Enfermedad inflamatoria pelvica 2019-Enero

1. ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
PELVICA (N73.9)
Kiara Nieves Zarate Victoria

2. DEFINICION
EPI
FOTO DE JOHN RAPHAEL SMITH
(1752–1812) / PUBLIC DOMAIN
La enfermedad inflamatoria pélvica se refiere a la
infección e inflamación aguda de las estructuras del
tracto genital superior, que involucra a uno o todos:
Útero
Trompas
Ovarios
Estructuras pélvicas adyacentes
Por convención, EPI es iniciada por un agente de
transmisión sexual, que asciende al tracto genital
superior, distinguiéndolo de las infecciones pélvicas
causadas por procedimientos médicos transcervicales,
el embarazo y otros procesos abdominales primarios
que pueden extenderse a los órganos pélvicos.

3. ESPECTRO
El curso de la presentación suele ser: asintomático, molestias leves,
moderadas y severas.
Resulta en: endometritis, salpingitis, oforitis, peritonitis y/o abscesos
tubo-ováricos.
Algunas mujeres no se presentan al cuidado con los síntomas de la EPI,
pero luego se sospecha que la tuvieron debido a la infertilidad del factor
tubárico.
Clínicamente va desde síntomas pélvicos vagos leves hasta abscesos
tubo-ováricos y, rara vez, sepsis intraabdominal fatal.
En algunas mujeres, el proceso inflamatorio puede extenderse a la cápsula
hepática para causar perihepatitis (el síndrome de Fitz-Hugh Curtis 10%)

4. CLASIFICACIÓN
Por duración
Agudo
Menos de 30 días de duración
Crónica
Más de 30 días de duración
Por presentación
Aguda
Aparición abrupta de síntomas moderados a severos
dominados por un dolor abdominal más bajo
A menudo asociada con Neisseria gonorrhoeae
Subagudo
Los síntomas evolucionan más lentamente y son menos
severos; dolor puede ser leve o ausente
A menudo asociado con Chlamydia trachomatis
Subclínica
Infección asintomática
Probablemente significativamente más común que la
enfermedad sintomática, tal vez el doble de la tasa

5. Microbiologia
Agentes microbianos Exogenos: Chlamydia trachomatis (1/3), Neisseria gonorrhoeae (15%) y Mycoplasma genitalium.
Agentes Microbianos Endogenos: Agentes causantes de Vaginosis Bacterina, tricomoniasis patogenos entericos y patogenos
respiratorios.
Siendo los angentes microbianos exogenos mas communes en mujeres pre menopausicas.
E. coli y anaerobios colonicos es mas comun en mujeres post menopausicas (sin Rsx).
Los patogenos raros incluye: Mycobacterium tuberculosis, haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae y agentes de la
actinomicosis.
En conclusion independientemente del patogeno EPI se considera una infeccion polimicrobiana mixta.
Obs.: En EEUU se recomienda hacer un screening anual para Chlamidya

6. Patogenesis
La flora vaginal de la mayoría de las mujeres sanas y normales incluye patógenas (Prevotella, Leptotrichia, Atopobium y otros
anaerobios ) y no patógenas, en comparación con las especies de Lactobacillus productoras de peróxido de hidrógeno, los
organismos patógenos están presentes en números bajos,
El cana Endocervical funciona como una barrera protectora, la alteración de esta proporciona a las bacterias vaginales el
acceso a los órganos genitales superiores, infectando el endometrio, luego el endosalpinx, la corteza ovárica, el peritoneo
pélvico y su estroma subyacente.
La infección resultante puede ser subclínica o manifestarse como la entidad clínica de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
Los pacientes con EPI pueden presentar variedades clínicas en cualquier punto a lo largo de un proceso continuo desde
endometritis (trompas, ovarios y peritoneo) hasta salpingitis (con inflamación de las trompas de Falopio y estructuras pélvicas
adyacentes).

7. Pacientes en riesgo
¿Quién debe ser examinado para las infecciones de transmisión sexual?
Cualquier persona que sea sexualmente activa o que sea víctima de agresión o abuso sexual. Además, cualquier persona cuya historia
incluya una o más de las siguientes características se considera con mayor riesgo de contraer una infección de transmisión sexual (ITS):
Sugerencia de contacto sexual con persona (s) con una ITS conocida
Una ITS anterior
Ser paciente de una clínica de ITS previamente
Una nueva pareja sexual o > 2 parejas sexuales en el último año
Uso de drogas inyectables y/u otro uso de sustancias, como alcohol o sustancias químicas (por ejemplo, Pot, cocaína, éxtasis, cristal
metanfetamina), especialmente si se asocia con actividad sexual
Prácticas sexuales inseguras (es decir, sexo sin protección (oral, genital o anal); actividades sexuales con riesgo de intercambio de sangre (es
decir, sadomasoquismo, compartiendo juguetes sexuales))
Asociación sexual anónima (es decir, reunirse en Internet, en una casa de baños, o en una Rave)
Trabajadores del sexo y sus clientes
' Sexo de supervivencia ' (es decir, intercambiar sexo por dinero, drogas, refugio o comida)
Participación callejera o falta de vivienda
Tiempo en un centro de detención
Experiencia de agresión sexual o abuso
Gestante < 12 semanas.
Instrumentación del cervix.
Salpingitis en niñas y adolescentes sin RS.

8. SCREENING
COMENDADO

9. FACTORES DE RIESGO
Relacionados a factores
socioeconómicos y demográficos
§ Edad
§ Nivel educacional
§ Nivel socioeconómico
§ Estado marital
§ Raza
Relacionados con el comportamiento
sexual
§ Múltiples parejas sexuales
§ Pareja nueva en los últimos 3 meses
§ Historia previa de ITS o EPI
§ Relaciones sexuales no protegidas
§ Coito durante la menstruación
§ Frecuencia de relaciones sexuales
Relacionados a enfermedad actual
§ Dolor pelviano
§ Flujo genital
§ Presencia de alguna de las siguientes
infecciones cervicovaginales: C.
trachomatis, N.
gonorrhoeae, M. genitalium y vaginosis
bacteriana
Relacionado a hábitos personales
§ Duchas vaginales
§ Tabaquismo
§ Drogadependencia
Relacionados a maniobras
instrumentales
§ Inserción de DIU
§ Histerosalpingografía o histeroscopía
- Punción-aspiración de ovocitos en
fertilización asistida

10. FACTORES DE RIESGO
Múltiples parejas sexuales
§ Nuevas parejas sexuales en los
últimos 12 meses
§ Edad <20 años
§ Raza negra
§ Nivel educacional menor al
universitario
§ Presencia de las siguientes
infecciones en el tracto genital
inferior: C. trachomatis, M.
genitalium y VB
§ Presencia de flujo anormal en los
últimos 6 meses
§ Dolor pelviano

11. EN RESUMEN
Cualquier mujer sexualmente activa está en riesgo de contraer una EPI
asociada a una infección de transmisión sexual (ITS), (85% ITS y 15% otras
causas) pero las que tienen múltiples parejas sexuales tienen el mayor riesgo.
El uso de barrera anticonceptiva es protectora.
Una EPI durante el embarazo es raro, debido a que el tapón de moco y la
decidua sellan el útero de las bacterias ascendentes, la PID puede ocurrir en
las primeras 12 semanas de gestación antes de que ocurra esto.
Las mujeres que se someten a una instrumentación del cuello uterino (por
ejemplo, la interrupción del embarazo) tienen un mayor riesgo de infección
ascendente para causar la EIP.
Primeras 3 semanas del DIU, remover luego de 2 dias de tratamiento.

12. PREVENCION
A nivel comunitario, los programas de promoción de la salud y educación son
esenciales para promover la detección de infecciones de transmisión sexual (ITS).
Los proveedores de atención médica deben asumir la responsabilidad de las
actividades de prevención primaria, como el asesoramiento sobre reducción de
riesgos y la educación del paciente.
En el momento del diagnóstico de la infección, los proveedores de atención médica
deben reforzar la prevención y las prácticas sexuales más seguras. También deben
identificar las barreras a las prácticas de prevención y las formas de superarlas.
Los pacientes y los contactos deben ser aconsejados para abstenerse de contacto
sexual sin protección hasta que el tratamiento de ambos socios esté completo.

13. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El dolor abdominal puede ser una característica clínica de muchos desordenes, y
los síntomas del PID pueden traslaparse con otros desordenes o desordenes
ginecológicos de los sistemas gastrointestinales, urinarios y musculoesqueléticos.
No existe un solo hallazgo histórico, físico o de laboratorio que sea a la vez
sensible y específico para el diagnóstico del PID.
Sólo un tercio de las mujeres con EPI aguda tienen una temperatura superior a 38 °
c.
Los resultados comunes en la examinación física de pacientes con el PID agudo
incluyen sensibilidad abdominal más baja bilateral, uterina, adnexal y cervical del
movimiento, pero estos resultados pueden estar presentes con una variedad de
otras condiciones también.
La diagnosis clínica del PID es imprecisa, y los clínicos deben tener un alto índice
de suspicacia.

14. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Minimum diagnostic criteria Additional diagnostic criteria Definitive diagnostic criteria
•Lower abdominal tenderness
•Adnexal tenderness
•Cervical motion tenderness
•Oral temperature >38.3°C.
•Presence of white blood cells
on saline microscopy of
vaginal secretions/wet mount
•Elevated erythrocyte
sedimentation rate
•Elevated C-reactive protein
•Laboratory documentation of
cervical infection with
Neisseria gonorrhoeae or
Chlamydia trachomatis
•Endometrial biopsy with
histopathologic evidence of
endometritis (at least 1
plasma cell per x120 field and
at least 5 neutrophils per
x400 field)
•Transvaginal sonography or
other imaging techniques
showing thickened fluid-filled
tubes, with or without free
pelvic fluid or tubo-ovarian
complex
•Gold standard: Laparoscopy
demonstrating abnormalities
consistent with PID, such as
fallopian tube erythema
and/or mucopurulent

15. CUADRO CLÍNICO
Mujer sexualmente activa con dolor pélvico, y dolor a la movilización
cervical.
_ puede o no terner dolor anexial asociado.
- cuello uterino friable, y/o exudado endocervical.
- otros signos:
T <38º, leucocitos < 11.000, dolor abdominal o pelvico mínimo ->
ambulatorio.
T>38º, leucocitos >11.000, dolor pelvico severo -> hospitalario.
El sangrado uterino anormal (sangrado postcoital, sangrado
intermenstrual, menorragia) ocurre en un tercio o más de los

16. DIAGNÓSTICOEl diagnóstico clínico presuntivo de EPI se realiza en mujeres jóvenes sexualmente activas, especialmente en mujeres con alto riesgo de ITS, que presentan dolor pélvico o abdominal inferior y tienen evidencia de
movimiento cervical, útero o sensibilidad anexial.
La sensibilidad de este diagnóstico clínico es solo de 65 a 90 por ciento [6,28,29], pero debido al potencial de serias secuelas reproductivas si el tratamiento con PID se retrasa o no se administra, este diagnóstico presuntivo
es suficiente para justificar un tratamiento antimicrobiano empírico para la PID . Incluso los pacientes con hallazgos mínimos o sutiles deben recibir tratamiento, ya que las posibles consecuencias de suspender la terapia son
grandes.
En general, agregar más criterios diagnósticos aumenta la especificidad, pero disminuye la sensibilidad del diagnóstico. Los siguientes hallazgos adicionales pueden usarse para apoyar el diagnóstico clínico de la PID [4]:
● Temperatura oral> 101 ° F (> 38.3 ° C)
● Secreción mucopurulenta cervical o vaginal anormal o friabilidad cervical
● Presencia de números abundantes de glóbulos blancos (GB) en la microscopía salina de las secreciones vaginales (por ejemplo,> 15 a 20 GB por campo de alta potencia o más GB que las células epiteliales)
● Documentación de infección cervical con N. gonorrhoeae o C. trachomatis
Los CDC también enumeran una proteína C reactiva (CRP) elevada o una tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR) como hallazgos que pueden aumentar la especificidad del diagnóstico de PID. Sin embargo, estas pruebas
no son particularmente específicas. En un estudio, un CRP ≥60 mg / L (o 6 mg / dL) o ESR ≥40 mm / h tuvieron una especificidad de solo 61 por ciento para la PID grave [30].
Ciertos hallazgos pueden sugerir contra la PID, como la combinación de secreción cervical normal y la ausencia de glóbulos blancos en la microscopía de secreciones vaginales. Además, los síntomas gastrointestinales y
urinarios prominentes pueden sugerir otras etiologías del dolor pélvico.
Para las mujeres que se han sometido a pruebas adicionales, ciertos hallazgos pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de PID, aunque su ausencia no descarta la posibilidad de PID:
● Hallazgos pélvicos (ecografía transvaginal, TC o IRM) compatibles con la PID. Estos incluyen tubos / oviductos rellenos de líquido engrosados, con o sin líquido pélvico libre, o complejo de tubos y ovarios. Los estudios
con Doppler pueden demostrar hiperemia tubárica sugestiva de infección pélvica.
● Anomalías laparoscópicas compatibles con PID. Estos incluyen eritema tubárico, edema y adherencias; líquido exudado purulento o callejón sin salida; y fimbrias anormales.
● Evidencia histológica de endometritis en una biopsia.
Las normas para el diagnóstico de EIP subclínicas aún no se han establecido. Por lo general, se diagnostica de manera retroactiva en las mujeres que finalmente tienen infertilidad por factor tubárico. La PID subclínica
también puede identificarse incidentalmente en mujeres sometidas a laparoscopia por otras razones.

17. LABORATORIO
Resultados de laboratorio: la mayoría de los resultados de laboratorio en la
EIP son inespecíficos.
Aunque la PID suele ser un proceso agudo, solo una minoría de los
pacientes con PID con enfermedad más grave presentan leucocitosis
(HEMOGRAMA)
De manera similar, un índice elevado de sedimentación de eritrocitos (VSG)
y una proteína C reactiva (PCR).
NAAT (amplificación de ácidos nucleicos) -> Gonorrea y Chlamydia,
Mycoplasma genitalum
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Cultivo de Secreción / Frotis directo (leucocitos >15xc).
Ecografía Transvaginal/ pélvica (Absceso tubo ovárico).
Laparoscopia exploratoria.
Tomografía.

18. EXAM FISICO
Una examinación abdominal y pélvica completa se debe realizar en cualquier paciente con un dolor abdominal más bajo.
El examen pélvico debe incluir el espéculo y los exámenes bimanuales.
Se debe inspeccionar el área genital externa, la vagina y el cuello uterino.
Beta HCG del suero para descartar el embarazo ectópico.
Con la ayuda de un espéculo, se deben obtener hisopos endocervicales para las pruebas diagnósticas de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
Las lesiones cervicales se deben muestrear con hisopos para las pruebas diagnósticas del virus del herpes simple, si se sospecha.
Los hisopos vaginales deben obtenerse para cultivo; pruebas de pH; prueba de olor a amina; preparaciones húmedas normales de suero salino e hidróxido
de potasio; y tinción de Gram.
La evaluación clínica para la vaginosis bacteriana incluye tres de cuatro criterios de Amsel (secreción vaginal, pH elevado, prueba de olor a amina y clue
cells en microscopía).
Un cultivo aeróbico y anaeróbico puede ayudar con la detección de patógenos vaginales inusuales, como el estreptococo del grupo A.
Las células Clue son células epiteliales vaginales cubiertas con numerosos cocobacilos

20. LABORATORIO
Negative laboratory results do not rule out a diagnosis of PID.
A normal ultrasound study does not rule out a diagnosis of PID.
Ultrasound may aid in the diagnosis, especially if tubo-ovarian abscess is
suspected.
Detection of Gram-negative intracellular diplococci on a stained smear of
endocervical secretions; positive results of a diagnostic test for N. gonorrhoeae or
C. trachomatis; or both.
Detection of N. gonorrhoeae or C. trachomatis may be enhanced by using nucleic
acid amplification tests (NAAT).
Other tests that may be helpful in the diagnosis of acute PID include complete
blood count, erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein and endometrial
biopsy.

21. EXAMENES ESPECIALES
TABLE 1
What screening tests should be used use to detect sexually transmitted infections?
Infection Screening tests/samples Follow-up testing
Chlamydia NAAT is the most sensitive and specific test. Can be performed on urine, urethral swabs, vaginal or cervical swabs*
A culture of cervical or urethral specimen is the test of choice for medico-legal cases (eg, child abuse). Confirmation
by NAAT using a different set of primers or DNA sequencing may be used
Serology should not be used for diagnosis
Test-of-cure 3 to 4 weeks after treatment:
If compliance is uncertain
If second-line or alternative treatment was used
If re-exposure risk is high
In the pregnant adolescent
In prepubertal children
Gonorrhea NAAT can be used to detect gonorrhea from urine, and urethral, vaginal and cervical swabs in symptomatic and
asymptomatic individuals*
NAAT is the only method available in some jurisdictions
Culture allows for antimicrobial susceptibility testing and should be performed if a patient does not promptly respond
to therapy, given concerns regarding antimicrobial resistance
Cultures should be submitted for asymptomatic or symptomatic MSM, who have an increased incidence of antibiotic
resistance
For rectal and pharyngeal testing, discuss preferred specimens with the testing laboratory
Culture preferred for throat specimens
For medico-legal purposes, a positive result obtained from NAATs should be confirmed using culture or a different
set of primers, or by DNA sequencing techniques
Test-of-cure (culture 3 to 4 days post-treatment or
NAAT 3 to 4 weeks later) if:
Second-line or alternative treatment was used
Antimicrobial resistance is a factor
Compliance is uncertain
Re-exposure risk is high
An adolescent is pregnant
Previous treatment failure
Pharyngeal or rectal infection
A child is prepubertal
Signs, symptoms persist post-treatment
Data adapted from references 1, 8, 18. EIA Enzyme immunoassay; NAAT Nucleic acid amplification testing. *Discuss specimen selection to ensure that the NAAT is validated for the
specimen to be collected and the patient being tested. For example, NAAT testing has not been validated for children ≤12 years of age and for medico-legal specimens.

22. EXAMENES ESPECIALES
TABLE 2
What samples should be collected based on clinical syndromes?
Clinical syndrome Samples/screening tests
Asymptomatic females with risk
factors
First-catch urine or
Vaginal swab for C trachomatis, N gonorrhoeae*
Serology for:
Syphilis
HIV
Other testing to consider:
Hepatitis A serology (particularly with oral-anal contact)
Hepatitis B serology (if no history of vaccine)
Hepatitis C serology (particularly in an injection drug user)
Women with symptoms of
cervicitis
Vaginal or cervical swab for Gram stain, N gonorrhoeae culture and C trachomatis (NAAT or culture)
Swab of cervical lesions (if present) for herpes simplex virus
Vaginal swab for wet-mount
Symptoms of vaginitis Collect pooled vaginal secretions, if present
If no vaginal secretions are present, swab the vaginal wall in the posterior fornix to prepare a smear or place the swab in a transport medium
Wet-mount and Gram stain smears are useful in the diagnosis of microbial vulvovaginitis, candidiasis, bacterial vaginosis and trichomonas. Because of
the low sensitivity of direct microscopy, culture or polymerase chain reaction may also be used, where available, for trichomonas
Collection of vaginal specimens from adolescents is usually performed as part of a speculum examination
Vaginal-wash specimens are preferred, especially in prepubertal girls. If not possible, use swabs moistened with water
Use very thin swabs in young children
Data adapted from reference 1. *Vaginal swabs may be self- or clinician-collected. Cervical swabs may be used if a pelvic examination is performed. NAAT Nucleic acid amplification
testing

23. OTROS
Ultrasonido pelvico y transvaginal. S y E = 80%.
Tomografia
Resonancia magnética : Alta sensibilidad y especificidad > 95%  muy costoso.
Ultrasonido con Doppler.
Laparoscopia
Biopsia endometrial transcervical. S y E > 90%.
Culdocentesis

24. ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
Poca sensibilidad (81%) y especificidad (78%) en la PID leve o atípica.
Los hallazgos útiles incluyen:
Trompas de Falopio rellenas de líquido (> 5 mm) engrosadas;
cilios engrosados bordes endometriales indistintos;
ovarios con múltiples quistes pequeños;
y cantidades moderadas a grandes de fluido pélvico libre en la EIP aguda y grave.
Pequeñas cantidades de líquido pélvico libre no han demostrado ser un hallazgo
discriminatorio.
Estos hallazgos por sí solos no son lo suficientemente específicos para permitir un
diagnóstico definitivo de EIP.

25. ULTRASONIDO
Los resultados ecográficos pueden ser normales o inespecíficos porque la salpingitis sola no suele asociarse con los hallazgos de la imagen.
Los hallazgos ecográficos positivos en la EIP pueden incluir los siguientes:
El útero puede estar mal definido debido a la inflamación; Sin embargo, la inflamación del útero es un hallazgo inusual.
La endometritis puede dar lugar a un engrosamiento y heterogeneidad del eco en la cavidad endometrial central
Hydrosalpinx se describe como una trompa de Falopio llena de líquido: si las paredes de las trompas de Falopio están engrosadas y si hay residuos
presentes dentro del tubo, se debe considerar pyosalpinx en el diagnóstico diferencial, pero se puede obtener una imagen de pyosalpinx como un tubo
sin eco, mientras que el tubo lleno de eco puede provenir de un fluido proteico pero no infectado en un hidrosalpinx
La ooforitis da como resultado ovarios agrandados con márgenes mal definidos que a menudo aparecen adheridos al útero; Puede haber fluido libre
adyacente en los anexos o en el callejón sin salida.
Los abscesos tubo ovaricos se representan como masas complejas anexas con paredes engrosadas y fluido central
La infección pélvica, con hallazgos de inflamación de las trompas e hidrosalpinx detectados por los estudios Doppler, es uno de los criterios más
específicos para diagnosticar la EIP [6]
El engrosamiento del endometrio es inespecífico para la PID porque este hallazgo también puede observarse en la hiperplasia, los pólipos o el cáncer del
endometrio. El conocimiento de los hallazgos clínicos del paciente y otros signos de infección pueden ayudar en el diagnóstico diferencial.
El hidrosalpinx y el pyosalpinx generalmente se pueden distinguir fácilmente de las venas pélvicas y el intestino al visualizar el flujo de color dentro de
los vasos sanguíneos patentes y la peristalsis dentro del intestino.

26. CULDOCENTESIS
Se puede realizar rápidamente en el servicio de
urgencias. Con la llegada de la exploración
ultrasonográfica transvaginal, la culdocentesis
rara vez se realiza en la actualidad, pero sigue
siendo valiosa en entornos donde la tecnología
actual no está disponible.
Para el procedimiento, una aguja espinal de
calibre 18 unida a una jeringa de 20 ml se inserta
transvaginalmente en el fondo de saco.
Normalmente, esto produce solo 2 a 4 ml de
líquido pélvico libre claro a color pajizo; El fluido
purulento indica un proceso infeccioso o
inflamatorio.
Los posibles hallazgos positivos de leucocitos y
bacterias son inespecíficos: pueden indicar PID, o
pueden ser producto de otro proceso infeccioso o
inflamatorio en la pelvis (p. Ej., Apendicitis o
diverticulitis), o pueden resultar de la
contaminación con el contenido vaginal. Un
rendimiento de más de 2 ml de sangre no
coagulada es consistente con el embarazo

27. BIOPSIA ENDOMETRIAL
La biopsia endometrial se puede usar para determinar el diagnóstico histopatológico de la
endometritis, una afección que se asocia de manera uniforme con la salpingitis. La biopsia
endometrial es aproximadamente 90% específica y 90% sensible. El procedimiento se realiza
con una pipeta o cureta de succión endometrial y es bien tolerado. Las muestras para
cultivo también se pueden obtener durante el procedimiento, pero con frecuencia están
contaminadas con la flora vaginal.
Las pautas actuales de los CDC recomiendan la biopsia endometrial en mujeres que se
someten a laparoscopia que no tienen signos visibles de salpingitis, ya que la endometritis
puede ser el único signo de EIP. [6] El uso diagnóstico de la biopsia endometrial en el
servicio de urgencias es limitado; se requiere una capacitación significativa del operador, y
los resultados del procedimiento no están disponibles de inmediato para el médico.
Los hallazgos de la biopsia endometrial generalmente confirman la presencia de infección,
pero rara vez identifican el organismo causante. La endometritis crónica es más frecuente
que la endometritis aguda.

28. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

29. Sindrome de Fitz-Hugh Curtis
Se produce cuando hay inflamación de la
cápsula hepática y las superficies
peritoneales del cuadrante superior
derecho anterior.
Se presenta en aproximadamente el 10
por ciento de las mujeres con EPI aguda y
se caracteriza por el dolor abdominal del
cuadrante superior derecho con un
componente pleurítico distinto, a veces
referido al hombro derecho.
Las aminotransferasas son generalmente
normales o sólo ligeramente elevadas
En la laparoscopia o la inspección visual,
la Perihepatitis se manifiesta como un
exudado purulento y fibrinoso irregular
(adherencias de "cuerdas de violín"), que
afecta más prominentemente a las
superficies anteriores del hígado (no a la
parénquima hepática).
Absceso tuboovárico
Un absceso tubo-ovárico es una masa
inflamatoria que implica el tubo de Falopio, el
ovario, y, de vez en cuando, otros órganos
pélvicos adyacentes.
Las mujeres con un absceso tubo-ovárico
pueden tener una masa adnexal palpable en
la examinación.

30. EPI subclinico
La infección subclínica del tracto
reproductivo superior que no incita a una
mujer a presentarse a la atención médica
pero es lo suficientemente severa como para
producir secuelas significativas parece ser
relativamente común
Las mujeres con infertilidad del factor
tubárico que parece probable haber sido un
resultado de episodios pasados de PID a
menudo no dan ninguna historia de PID.
El PID previamente no diagnosticado
también se ha identificado en mujeres con
una historia de síntomas leves anteriores,
pero con una biopsia endometrial que
demuestre el exceso de neutrófilos y de
células de plasma, constantes con la
inflamación y el PID.
La infección del tracto genital inferior con
gonorrea, clamidia o vaginosis bacteriana es
un factor de riesgo para este hallazgo.
Los episodios subclínicos de EPI pueden
ocurrir con más frecuencia en los usuarios
de anticonceptivos orales
EPI cronico
Una presentación indolente del PID con fiebre de
calidad inferior, pérdida de peso, y dolor
abdominal se ha divulgado con actinomicosis y
tuberculosis.
Se ha sugerido una asociación entre un DIU
residente y el riesgo de actinomicosis, aunque
esta relación sigue siendo confusa.

31. MANEJO
El diagnóstico y el tratamiento tempranos son cruciales para el mantenimiento de
la fertilidad.
La terapia con antibióticos se puede administrar por vía oral o parenteral, y en
entornos internos o ambulatorios.
Los datos sugieren que la eficacia y las tasas de complicaciones a largo plazo no
son significativamente diferentes entre la terapia parenteral y oral o el tratamiento
para pacientes hospitalizados y ambulatorios.
Las personas tratadas como pacientes ambulatorios necesitan un seguimiento
cuidadoso y deben ser reevaluadas de 2 a 3 días después de iniciarse el
tratamiento.
Si no se ha producido ninguna mejoría clínica, se requiere la admisión hospitalaria
para la terapia parenteral, la observación y la consideración para la laparoscopia; se
debe considerar la consulta con los colegas experimentados en el cuidado de estos
pacientes.

32. TRATAMIENTOLas metas del tratamiento son controlar la infección aguda y prevenir secuelas de largo plazo
tales como infertilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico.
Los regímenes de tratamiento deben proporcionar una cobertura empíricas de amplio espectro
de patógenos etiológicos probables y tener en cuenta la naturaleza polimicrobiana del PID.
Los regímenes de tratamiento deben proporcionar cobertura para N. gonorrhoeae, C.
trachomatis, bacterias Gram-negativas facultativas y estreptococos. La cobertura anaeróbica
debe ser considerada.
Aunque las quinolonas ya no se recomiendan para el tratamiento de las infecciones gonocócicas,
debido a la naturaleza polimicrobiana de la EPI, todavía pueden ser útiles en el tratamiento de la
infección aguda que no involucra la N. gonorrhoeae resistente quinolona, tasa de resistencia <
5%, antibiograma +.
Para los pacientes con contraindicaciones al tratamiento con cefalosporinas o quinolonas, la
evidencia reciente sugiere que el curso corto de azitromicina a una dosis de cualquiera de los
250 mg PO diariamente durante una semana o 1 gramo de PO semanal durante dos semanas
combinada con metronidazol oral es eficaz en la producción de una cura clínica para el PID
agudo.
La interrupción del tratamiento parenteral puede considerarse 24 horas después de que un
paciente mejore clínicamente.
El tratamiento oral debe comenzar inmediatamente y continuar durante un total de 14 días.
Si no se produce la recuperación, se deben considerar otros diagnósticos diferenciales y una
laparoscopia.

33. TRATAMIENTO
1. Ceftriaxona *500mg/250mg IM/EV (1 vez) + Doxiciclina 100mg V.O
c12h x 14 días + Metronidazol 500mg c/12 x 14 días.
2. Cefoxitina 2gr IM (1 vez) + Probenecid 1gr V.O (1vez) +Doxiciclina
100mg V.O c12h x 14 días + Metronidazol 500mg c/12 x 14 días.
3. Ceftriaxona 250mg IM/EV (1 vez) + Azitromicina 1gr/semanal x 2
semanas + metronidazol 500mg c/12h x 14 días.
4. Azitromicina 500mg EV (1 dosis), luego 250mg V.O c/ 24h x 12 – 14
días (*7 Dias) + metronidazol 500mg c/12h x 14 días.
5. Si es alérgico a la cefalosporina y Gonorrea poco probable se puede
dar Levofloxacino 500mg c/24h ó Moxifloxacino 400mg c/24h V.O
x 14 días + Metronidazol 500mg c/12 x 14 días.
se puede sustituir Ceftriaxona por otra cefalosporina de 3era generación (cefotaxima EV(1 vez).

34. RESUMEN
Gonorrea Clamidia Anaerobios
Cefalosporinas Tetraciclina
Macrólidos
Metronidazol
Ceftriaxona A/E Doxiciclina A/E Metronidazol A/E
Cefoxitina
+Probenecid A
Azitromicina A
Cefotaxima A
Moxifloxacino (M
g) E
Cefixima
Tetraciclina
Azitromicina 2g du Amoxicilina
Gentamicina Eritromicina Metronidazol* Fluconazol (C)
Levofloxacino E Levofloxacino Tinidazol Itraconazol (C)
Ceftriaxona: 250-500 mg v.
IM/EV du.
Doxiciclina 100 mg v. O c/12 h
x 14 d.
Metronidazol 500 mg v. O c/12
h x 14 d.
Metronidazol* 2 g v. O du.
Cefoxitina 2 g v. IM du.
Probenecid 1 g v. O du.
Cefotaxima 1 g v. IM du.
Clindamicina 450 mg v. O c/6 h
x 7-14 d.
Azitromicina 1g v. O c/sem x 2
sem.
Azitromicina 1-2 g v. O du.
Levofloxacino 500 mg v. O c/24
h x 14 d.
Moxifloxacino 400 mg v. O c/24
h x 14 d.
Fluconazol 150 mg v. O du.
Itraconazol 200 mg v. O c/12 h
x 1 d.
Tinidazol 2g v. O du.
Cefixima 800 mg v. O du.
Gentamicina 240 mg v. IM du.

35. Quinolonas solo con antibiograma +.

36. NEISSERIA GONORRHOEAE

37. CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Contraindicado en el embarazo: Doxiciclina, tetraciclina y ofloxacino.

38. OTROS

39. NOTAS
Contraindicaciones para el tratamiento con cefalosporinas o quinolonas:
 Azitromicina de ciclo corto en una dosis de 250 mg al día por una semana o 1 gramo de PO por
semana durante dos semanas combinada con metronidazol oral es eficaz para producir una cura
clínica para PID aguda.
Metronidazol + alcohol: Reacción de disulfiram.
Contraindicado en el embarazo/lactancia: ofloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina
y doxiciclina (quinolonas o tetraciclinas).
Quinolonas solo con antibiograma o resistencia < 5%.
Quinolonas no en < 18 a: daño articular.

40. CONDUCTA FRENTE A LA PAREJA
SEXUAL
-Se debería citar a la/las parejas sexuales actuales y
aquellas que haya tenido hasta 6 meses antes de la
aparición de los síntomas para evaluación clínica y
tamizaje de C. trachomatis o N. gonorrhoeae.
-Si no hay disponibilidad de tamizaje para N.
gonorrhoeae y C. trachomatis se deberían indicar
antibióticos específicos para dichos patógenos :
* Ceftriaxona 250 mg IM monodosis + Azitromicina1
g VO monodosis ó Doxiciclina 100mg c/12h V.O x 7
días +/- fármaco antianaerobio.

41. ¿En qué situaciones se debe hospitalizar a la paciente?
Considerar internación para observación, estudio, tratamiento antibiótico
endovenoso y/o posible intervención quirúrgica en las siguientes situaciones:
§ Diagnóstico incierto.
§ Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio oral.
§ Paciente con enfermedad severa.
§ Presencia de absceso tubo-ovárico.
§ Intolerancia al tratamiento oral.
§ Embarazo
Inmunodeficiencias.
Menor de 18 años.

42. POBLACIONES ESPECIALES
Embarazo
El PID es infrecuente en el embarazo, especialmente después del primer trimestre.
Los pacientes embarazadas con sospecha de EPI deben ser hospitalizados para su evaluación y tratamiento
con terapia parenteral debido a un mayor riesgo de resultados adversos tanto para la madre como para el
embarazo.
Hay una diagnosis diferenciada grande del dolor abdominal agudo en embarazo, y la consulta con un
experto debe ser buscada.
Infección por el VIH
Las mujeres seropositivas con EPI pueden representar un subgrupo de pacientes con un curso clínico más
difícil.
Algunos estudios han sugerido que las mujeres seropositivas con EPI tienen estancias hospitalarias más
largas y corren un mayor riesgo de desarrollar abscesos tubo-ováricos y tienen más probabilidades de
requerir intervención quirúrgica.
Estas mujeres deben ser seguidas de cerca y manejadas agresivamente, y la consideración debe ser dada a
la hospitalización.
Se recomienda consultar con un colega experimentado en la atención del VIH.
Adolescentes
Se debe considerar la hospitalización para adolescentes con sospecha de EPI si se espera que el
cumplimiento sea un problema.

43. OBSERVACIÓN
Como se mencionó anteriormente, el embarazo es
una indicación de hospitalización y antibióticos
parenterales para la EIP.
Por lo general, administramos una cefalosporina de
segunda generación (p. Ej., Cefoxitina intravenosa o
cefotetan, como en las terapias de primera línea
mencionadas anteriormente) y azitromicina 1 gramo
por vía oral una vez (en lugar de doxiciclina).

44. SEGUIMIENTO
Se recomienda revisar a las 72 horas, especialmente si hay signos moderados o graves.
La falta de mejora sugiere la necesidad de investigación adicional, terapia parenteral y / o intervención quirúrgica.
Una revisión adicional de 2 a 4 semanas después de la terapia puede ser útil para asegurar:
Respuesta clínica adecuada.
Cumplimiento de antibióticos orales.
Cribado y tratamiento de contactos sexuales.
Conciencia de la importancia de la EIP y sus secuelas.
Repetir la prueba de embarazo, si está indicado.
Repetir las pruebas de gonorrea o clamidia después de 2 a 4 semanas en pacientes con síntomas persistentes, patrón de
resistencia a los antibióticos (solo gonorrea), mal cumplimiento de los antibióticos y / o rastreo de contactos sexuales que
indiquen la posibilidad de infección persistente o recurrente
Se recomienda lo siguiente si la prueba inicial para M. genitalium es positiva:
Tratamiento con moxifloxacina. Este agente actualmente tiene una buena actividad microbiológica contra M. genitalium,
repetir las pruebas para M. genitalium después del tratamiento para asegurar el aclaramiento microbiológico. Se ha
informado un fracaso del tratamiento después del uso de azitromicina, pero es menos probable después del tratamiento
con moxifloxacina. No se conoce el momento óptimo para realizar la prueba después de comenzar el tratamiento, pero se
recomiendan 4 semanas según la opinión de un experto.

45. RESUMEN

46. BIBLIOGRAFIA
www.uptodate.com (2019).
www.medscape.com (2019).
The Sanford guide to antimicrobial therapy (2019).
International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI): Current
European guidelines (2018)
World Health Organization (WHO): Guidelines for the treatment of Chlamydia
trachomatis (2016)
WHO: Guidelines for the treatment of Neisseria gonorrhoeae (2016)
Public Health Agency of Canada (PHAC): Canadian guidelines on sexually
transmitted infections (2013)

47. GRACIAS…