
Insuficiencia cardiaca sintomática asociada a enfermedad
estructural subyacente
Estadio D
Enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas
acusados de insuficiencia en reposo a pesar de tratamiento
médico máximo.
Clasificación funcional de la New York Heart
Association basada en gravedad de los
síntomas y actividad física
Clase I
Sin limitación para la actividad física. La actividad física normal no
causa excesiva disnea, fatiga o palpitaciones
Clase II
Ligera limitación para la actividad física. Cómodo en reposo pero la
actividad física normal resulta en excesiva disnea, fatiga o
palpitaciones
Clase III
Marcada limitación para la actividad física. Cómodo en reposo, si
bien una actividad física menor que lo normal resulta en excesiva
disnea, fatiga o palpitaciones
Clase IV
Incapacidad para mantener actividad física sin molestias. Puede
haber síntomas en reposo. Si se realiza alguna actividad física, las
molestias aumentan
Guía de practica clínica de la ESC sobre diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
ACC: American College of Cardiology; AHA American Heart Association . Hunt AS et al. Circulation 2005; 112:11825-52
20.
21. Diagnostico de Insuficiencia Cardiaca
Diagnostico de IC-FER requiere que se cumplan tres condiciones:
1. Síntomas típicos de IC
2. Signos típicos de IC*
3. FEVI baja
Diagnostico de IC-FEP requiere que se cumplan cuatro condiciones:
1. Síntomas típicos de IC
2. Signos típicos de IC*
3. FEVI normal o solo levemente baja y VI no dilatado
4. Cardiopatía estructural relevante (hipertrofia del VI/agrandamiento de la AI) y/o disfunción diastólica.
*Los signos pueden no estar presentes en las primeras fases de la IC (especialmente
en la IC-FEP) y en los pacientes tratados con diuréticos
Guia de practica clinica de la ESC sobre diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
22. Criterio Puntuación
Categoría I: historia
Disnea de reposo 4
Ortopnea 4
Disnea paroxística nocturna (DPN) 3
Disnea caminando en el llano 2
Disnea de esfuerzo 1
Categoría II: examen físico
↑ Frecuencia cardiaca: 91 - 110 X´
↑ Frecuencia cardiaca: > 110 X´
1
2
PVC > 6 cm H2O
PVC > 6 cm H2O + hepatomegalia o edema
2
3
Crepitantes pulmonares basales
Crepitantes pulmonares más que basales)
1
2
Sibilancias 3
Tercer ruido cardíaco 3
Categoria III: radiografía de tórax
Edema pulmonar alveolar 4
Edema pulmonar intersticial 3
Derrame pleural bilateral 3
Índice cardiotorácico mayor de 0,50 3
Redistribución de flujo a las zonas superiores 2
(Máximo: 4 puntos en cada
categoría, o sea 12 en total)
•< de 4 puntos : IC improbable
•5 a 7 puntos: IC posible
•8 a 12 puntos: Diagnóstico de
certeza de Insuficiencia cardiaca
Criterios de Boston para el Diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca
23. Heart Failure with a normal left ventricular ejection fraction: Diastolic heart failure. William C. Little, MD
Transactions of the American Clinical and Climatological Asssociation . Vol 119, 2008
Comparison of left ventricular structural and funtional
characteristics in systolic and diastolic heart failure
24.
25. Diagrama de flujo para el diagnostico de pacientes con sospecha de
Insuficiencia Cardiaca
Guia de practica clinica de la ESC sobre diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y cronica 2012
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
26. Objetivos del tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca
Guia de practica clinica de la ESC sobre diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y cronica 2012
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
27. Opciones de tratamiento para pacientes con insuficiencia
cardiaca sistólica sintomática crónica (clase funcional II-IV de la
NYHA)
Guia de practica clinica de la ESC sobre diagnostico y tratamiento
de la insuficiencia cardiaca aguda y cronica 2012
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
28.
29. Recomendaciones generales para el manejo práctico de la insuficiencia cardíaca.
Milagros Mier. Rev. Soc. Peru Med. Interna 2007; vol 20 (1) 107
30. Dosis empíricas de los
fármacos
modificadores de la
enfermedad utilizados
en los ensayos
aleatorizados de
referencia sobre
insuficiencia cardiaca
(o tras infarto de
miocardio.
Dosis inicial (mg) Dosis diana (mg)
IECA
Captopril 6,25 t.i.d. 50 t.i.d.
Enalapril 2,5 b.i.d. 10-20 b.i.d.
Lisinopril 2,5-5,0 o.d. 20-35 o.d.
Ramipril 2,5 o.d. 5 b.i.d.
Trandolapril 0,5 o.d. 4 o.d.
Bloqueadores beta
Bisoprolol 1,25 o.d 10 o.d.
Carvedilol 3,125 b.i.d. 25-50 b.i.d.
Metoprolol succinato (CR/XL) 12,5/25 o.d. 200 o.d.
Nebivololc 1,25 o.d. 10 o.d.
ARA-II
Candesartan 4 u 8 o.d. 32 o.d.
Valsartan 40 b.i.d. 160 b.i.d
Losartan 50 o.d. 150 o.d.
ARM
Eplerenona 25 o.d. 50 o.d.
Espironolactona 25 o.d. 25-50 o.d.Guia de practica clinica de la ESC sobre diagnostico y tratamiento
de la insuficiencia cardiaca aguda y cronica 2012
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
31. Dosis de diuréticos
utilizados comúnmente
para tratar Insuficiencia
Cardiaca (con o sin
fracción de eyección
conservada, crónica y
aguda)
Guia de practica clinica de la ESC sobre diagnostico y tratamiento de la
insuficiencia cardiaca aguda y cronica 2012
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59
32. La encuesta Euro Heart Failure Survey II demuestra: Los adultos
mayores reciben frente a los jóvenes.
Inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina (IECA) 76.1% frente
a 81,2%.
Betabloqueantes 52.9% frente a un 63.4%
Antagonista de la aldosterona 38% frente a un 49.8%
Insuficiencia cardiaca. Capítulo 30
Pedro Manuel Sánchez Jurado, Pedro Abizanda soler, María Isabel García Tomás
Medicina Geriátrica. Una aproximación basa de en Problemas
33. Tratamientos farmacológicos indicados para potencialmente todos
los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica sintomática (clase
funcional II-IV de la NYHA)
The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N Engl J Med.
1992;327:685–691.
The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999;353:9–13.
Pitt B, Zannad F, Remme WJ, y col . The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators.
N Engl J Med. 1999;341:709–17.
34. Tratamientos (o combinaciones de tratamientos) que pueden
producir daños en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica
sintomática (clase II-IV de la NYHA)
Komajda M, McMurray JJ, Beck-Nielsen H, Gomis y col . Heart failure events with rosiglitazone in type 2 diabetes: data from the RECORD clinical trial. Eur Heart J. 2010;31:824–31.
Goldstein RE, Boccuzzi SJ, y col Diltiazem increases late-onset congestive heart failure in postinfarction patients with early reduction in ejection fraction. The Adverse Experience Committee;
and the Multicenter Diltiazem Postinfarction Research Group. Circulation. 1991;83:52–60.
Mamdani M, Juurlink DN, Lee DS, Rochon PA, Kopp A, y col Cyclo-oxygenase-2 inhibitors versus non-selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs and congestive heart failure outcomes in
elderly patients: a population-based cohort study. Lancet. 2004;363:1751–6.
35. La IC tiene una evolución heterogénea y progresiva desde los estadios iniciales (estadios A-B) hasta la aparición de
síntomas (estadio C) y la fase de refractariedad al tratamiento (estadio D).
La mitad de los pacientes diagnosticados de IC fallecen en un plazo de 4 años y más del 50% de los pacientes con IC
terminal lo hacen en el plazo de un año.
36. El anciano con cardiopatía terminal
Rev Esp Cardiol. 2009;62(4):409-21
37.
38.
39.
40. La presencia de diabetes incrementa la posibilidad de desarrollar falla cardíaca en
pacientes SIN alteración estructural
La obesidad también es una causa de cardiomiopatía dilatada
La recuperación de la función ventricular después del cese de alcohol, ha sido reportada.
El uso de quelantes de hierro que previenen la generación de radicales libres de O2 son
cardioprotectores, frente a uso de antracíclicos en cáncer
La cardiomiopatía por sobrecarga de hierro, puede provocar disfunción sistólica o diastólica
La sarcoidosis cardiaca puede manifestarse como disfunción sistólica, bloqueo AV o
arritmias supraventriculares o ventriculares o muerte súbita. El uso de esteroide a altas
dosis puede detener o reversar el daño miocárdico
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A
Report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines
41. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure:
A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines
En la cardiomiopatía de estrés (Takotsubo) puede existir mayor frecuencia en mujeres pos-
menopáusicas; la mayoría de pacientes pueden tener presentación clínica similar a síndrome
coronario agudo (elevación de biomarcadores...).
La medición de troponina I debe ser rutinaria en pacientes que se presenten con falla
cardíaca aguda descompensada.
La tomografía cardíaca y la resonancia magnética cardíaca pierden exactitud con altas
frecuencias cardíacas.
Los pacientes con cardiomiopatía inexplicable, rápidamente progresiva, son candidatos a
biopsia endomiocárdica.
El uso de desfibrilador implantable, está indicado en pacientes pos-IAM con FE<30%
(disminución de mortalidad, estudio MADIT-II).
42. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A
Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines
Por la asociación entre ingesta de sodio e hipertensión, hipertrofia ventricular izquierda y
enfermedad cardiovascular, AHA recomienda restricción a 1500 mg/d para pacientes
estadio A y B. No hay evidencia que ésta medida SEA ÚTIL en estadio C.
El tratamiento de la apnea del sueño con CPAP puede incrementar fracción de eyección del
paciente con falla cardíaca (el 61% de los pacientes con falla cardíaca, tienen apnea del
sueño).
Los AINES pueden bloquear el efecto de los diuréticos.
La suspensión abrupta del tratamiento con IECA puede llevar a un rápido deterioro clínico.
Los únicos betabloqueadores que han mostrado reducir la mortalidad en falla cardíaca son:
bisoprolol, carvedilol y metoprolol succinato de liberación sostenida.
43. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure:
A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines
Al iniciar beta bloqueadores, deben iniciarse los diuréticos
concurrentemente (en estadio C en adelante), pues los beta bloqueadores
pueden exacerbar la retención hídrica. Está desaconsejada su suspensión
abrupta.
El hipotiroidismo, puede inducir toxicidad por digoxina aún con bajos
niveles de éste medicamento en sangre. A sí mismo, tener en cuenta que
la claritromicina, amiodarona, verapamilo, entre otros, aumenta sus
concentraciones séricas.
La restricción hídrica (<2000 cc/día) está indicada en falla cardíaca
estadio D, especialmente cuando hay hiponatremia y refractariedad al uso
de diurético.
44. Conclusiones:
La insuficiencia cardiaca constituye un problema de salud de primera
magnitud en los pacientes ancianos por su alta mortalidad y porque es
la primera causa de ingreso hospitalario.
La prevalencia de la IC aumenta con la edad.
En los ancianos la IC con fracción de eyección normal supone más de
la mitad de casos de la enfermedad.
