POLITRAUMATISMO

Politraumatismo
JESUS EDUARDO VERGEL AVILA

Manejo Inicial del niño
Politraumatizado

Diferencias anatómicas, fisiológicas y
psicológicas entre el paciente pediátrico y el
adulto
SNC
•Cerebro en
estado de
desarrollo
hiperdinamico.
•Cabeza es
fuente de
perdida de
calor
• Suturas
expandibles
hasta 24 meses
de edad
•Occipucio
prominente
Columna cervical
•Cuello carga
mayor peso
•Mas Lesiones
ligamentarias
•Lesiones en
medula sin
alteraciones en
Rx
Vía aérea
•Laringe mas
anterior y
cefálica
•Cricoides parte
mas estrecha
•Epiglotis mas
flácida
Sistema
respiratorio
•Tórax flexible
•Costillas en
posición
horizontal y
debilidad de
músculos
intercostales
•Mediastino
débil
Abdomen
•Menor grasa
subcutánea,
órganos mas
anteriores
•ESQUELETO
•Huesos largos
con placas de
crecimiento 
daño en
longitud de
extremidades
Menor tamaño corporal: gran distribución
de lesiones con mayor probabilidad de
trauma múltiple

Conceptos generales
 Conmoción: perdida de la conciencia con recuperación
integra. Somnolencia y vomito tardío o amnesia
postraumática
 Contusión: perdida de la conciencia con lesión residual
(6 meses) por lesiones frontales y o temporales
 Laceración : perdida de la conciencia con lesiones
residuales permanentes por lesiones en región frontal u
occipital (deterioro neurológico progresivo )

Definición
Lesión anatómica o funcional, producida por una
acción violenta e instantánea sobre el organismo
Es el niño que presenta lesiones concurrentes en
dos o mas zonas anatómicas o sistemas
interrelacionados fisiopatológicamente, y que
producen trastornos graves de la homeostasis o
alteran las funciones vitales

Etiología
En < 4 años: caídas
accidentales, accidentes
vehiculares, intoxicaciones,
quemaduras y maltrato.
En 4-10 años: atropellos y
accidentes con bicicleta,
precipitados.
Adolescentes: ocupantes
vehículos o motocicletas,
deportes de riesgo.

Archivos de investigación pediátrica de México. Vol 3 No. 11. Octubre/Diciembre 2005

VALORACION PRIMARIA Y
REANIMACION INICIAL
 5-10 min
 Tratar las condiciones que amenazan de forma
inmediata la vida

A Vía aérea permeable ( estabilizar columna
cervical)
B ¿RESPIRA?( lesiones torácicas urgentes)
C Hemorragias externas y reanimación con
líquidos
D Examen NEUROLOGICO
E Exposición y exploración física detallada
H.Mevius, M.van Dijk, The Management of pediatric Polytrauma, Clinical Medicine Insights Trauma and Intensive
Medicine, 2014

A1) Pensar siempre en LESION CERVICAL y proteger (
apoyo manual o collarín) Rx laterales
2) Posición de olfateo/ posición neutra . Prominencia
occipital ( acolchonar)
3)Eliminar obstrucción
4)Tracción mandibular
Intubación endotraqueal / cricotirotomia con aguja
Medicine, 2014
Indicaciones para intubación en
paciente traumatizado
Incapacidad
para ventilar
con bolsa/
mascarilla
Necesidad de
prolongar
control de vía
aérea
/prevención de
aspiración
Necesidad de
control total
Tórax inestable
Shock que no
responde a
líquidos

 O2 suplementario a todos con
politraumatismo con mascarilla
facial 12-15L/ min
 Apoyo ventilatorio si o2> 90 %,
taquipnea.
 VIA AEREA ABIERTA?
 Elevación simétrica
 Retracciones supraesternales,
intercostales, subcostales,
 DESPUES DE COLOCACION DE
TUBO
 Sonidos respiratorios, Rx tórax,
FR, ¿Neumotórax a tensión? ¿
Neumotórax abierto? ¿
taponamiento cardiaco?

B¿Signos de DFICULTAD RESIRATORIA?
1) Aleteo nasal
2) Retracción xifoidea
3) Tiraje intercostal
4) Disociación toraco-abdominal
Medicine, 2014

CShock HIPOVOLEMICO
1) TAQUICARDIA - Primer signo de hipovolemia
2) Perfusión cutánea
3) Riesgo de HIPOTERMIA
4) Disminución de presion de pulso
5) DIURESIS <1mL/kg/dia
6) Disminución del estado de conciencia
Medicine, 2014
Estado general
circulatorio
Control de
hemorragias
Acceso vascular Apoyo circulatorio
Miocardio
Sistema vascular
Volumen circulante

Accesos y hemorragia
 Canalización periférica
percutánea
 Acceso interóseo < 24 hrs ( tibial
anterior)
 Venas periféricas o centrales
(femoral)
 Recabar información
 Cuero cabelludo y cara
 Presión directa con gasas estériles o compresas
 No ocluir pulsos.
 Eleve áreas de hemorragia.
 Si empleas torniquete no aflojar acumulación
de acido láctico
TORAX ABDOMEN
RETROPERI
TONEO
PELVIS MUSLOS

LIQUIDOS vs TRANSFUSIONES
Reposición de líquidos con cristaloides primero (Solución
Salina al 0.9%) para reestablecer volumen
Dentro de primeras 48 hrs disminuye complicaciones por
lesión cerebral
Pulso .. Frecuencia, regularidad . Llenado capilar ,
frecuencia cardiaca.
Solo realizar TRANSFUSIÓN si han administrado
ya 40mL/kg sin respuesta con una relación 1:1 de
hemoderivados y plasma fresco congelado.
Medicine, 2014

Isotónica sol.
CRISTALOIDE
Ringer lactato
Paquetes
globulares
Evitar edema
cerebral
Inicial y de
reemplazo
total
Jeringa de 60
ml o bolsa d
infusion
No responde?
Hemorragia
interna o
refractario
>25% de
volumen
-3ml de cristaloide para reemplazar 1 m de sangre
-Bolo de 20 ml /kg en todos los pacientes con trauma grave o signos de
shock
-Si no mejora repetir otros 20 ml / kg - no mejora? PG inmediatos e IC a
cirugía
MEJORIA?
Continuar infusión a 5 ml/ kg hra hasta que este estable …. Entonces
usamos soluciones estándar ( Holliday Segar )
- En TCE : sol. Salina hipertónica que aumenta osmolaridad sérica a .1 -1
ml /kg hra vía central objetivo: Sodio 15 a 155 mEq

DESCALA DE COMA DE GLASGOW
Alerta y orientado
V Estimulo Verbal
D Estimulo al dolor (Pain)
I Sin respuesta / Inconciente (Unresponsive)
H.Mevius, M.van Dijk, The Management of pediatric Polytrauma,
Clinical Medicine Insights Trauma and Intensive Medicine, 2014
Los resultados son:
Glasgow leve entre 13-15
Glasgow moderado entre 9-12
Glasgow grave menos de 9

EExploración FISICA
• Retirar Ropa
• Temperatura  riesgo de hipotermia
• Explorar espalda, columna, periné, recto, meato
• Colocación de sondas
Medicine, 2014

EVALUACION SECUNDARIA
 Completa .. Cabeza  pies
 PRIORIZAR: Lesión, tipo, órgano dañado, alteración
fisiológica, tratamiento definitivo.
Historia clínica
Exploración completa
Laboratoriales
Radiografías

SAMPLE
Signos y síntomas
Alergias
Medicamentos
Pasado medico
Lunch ( ultimo alimento)
Eventos relacionados
Exploración Física
Conjuntiva, pupilas, retina,
traumatismos faciales, cuero
cabelludo, fracturas de la
base, hemotimpano, rinorrea,
Enfisema subcutáneo, posición
de tráquea, columna cervical,
distensión venosa
Movimientos, asimetrías,
crepitación, campos
pulmonares , área cardiaca
Equimosis , marcas de
cinturón, laceraciones, ,
peristalsis, palpación,
compresión de pelvis
Extremidades, espalda, piel,
neurológico.

Definición
El traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como un
intercambio brusco de energía mecánica causado por una fuerza
externa que tiene como resultado una alteración a nivel anatómico
y/o funcional (motora, sensorial y/o cognitiva) del encéfalo y sus
envolturas, en forma precoz o tardía, permanente o transitoria.

Clasificación
TCE
Leve
Moderado
Severo
Clasificación
Glasgow inicial de
13-15 puntos
Glasgow es de 9 a 12
puntos
Glasgow igual o
menor a 8 puntos

FISIOPATOLOGIA
Proceso de aceleración,
desaceleración o fuerzas
rotacionales
Aceleración lineal: lesiones superficiales.
Movimientos rotacionales: lesiones mas profundas
Energía provoca despolarización y
liberación de neurotransmisores
Glutamato
N-metil-Daspartato y ácido alfa-
amino-3-hidroxi-5-metil-
4isoxazolepropiónico (AMPA)
Influjo de Na/Ca
Movimiento pasivo del agua
Edema

Concentracio
nes
citosólicas
del calcio
Altera formación de proteasas
Perdida de la función neuronal
Incremento de Ca en mitocondria
Despolarización de la membrana
Entrada pasiva de agua
Edema osmótico
además
ademásActiva calpainaNecrosis celular
NECROSIS
APOPTOSIS

El flujo sanguíneo cerebral (FSC) es controlado por la tasa metabólica de
oxígeno cerebral (CMRO), la autorregulación de la resistencia vascular
cerebral (RVS) y por la presión de perfusión cerebral (PPC).
La presión de perfusión cerebral se define como la presión con la que se
perfunde el tejido nervioso, requiere de valores mínimos para asegurar un
adecuado funcionamiento cerebral; Es la diferencia entre la presión arterial
media (PAM) y la presión intracraneana.
PIC normal oscila entre 3 y 7 mmHg y en recién nacidos y lactantes entre 1.5
y 6 mmHg. Se habla de hipertensión intracraneana (HIC)
La autorregulación cerebral es un proceso de homeostasis; en donde las
arteriolas se dilatan o se constriñen para mantener un flujo sanguíneo
cerebral constante
Hemodinamia cerebral

Prioridades
 Estabilizar signos vitales
 HC adecuada
Preguntar:
1. Mecanismo
2. Tiempo de evolución
3. Inconsciencia
4. Vómito
5. Cefalea
6. Convulsiones al momento del trauma
7. Antecedentes de TCE, problemas
neurológicos y uso de medicamentos
Farrell, Katherine A. Management of the pediatric patient with acute head trauma. Canadian Pediatric Society.
Pediatric Child Health, 2013. 18 (5)

Manejo después de evaluación
inicial: TCE Leve
Pacientes asintomáticos
• Alta a domicilio
• Instrucciones escritas
sobre signos de alarma, a
quién contactar y cuando
volver para cita de
revisión
Cefalea, vómitos, historia
de pérdida de conciencia al
momento del TCE
• Periodo de observación
clínica con revaloración
• Mejora + G 15: Alta +
signos de alarma
• No mejora: Internarlo,
signos vitales cada 2
hrs, rehidratación si
vomita.
• Persistentes después de
24 hrs: TC
Farrell, Katherine A. Management of the pediatric patient with acute head trauma. Canadian Pediatric Society.
Pediatric Child Health, 2013. 18 (5)
Especial cuidado en niños
menores de 24 meses

Tratamiento
ABCD
Intubación orotraqueal
Neuromonitoreo
Monitoreo PIC
Terapia hiposmolar
Sedación y analgesia
Bloqueo neuromuscular

Drenaje del LCR
Profilaxis anticonvulsiva
Hiperventilación
Hipotermia
Craniectomía descompresiva
Coma barbitúrico
De 2 a 10 ml
de LCR
1ras 8 hrs, como
manejo de
hipertensión IC
Clasificación
Fenitoina
(20mg/kg/dia)
Deterioro
neurológico,
herniación
cerebral o HIC
refractaria
Tiopental en
bolo 3-5
mg/kg/dia Manejo de
cráneo
hipertensivo

Subdural Epidural
Intraparenquimatoso

H. Subdural
 Se localizan entre la aracnoides y la duramadre.
 En la TAC suelen ser hiperdensos, pero hasta en un 40%
son mixtos, hiper e hipodensos.
 Presentan una forma en media luna y
característicamente cruzan las suturas pero no las
inserciones durales.
 Esta lesión presenta una mortalidad mayor que la de
cualquier otra lesión intracraneal, situándose en torno
al 35% en las diferentes series de la literatura.

H. Epidural
 Se localiza por fuera de la Duramadre
 Los hematomas epidurales ocurren como resultado de
un trauma al cráneo y a las cubiertas meníngeas y no
de un daño cerebral directo.
 La presentación clínica es variable, y depende del
tiempo que haya transcurrido desde el trauma, la
rapidez de crecimiento del hematoma y la presencia de
lesiones intradurales

 Es una emergencia neuroquirúrgica, ya que el
pronóstico del paciente depende fundamentalmente
del estado neurológico prequirúrgico.
 La imagen característica del hematoma epidural es la
de una colección hiperdensa extra-axial con forma de
lente biconvexa o lenticular. Característicamente
pueden cruzar las inserciones de la duramadre pero no
las suturas.
 Es típica la presentación con intervalo lúcido

H. Intraparenquimatoso
 Los hematomas intraparenquimatosos deben
diferenciarse de las contusiones cerebrales dado que
su localización es más profunda y no cortical.
 En general se asocian a lesiones de lesión axonal
difusa grave y se localizan con frecuencia a nivele
ganglios basales (también denominados contusiones
intermedias.

Contusión pulmonar +
Tórax inestable
 Dolor al respirar
 Respiración rápida y
superficial --- Hipoxia
 Respiración paradójica
Disrupción y
hemorragia con
edema del
parénquima
pulmonar
Fractura de dos o
más costillas en dos
o más sitios (<1%)
Kliegman, Robert M., et al. Nelson Tratado de Pediatría. Edición No. 19. Elsevier Saunders, 2013.
 Dificultad
respiratoria
progresiva
 Dolor pleurítico
Observación
Intubar
O2
Analgésicos

Neumotórax  Cianosis
 Taquipnea
 Retracciones
 Asimetría elevación torácica
 Desviación contralateral de la
tráquea
 Enfisema subcutaneo
 Signos de shock
Aire acumulado a
tensión en el espacio
pleural
Toracocentesis Sonda Pleural

Neumotórax
 Datos de insuficiencia
respiratoria
Lesión de la pared del
tórax
2/3 de la luz traqueal
Sello por 3
bordes
Sonda pleural
conectada a
sello de agua
Manejo Qx

• Líquidos +
Paquete
globular
Toracostomía
• 5to EIC
delante de
linea axilar
media
Toracotomía
• Débito 20
ml/kg
• Gasto 3
ml/kg/hr
• >30% de la
volemia
Áviles Martinez, Karla Isis. Trauma cerrado de tórax en niños: evaluación, categorización y tratamiento en urgencias.
Revista Médica MD. 2012 4(1) 13-21.

Taponamiento
cardiaco
 Dificultad del retorno venoso – Incrementa presión
 Ingurgitación venas yugulares
 Signo de Kussmaul
 PVC alta
 Disminución de GC
 Disminución TA
 Taquicardia compensatoria
 Ruidos cardiacos velados/apagados
Presencia de líquido
en cavidad
pericárdica
Mevius, H.; Et al. The management of pediatric polytrauma: Review. Clinical Medicine Insights: Trauma and intensive
medicine. 2014: 5, 27-37.
Pericardiocentesis
20 a 30 ml

Fracturas de costillas
 Sugestivas de lesiones severas: Contusión, laceraciones,
neumotórax, hemotórax, trauma mediastinal, lesiones a
grandes vasos
 No colocar vendajes
Prevención, diagnóstico y tratamiento de fracturas costales. Guías de práctica clínica. IMSS-428-10

Introducción - Epidemiología
 Lesiones en la pared o en el
contenido.
 Lesionado de forma
aislada.
 1/3 politraumatismos.
 >> mortalidad:
 Hemorragia
 Peritonitis
 Mortalidad 5 y el 15%
 50% lesión de grandes vasos
>NIÑOS
>> tamaño
vísceras
>>
concentración
órganos
< grasa
perivisceral
> Elasticidad
pared
abdominal
Atropellos
Accidentes
deportivos
Quemaduras
Accidentes
automovilísticos
Caídas
Ahogamiento
A. CONCHA TORRE, C. REY GALÁN, J. RODRÍGUEZ SUÁREZ. (2009). Manejo inicial del
politraumatismo pediátrico. Sociedad de Pediatría de Asturias, 49, 58-68.
B. Donna Reyes Mendez, MD. (Jan,2015). Overview of blunt abdominal trauma in
children. UpToDate..

Tipos y mecanismos
CERRADO ABIERTO
Mecanismos
> Presión
intraabdominal
Compresión
Desaceleración
A. CONCHA TORRE, C. REY GALÁN, J. RODRÍGUEZ SUÁREZ. (2009). Manejo inicial del
politraumatismo pediátrico. Sociedad de Pediatría de Asturias, 49, 58-68.

Laboratoriales
BH completa. Grupo ABO Urianálisis
Transaminasas
hepáticas.
Enzimas
pancreáticas.
A. CONCHA TORRE, C. REY GALÁN, J. RODRÍGUEZ SUÁREZ. (2009). Manejo inicial del politraumatismo pediátrico.
Sociedad de Pediatría de Asturias, 49, 58-68.
B. Donna Reyes Mendez, MD. (Jan,2015). Overview of blunt abdominal trauma in children. UpToDate..

Exploraciones complementarias
Prueba que más información
proporciona en el
politraumatizado.
DX: daño hepático, renal,
esplénico, y retroperitoneal.
Ventajas
Más sensible y
específica que la
EG
Localización y
magnitud
Evaluación
simultanea del
cuerpo
Lesión
diafragmatica /
aire extraluminal
Inconvenientes
Traslado y
tiempo
Limitaciones en
dx. de lesiones
de páncreas, I.D,
mesenterio.
Indicaciones
Dolor abdominal en
ausencia de herida
superficial-
Signo del cinturón de
seguridad
AST >200 / ALT >125
Hematuria
Hematocrito: <30%/
etiología no específica
de perdida de sangre
FAST +
Donna Reyes Mendez, MD. (Jan,2015). Overview of blunt abdominal trauma in children. UpToDate..

Manejo del Trauma
Abdominal Cerrado

Tratamiento Inicial
1. Asegurar Vía aérea y O2
2. Vía venosa periférica
3. Sonda nasogástrica
4. Sonda urinaria
Antonio Muñiz, M. F. (March 2008). Evaluation and Managent of pediatric abdominal trauma . Pediatric
Emergency Medicine Practice .
Objetivos
1. TA superior a percentil
50 para edad
2. Diuresis >1ml/kg/h

Evaluación
inicial
Vía aérea
Respiración
Circulación
Exploración
Signos vitales
estables
Exploración abdominal
No Reactivo
NO Otras lesiones
Glasgow 15 o normal a edad
si
Exploración
seriada USG
TC
TC
SV estables
20 ml Sol Cristaloide
10-20ml/kg paquete globular,
consulta a cirugía
Laparotomía y paquete
globular
Antonio Muñiz, M. F.
(March 2008).
Evaluation and
Managent of
pediatric
abdominal trauma .
Pediatric
Emergency
Medicine Practice .

Órgano que se lesiona con mayor
frecuencia en trauma cerrado.
Mecanismo
de lesión
Contundente
PenetranteIatrogenica
Trauma
aislado en
niños es
muy
común
A. CONCHA TORRE, C. REY GALÁN, J. RODRÍGUEZ SUÁREZ. (2009). Manejo inicial del politraumatismo pediátrico. Sociedad
de Pediatría de Asturias, 49, 58-68.

Presentación clínica
Dolor en cuadrante superior
izquierdo
Dolor en hombro
izquierdo (Signo
de Kehr)
“Hemorragia en
dos tiempos”
Descompensación
hemodinámica
Irritación
peritoneal
Sangrado rápido:
hemodinamicamente inestable sin
respuesta líquidos
Sangrado lento paciente hipotenso
responde parcial a líquidos
taquicardia con caída de hematocrito
Sangrado lento e intermitente puede
permanecer asintomático o
complicar.
A. CONCHA TORRE, C. REY GALÁN, J. RODRÍGUEZ SUÁREZ. (2009). Manejo inicial del politraumatismo pediátrico. Sociedad
de Pediatría de Asturias, 49, 58-68.

Diagnostico
 Radiografía abdominal:
 Inespecíficos, obliteración
de la sombra esplénica,
desplazamiento medial del
aire gastrico, distensión
refleja del estómago y
elevación del diafragma.
 Lavado peritoneal
diagnóstico:
 En desuso
 US:
 No puede determinar con
exactitud la causa del
sangrado.
 En más del 60% de los
pacientes en incapaz de
identificar lesión.
 TC:
 Método de elección en
pacientes
hemodinámicamente
estables.
A. CONCHA TORRE, C. REY GALÁN, J. RODRÍGUEZ SUÁREZ.
(2009). Manejo inicial del politraumatismo pediátrico.
Sociedad de Pediatría de Asturias, 49, 58-68.

70 – 90% de los niños con traumatismo
esplénico responden al tratamiento
conservador.
Criterios
1) Estabilidad hemodinámica
2) Ausencia de irritacion peritoneal
3) Diagnostico radiológico preciso
4) Hemoperitoneo inferior a 500 cc
5) Ausencia de lesión de víscera hueca
6) Posibilidad de vigilancia intensiva
7) Disponibilidad inmediata de quirófano
8) Consentimiento informado firmado.
Antonio Muñiz, M. F. (March 2008). Evaluation and Managent of pediatric abdominal trauma .
Pediatric Emergency Medicine Practice.
Tratamiento Conservador

ESPLENECTOMIA
 Se reserva para pacientes con sangrado activo
o hemodinámicamente inestables.
ESPLENORRAFIA
 En casos menos graves
Antonio Muñiz, M. F. (March 2008). Evaluation and Managent of pediatric abdominal trauma . Pediatric
Emergency Medicine Practice.
Cirugía

Generalidades
 Es el segundo en frecuencia en traumatismos cerrados y
el primero en lesiones penetrantes.
 En el 77% - 90% se acompañan de lesiones de otros
órganos.
 Mortalidad más elevada 15% en lesiones graves.

Tipo de lesiones
 Penetrantes:
 Arma de fuego
 Arma blanca
 No penetrantes:
 Compresivas
 Desaceleración
 Lóbulo derecho es el más
afectado
Jorge Lavanderos F. (2011). Traumatismo Hepático. Cuad. Cir., 25, 43-51.

Clínica
 Historia Clínica
 Marca del cinturón
 Dolor en CSD.
 Perdida de sangre
 Irritación Peritoneal.
 Laboratorio:
 Aumento de enzimas
hepaticas

Bibliografía
 Protocol pacient politraumatic pediatric, Dra. Teresa Gili Bigatà, november 2011.
 Protocolos de Urgencias, Primera valoración y tratamiento inicial del niño politraumatizado A.
Concha Torre, A. medina Villanueva, BOL pediatr 2006; 46(supl. 1): 2-9.
 Alba, R. M. (2010). Traumatismo abdominal. En S. E. Asociación Española de Pediatría, Protocolos de
Urgencias Pediátricas . Ergón S.A.
 Antonio Muñiz, M. F. (March 2008). Evaluation and Managent of pediatric abdominal trauma .
Pediatric Emergency Medicine Practice .
 Ortega, A. C. (2001). Evaluación inicial y tratamiento del traumatismo abdominal infantil . Bol
pediatr.
 Soto, V. V. (2005). Trauma abdominal cerrado en niño . MediSur , 135-149.
 David G. Sibaja Herrera. (2013). Traumatismo Renal. Revista medica de Costa Rica y Centroaerica
LXX, 605, 113-119.
 Jorge Lavanderos F. (2011). Traumatismo Hepático. Cuad. Cir., 25, 43-51.
 Donna Reyes Mendez, MD. (Jan,2015). Overview of blunt abdominal trauma in children. UpToDate.

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