Hernias incisionales jonathan molina

1. HERNIAS
INCISIONALES
MC. JONATHAN L MOLINA P
Residente de Cirugía General.
MARACAIBO 2015
Republica Bolivariana De Venezuela
I.V.S.S.
Hospital “Dr. Adolfo Pons¨
Universidad Del Zulia
Servicio Cirugía General

2. ANATOMIA

3. ANATOMIA

4. ANATOMIA

5. ANATOMIA

6. ANATOMIA

7. GENERALIDADES

8. Salida de peritoneo acompañado o no de vísceras por una
zona u orificio de la pared abdominal debilitada
quirúrgica o traumáticamente.
DEFINICIÓN

9.  0.5 a 13% tanto en cirugía programada y de urgencia.
 Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 0.2 a
5.8%
 3 a 8% a través de puertos laparoscopicos
 Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40% si existió infección del
sitio operatorio
 80% de estas hernias aparecen dentro del primer año
postoperatorio.
INCIDENCIA

10.  Anemia
 Hipoproteinemia
 Desnutrición
 Insuficiencia renal crónica
 EPOC
 Obesidad
 Edad avanzada (>60 años)
 Cirugías urgentes por
traumatismos o problemas
sépticos
 Tabaquismo
 Radiaciones o quimioterapia
FACTORES SISTÉMICOS

11.  Incisiones mayores de 18 cm
 Incisiones efectuadas con uso excesivo de
electrocauterio (altos voltajes)
 Drenajes u ostomias a través de la incisión
 Mala calidad de los tejidos
 Aumento de la presión intrabominal
FACTORES LOCALES

12.  Se asocian con el sitio y el tipo de incisión,
la elección del material de sutura y la
técnica empleada para el cierre de la
herida
 Las incisiones verticales forman hernias
incisionales 3-5 veces más frecuentes que
los transversales.
FACTORES TÉCNICOS

13.  Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes
cicatrizados
 Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la
cantidad de material heterologo, incrementado por los nudos
 La norma es pasar los puntos al menos 0.5 a 1 cm del borde
del defecto con una distancia entre uno y otro de 0.7 a 1 cm
CONSIDERACIONES TÁCTICAS Y TÉCNICAS

14.  Protrusión en la vecindad de la cicatriz quirúrgica.
 Se identifica por visión y palpación.
 Dolor.
 Cuadros oclusivos.
PRESENTACIÓN CLÍNICA

15.  Se palpa la tumoración cercana a la herida quirúrgica.
 El tamaño del saco no siempre esta relacionado con la del
orificio herniario.
 Se verifica si es reductible parcial o totalmente.
EXPLORACIÓN FÍSICA

16.  CLASIFICACIONES:
1. El tamaño del defecto herniario
2. La localización del defecto y su tamaño
3. La relación entre el defecto herniario y la
pared abdominal
4. El tamaño del saco herniario y la pared
abdominal
5. El tamaño del saco herniario en relación
con la capacidad de la cavidad abdominal
CLASIFICACIÓN

17. A. Hernias de la linea media
• Supraumbilicales
• Infraumbilicales
• Subxifoideas
• Suprapubicas
B. Ventrolaterales
• Subcostales
• De las fosas iliacas
C. Laterales: lumbares
D. De puertos laparoscopicos
CLASIFICACIÓN

18.  Herzage clasifica las hernias incisionales de acuerdo
con el diámetro mayor del defecto herniario
 Pequeñas: hasta de 3 cm
 Moderadas: de 3 a 6 cm
 Grandes: de 6 a 10 cm
 Gigantes: 10 a 20 cm
 Monstruosas. Mayores de 20 cm
CLASIFICACIÓN CON BASE EN EL
TAMAÑO DEL DEFECTO HERNIARIO

19. Chevrel propuso en el año 2000 una clasificación de hernias
incisionales tomando en cuenta su localización
 De acuerdo a esto las hernias pueden ser mediales (M) o
laterales (L) agregando un numero según su localización
 La recurrencia (R) mas el numero de recurrencia
 El tamaño del defecto herniario; asi la clasificacion incluye la
amplitud (W) width
CLASIFICACIÓN CON BASE EN LA
LOCALIZACIÓN DE DEFECTO Y SU TAMAÑO

20. CHEVREL
(M) MEDIAL: (L) LATERAL:
 M1: hernia supra umbilical. . L1: hernia subcostal.
 M2: hernia yuxtaumbilical. . L2: hernia transversal.
 M3: hernia subumbilical. . L3: hernia iliaca.
 M4: hernia xifopúbica. . L4: hernia lumbar.
(WIDTH) AMPLITUD: (R) RECURRENCIA:
 D o W1: menor de 5cm . R0: sin recurrencia.
 D o W2: 5 a 10 cm . R1: primera recurrencia.
 D o W3: 10 a 15 cm . R2: segunda recurrencia.
 D o W4: mayor de 15 cm . R3: tercera recurrencia.
CLASIFICACIÓN CON BASE EN LA
LOCALIZACIÓN DE DEFECTO Y SU TAMAÑO

21.  Un defecto herniario de determinado tamaño puede coexistir con un saco
herniario pequeño o de poca capacidad o convertirse en un saco de
grandes dimensiones
 Cuando el tamaño y el contenido del saco exceden la capacidad de la
cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se
convierte en una hernia con “perdida de dominio” o “perdida de domicilio”
CLASIFICACIÓN CON BASE EN EL TAMAÑO
Y EN EL CONTENIDO DEL SACO HERNIARIO

22. TECNICAS
QUIRURGICAS.

23. ABORDAJE PRIMARIO

25. CIERRE PRIMARIO
• El cierre simple con sutura continua
produce excelentes resultados en las
eventraciones pequeñas o moderadas
• Se prefiere el uso de suturas continuas
• Se respeta la norma de pasar los
puntos al menos de 0.5 a 1 cm del
borde del defecto, con una distancia
entre uno y otro de 0.7 a 1 cm

26.  Tienen el objetivo de lograr dos condiciones
• Disminuir la tensión de los músculos de la pared
al cerrar el defecto
• Aumentar la capacidad de la cavidad abdominal
 Se clasifican en:
A. Preoperatorios: neumoperitoneo de Goñi Moreno
B. Intraoperatorios:
• Incisiones de relajación
CIERRE PRIMARIO
MÉTODOS AUXILIARES

27. CIERRE PRIMARIO
METODOS AUXILIARES
TECNICA DE RELAJACION PARIETAL DE GIBSON

28. CIERRE PRIMARIO
METODOS AUXILIARES
TECNICA DE
RELAJACION
PARIETAL CLOTTEAU
– PREMONT.

29. TECNICA DE SEPARACION DE COMPONENTES
DE RAMIREZ

30. REPARACION CON MALLA

31. • Incisión igual o mayor al defecto herniario
• El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la
aponeurosis sana.
• Disección del anillo hasta la transicion a saco herniario
• Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
TÉCNICA DE RIVES

32.  Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el
paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no
ser así se recomienda no abrirlo
 Los orificios aislados en el peritoneo deberán cerrarse de manera
individual con material absorbible 3-0
 Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos
opciones:
• Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacente a manera de
parche
• Colocar un parche de malla de material absorbible.
TÉCNICA DE RIVES

34. TÉCNICA DE CHEVREL

35. FIJACIÓN MODIFICADA POR AMID

36. FIJACIÓN MODIFICADA POR AMID

37.  Sintéticos (cianocrilatos).
 Derivados naturales (sellos de fibrina).
 Se aplican con dispositivos de jeringa por
gotas o por aspersión para cubrir una
mayor área de malla.
FIJACIÓN CON ADHESIVOS

38. MANEJOS DE LOS BORDES DEL ANILLO

39.  Una vez fijada la malla se prueba la plastia ( se pide al paciente
pujar o toser).
 Se deja un drenaje.
 Se cierra el TCS y la piel con puntos separados.
 Colocar vendaje elástico abdominal.

40. TÉCNICA QUIRÚRGICA
INTRAPERITONEAL

41.  Excesiva cantidad de perforaciones en el saco peritoneal y en el
espacio entre 6 y 8 cm más allá del anillo herniario, que
imposibilite el cierre.
 Necesidad de resecar grandes segmentos de peritoneo por
adherencias al epiplón o a las asas intestinales.
 Falta de epiplón en la zona del defecto herniario que pudiera ser
utilizado como parche protector.
INDICACIONES

42. TÉCNICA QUIRÚRGICA
INTRAPERITONEAL

43. TÉCNICA QUIRÚRGICA
INTRAPERITONEAL

44. TÉCNICA QUIRÚRGICA
INTRAPERITONEAL

45. Siempre parece imposible
hasta que se hace.
Nelson Mandela

46. TÉCNICA QUIRÚRGICA
LAPAROSCOPICA

47.  Recurrencia 1 – 9%.
 Curva de aprendizaje 10 – 15 cirugías.
 Conversión a cirugía abierta 3 – 7% (la mayoría por lesiones
intestinales).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
LAPAROSCOPICA

48. TÉCNICA QUIRÚRGICA
LAPAROSCOPICA

52.  Hernia donde el contenido del saco herniario exceda la capacidad
(volumen) de la cavidad abdominal, lo cual imposibilita la
reducción espontánea de las vísceras.
HERNIAS CON PÉRDIDA DE DOMINIO

53. Disfunción Ventilatoria:
 Alteración del equilibrio entre las presiones intratorácica e
intraabdominal.
 Modifica la forma del diafragma (abatimiento y se aplana).
 Restricción espiratoria
 Cambios paulatinos y compensados.
 Disfunción Cardio - Vascular
 Disfunción renal.
EFECTOS SISTÉMICOS

54.  1940, Iván Goñi Moreno diseño la técnia del
neumoperitoneo preoperatorio progresivo.
 1954, Koontz y Graves introdujeron el
procedimiento en EUA.
 1990, Caldironi realizó punciones diarias con
aguja de Veress y uso CO2.
 1996, Naslound usó un Portacath.
 1997, Bevawi usó un cateter de Tenckoff.
 2001, Martínez Munive usó un catéter subclavio
de doble lumen.
NEUMOPERITONEO PROGRESIVO PREOPERATORIO

55.  Elevar la presión intraabdominal en forma gradual.
 Estabilizar la forma y la función diafragmática.
 Alargar los músculos de la pared abdominal y aumentar la
capacidad de la cavidad abdominal.
 Producción de lisis neumática de las adherencias laxas.
 Mejora la circulación venosa y linfática.
OBJETIVOS DEL USO DEL NEUMOPERITONEO
PROGRESIVO PREOPERATORIO

57.  Lugar de la punción:
1.Espacios sin adherencias (sitios alejados de incisiones previas).
2.hipocondrio izquierdo por debajo del reborde costal).
TÉCNICA DE PUNCIÓN

58. TÉCNICA DE PUNCIÓN

59.  Se conecta una llave de 3 vías al catéter.
 Se inicia la insuflación con aire ambiente 1000cc.
 Tele de tórax de control (verifica el neumoperitoneo).
 Se completa la insuflación hasta 2000 a 4000 cc (dolor y
sensación de plenitud).
 Conecta esfigmomanómetro a otro lumen (presión intraabdominal
no exceda 15mmHg).
TÉCNICA DE PUNCIÓN

60. TÉCNICA DE PUNCIÓN

61.  Terminada la insuflación se tapa el catéter.
 Se envía el paciente a su casa (antibióticos quinolona o una
cefalosporina, procinético y analgésicos en caso de dolor).
 Puede realizar la actividades habituales.
TÉCNICA DE PUNCIÓN

62. Relacionadas con el procedimiento de punción:
 Perforación intestinal.
 Lesión de víscera solida.
 Lesión de vasos.
COMPLICACIONES

63. Relacionadas con el mantenimiento del neumoperitoneo:
 Dolor .
 Reflujo Gastroesofágico.
 Plenitud precoz.
 Enfisema subcutáneo.
Tratamiento:
 Conservador.
COMPLICACIONES

64. Relacionadas con el mantenimiento del neumoperitoneo:
 Infección.
 Disección neumática de la Vesícula Biliar y el Bazo.
Tratamiento:
 Antibióticos.
 Cirugía.
COMPLICACIONES

66. COMPLICACIONES

67.  Más frecuente en el postoperatorio temprano.
 Incidencia 5-20%.
 Factores:
1.Más frecuente cuando se levantan grandes colgajos.
2.Uso de cauterio a un alto voltaje.
3.Uso de material protésico.
SEROMA

68.  Frecuencia 1-5%.
 Hemostasia deficiente.
 Grandes disecciones.
 Trastornos hemorragicos del paciente.
 Diagnóstico: clínico.
 Tratamiento:
1.conservador.
2.Drenaje.
HEMATOMA O EQUIMOSIS

69.  Frecuencia 8-14%.
 Presenta 5-12 días de postoperatorio.
 Factores predisponentes:
1.Antecedente de infección previa en el área que se operará.
2.Tiempos quirúrgicos prolongados.
3.Propios del paciente (obesidad, DM, desnutrición,
inmunodeprimidos).
INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO

70.  Restricción del 50%.
 Dolor.
 Las mallas ligeras con mayor elasticidad, menor porcentaje de
contracción y la formación de menos tejido fibroso han disminuido
el porcentaje de restricción.
RESTRICCIÓN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL

71.  Frecuencia menor 0.5%.
 Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo
de piel con poco o nada de TCS.
 Integración deficiente del segmento de malla expuesta.
 La granulación es lente y en ocasiones nunca se produce.
EROSIÓN Y FISTULIZACIÓN DE LA PIEL

72.  Frecuencia 0.3 – 1.7%.
 Factores:
1.Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la cirugía.
2.Cierre a tensión del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre
cuando el paciente realiza un esfuerzo físico (malla en contacto
con las asas intestinales).
FISTULIZACIÓN INTESTINAL

73. Fistula enterocutanea Fistulografía.
FISTULIZACIÓN INTESTINAL

74. Elige un trabajo que te guste y no tendrás
que trabajar ni un día de tu vida.
Confucio .