Anestesia peridural

Anestesia Peridural

Dr. Rafael Eduardo Herrera Elizalde R1A
Coordinadores:
Dr. Francisco Esquivel Monterrubio MBA
Dra. Rosa Elia Rebollo Manrique MBA
Dr. Jesús Sánchez Calderón MBA

Objetivos
• Definir Anestesia Epidural
• Describir sus Aplicaciones
• Describir sus técnicas de aplicación
• Describir complicaciones

Breve Historia
• Juan-Anthanase Sicard y Ferdinand Cathelin
▫ Anestesia Epidural (Caudal), 1901

• Archile Dogliotti, Anestesia peridural
segmentaria
• Touhy introduce la aguja de punta curva que
lleva su nombre en 1947
Chapter 16, Text Book of Regional Anesthesia and Acute
Pain Managment, Admir Hadzidic, 2d Edición, 2007, .

Definición:

• Técnica anestésica neuroaxial caracterizada por
la administración de fármaco en el espacio
peridural.

Chapter 16, Chapter 16, Text Book of Regional Anesthesia
and Acute Pain Managment, Admir Hadzidic, 2d Edición,
2007, .

Aplicaciones
• Anestesia Quirúrgica
• Coadyuvante en Anestesia General
• Analgesia Peri – Posoperatoria
• Analgesia en Dolor Crónico
• (Diagnostica y terapéutica) Book of Regional Anesthesia
Chapter 16, Chapter 16, Text
and Acute Pain Managment, Admir Hadzidic, 2d Edición,

Indicaciones
• Habitualmente utilizada en Qx de Miembros
Pélvicos, Pelvis, Perineo y Abdomen bajo
• Cirugía Cardiovascular
• Cirugía de Cuello


Contraindicaciones
• De Manera Histórica han sido dividas en 3
grupos:
• Absolutas
• Relativas
• Controversiales


Absolutas


Relativas


Controversiales


Absorción Sistémica del fármaco

Controversias Anatómicas
• Endoscopia, TAC,
IRM – Irregular
• Post Mortem –
Septaciones (Línea
Media, Grasa
Epidural Posterior)

Anatomía de Superficie


Ángulos de Entrada…


Distancia de Piel a Peridural…
• 4 cm en 20% de la
población
• 4 -6 cm 80%
población

Grosor:
Cefálico
de 1.6
mm
hasta 6.8
mm en
lumbar

• Delgados < 4 cm
• Obesos > 8 cm

Fisiología…
• Recordando la anatomía de cada nervio…
▫ Fibras de diferentes tamaños
▫ Nivel donde buscamos el efecto.

• Bloqueo Nervioso Diferencial
▫
▫
▫
▫

Fibras Simpáticas
Dolor y Temperatura
Propiocepcion
Función Motora

Cardiovascular
• Por Debajo de T4
▫ Perdida de Tono Vasomotor
▫ Vasodilatación
▫ Aumento Tono Vagal (Bezold-Jarish)
▫ Vasodilatación Arterial (Baja TA 15%)

Cardiovascular
• Arriba de T4:
•
•
•
•

Bloqueo Simpático Alto
Hipotensión Profunda
Aumenta PVC
Vasoconstricción Compensadora de
Cabeza, cuello y Miembros torácicos
• Bloqueo simpático esplacnico – menos
catecolaminas

Respiratorio


Gastrointestinal
• Bloqueo de Fibras simpáticas esplacnicas
• Aumento del todo Vagal Reflejo (secreciones,
perístasis, tono muscular sostenido).
• Nausea (20%), Perístasis gástrica por tono Vagal
▫ Tx- Líquidos IV, atropina.


Renal / Genitourinario

• Sin Efecto, el riñón presenta autorregulación
• Bloqueo en S2 a S4, altera función vesical
llevando a retención urinaria


Farmacología del bloqueo Epidural
• Bloqueo a nivel de Astas posteriores – Sensorial

• Astas Anteriores – Motor.
• Inhibición Indirecta a la liberación de Sustancia
P (pre sináptico)


Selección del Anestésico Local
• Corta, Intermedia y Larga
• Latencia de 5 a 10 minutos
• Mas Utilizado: Lidocaína al 2%
• Epinefrina: Prolonga duración 40 a 60%.


Modificando Duración y Latencia
• Duración: Epinefrina

• Latencia: Alcalinización (Aumenta formas no
ionizadas).
• HCO3 1 meq/10 ml anestésico local


Dosis, Volumen y Concentración
• Concentración mayor – Mayor Profundidad

• Volumen se relaciona con la distribución – 1-2
ml por segmento


Factores que Afectan distribución:
Edad (Misma Dosis)


Aplicación Clínica
•
•
•
•

Preparación del Paciente
Acceso Vascular (18 o mejor)
Manejo Pre Anestésico de Hipovolemia
Dosis Hídrica de Precarga (20ml/kg)

• Monitorización (Sat, PANI, ECG, Temperatura)

• Manejo de Vía Aérea
• Medicación Previa a Procedimiento (SED,
Analgesia)

Materiales


Aguja Epidural
• Touhy 16 a 18 g, 8-10 cm largo, marcas cada 1
cm.
• Punta curva y roma con Angulo de 15 a 30
grados
• Alas para sostener aguja


Catéter
• Material durable, flexible, convencionalmente de
20 g.

• Único o varios orificios en su extremo
• Marcas en catéter para su localización final


Posición del Paciente
• Depende del estado medico del paciente
• Peso
• Habilidad para cooperar
• 2 Posiciones: Sentado o Decúbito Lateral


Sentado (Silla de Montar)


Decúbito Lateral


Técnica
• 4 P:
▫
▫
▫
▫

Preparación
Posición
Proyección
Punción

• Abordajes:
▫ Línea Media, Línea Para media, Taylor, Caudal

Abordaje Sobre Línea Media


Abordaje Paramedio
• Indicaciones

▫
▫
▫
▫

Pacientes que no se pueden posicionar fácilmente
Pacientes que no deben flexionar la columna
Ligamentos interespinosos calcificados
Deformidades de la Columna


Abordaje Paramedio
• Técnica
• Identificar el espacio
de que desea abordar
• Aplicación de
anestesia de 1.5 a 2 cm
lateral al mismo


Abordaje Paramedio
• La aguja epidural es
avanzada
perpendicular a la piel
o ligeramente cefálico
hasta alcanzar la
lamina


Abordaje Paramedio

• Se redirige la aguja a
10-20 grados en
dirección medial y es
avanzada.


Abordaje Paramedio Torácico Medio
• A nivel torácico Medio
(T4-T5) se administra
anestésico local de 1.5 a 2
cm lateral al espacio
deseado.
• Aguja epidural es
avanzada perpendicular
y ligeramente cefálico
hasta llegar a lamina.

Abordaje Para medio Torácico Medio
• Se retira 2 cm y se
redirige 15 a 20 grados
hacia la línea media

• Cada vez que se toque
hueso, se retira 0.5 cm
y se redirige.

Abordaje de Taylor

• Abordaje paramedio modificado aprovechando el
espacio entre L5 S1
• Buena opción para cirugía de cadera, miembros
pélvicos que no toleran la posición sentado


Abordaje de Taylor
• Se identifica la espina
iliaca posterior superior y
se infiltra con anestésico
local 1 cm medial y 1 cm
inferior .
• La aguja es introducida
en una dirección medial y
cefálica con un Angulo de
45 a 55 grados

Abordaje de Taylor


Abordaje Caudal
• Técnica de uso preferido en pediátricos con el
objetivo de la colocación de catéter peridural
• Con limitados usos en el paciente adulto
(bloqueo de nervios sacros, epidurografia, lisis
de adherencias)


Dosis de Prueba
• Tolerancia de volúmenes del espacio peridural
dista mucho a la del subaracnoideo.

• Riesgo de Administración Intravascular
• Clásica – 3 ml lidocaína al 1.5% con 15 mcgs de
epinefrina.


Dosis de Prueba
• Cambio en frecuencia cardiaca del 20% es una
prueba positiva.

• Ausencia de bloqueo motor en los próximos 5
min.
• Ondas P picudas o cambios en la onda T son
indicativos de absorción Intravascular de
fármaco en pediátricos

Dosis de Prueba
• Brindar dosis de prueba en paciente embarazada
posterior a contracción uterina

• Elevación del 20% de la TA basal en pacientes
que usan B bloqueador es indicativo de
absorción Intravascular.


Dosificación…

Chapter 16, Texto Book of Regional Anesthesia and Acute

Complicaciones
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•

Aracnoiditis
Meningitis
Lesión a Raíz Nerviosa o medular.
PDM
Cefalea post PDM
Inyección intravascular del fármaco
Raquea Masiva
Bloqueo alto

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