COURS POUR RESIDENTS EN ANESTHESIE REANIMATIONS

1. NUTRITION PARENTERALE
Pr BENSFIA.B
Service anesthésié-réanimation
Hôpital militaire universitaire d'Oran
Mars 2023

2. I. OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
II. DEFINITIONS
III. EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL PERIOPERATOIRE
IV. INDICATIONS
V. CONTRE INDICATIONS
VI. APPORTS NUTRITIONELS ET SUBSTRATS UTILISABLES
VII.ASPECTS TECHNIQUES
VIII.COMPLICATIONS
IX. SURVEILLANCE

3. I. Objectifs pédagogiques
 Savoir identifier une dénutrition
 Connaître les recommandations en matière de
nutrition parentérale
 Connaître les risques associés à la nutrition
parentérale
 Connaître les critères de choix entre nutrition
entérale et nutrition parentérale
 Préciser les indications de la nutrition parentérale
périphérique
 Identifier les indications indiscutables de la
nutrition parentérale ?

4. II. DEFINITIONS
La dénutrition se définit par des
apports ou des stocks
énergétiques ou protéiniques
insuffisants pour répondre aux
besoins métaboliques de
l’organisme.

5.  La nutrition artificielle est définie
comme un apport calorico-azoté
exogène équivalent aux besoins du
patient comportant un apport
énergétique (glucides avec ou sans
lipides), des protéines, des électrolytes,
des vitamines et des éléments traces.
II. DEFINITIONS

6.  La nutrition parentérale est une technique
d’assistance par voie veineuse exclusive ou
complémentaire.
 Cette assistance doit être complète (substrats
énergétiques, azotés, eau, électrolytes, oligo-
éléments et vitamines) et individualisée
adaptée aux besoins spécifiques du malade).
II. DEFINITIONS

7. III. EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL PERIOPERATOIRE
 Cette évaluation devra être effectuée au moins 7 jours avant la chirurgie, à l’occasion de la
consultation avec le chirurgien ou l’anesthésiste.
 la dénutrition préopératoire est définie lorsqu’existe au moins l’un des critères suivants :
- Perte de poids>10% en 3-6mois
- albuminémie < 30 g/l en l’absence de pathologie inflammatoire, hépatique ou rénale
- IMC < 18,5 (vieillard IMC<22)
- NRI < 97,5 (indexe de risque nutritionnelle)
NRI= 1,52 x Alb (g/L) +0,42 (Poids actuel/poids usuel x 100.
Celui-ci répartit les malades en 3 classes :
N.R.I. supérieur à 97,5 % (état nutritionnel normal).
N.R.I compris entre 83,5 % et 97,5 %(dénutrition modérée).
N.R.I inférieur à 83,5 % (dénutrition sévère).

8. Facteurs de risque liés au patient (comorbidités)
- Age > 70 ans -Cancer - Sepsis
- Pathologie chronique : Digestive - Insuffisance d’organe (respiratoire, cardiaque, rénale, intestinale, pancréatique,
hépatique)
- Antécédent de chirurgie digestive majeure :(grêle court, pancréatectomie, gastrectomie, chirurgie bariatrique)
- Syndrome dépressif, troubles cognitifs, démence, syndrome confusionnel
- Symptômes persistants: Dysphagie -Nausée-vomissement- Diarrhée - Dyspnée
- Facteurs de risques liés à un traitement (traitement à risque)
- Traitement à visée carcinologique (chimiothérapie, radiothérapie)
- Corticothérapie > 1 mois
- Polymédication> 5
III. EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL PERIOPERATOIRE

9.  Les indications majeures sont les situations cliniques où le tube digestif n’est plus fonctionnel ou nécessite
une mise au repos (pancréatite aiguë sévère, infarctus mésentérique, abcès intra-abdominal, fistules
digestives, etc.).
 On relève ainsi les indications suivantes :
Impossibilité de réaliser une NE
Nutrition péri-opératoire ou postopératoire
Exclusion digestive
Intestin non fonctionnel (pseudo obstruction)
Insuffisance intestinale (grêle court)
Complément d’une nutrition orale
Dans les recommandations américaines récemment publiées, on indique que la NP doit être envisagée chez tout
patient dont 'on estime que le tube digestif ne sera plus utilisable pendant un minimum de 10 jours.
IV. INDICATIONS DU NP

10.  hypersensibilité aux protéines d‘ œuf ou de soja, ou à tout autre composant.
 insuffisance rénale sévère sans possibilité d‘ hémofiltration ou de dialyse.
 taux sérique élevé et pathologique de l'un des électrolytes inclus dans les produis utilisés.
 insuffisance hépatique sévère.
 anomalie congénitale du métabolisme des acides aminés.
 troubles importants de la coagulation sanguine.
 hyperlipidémie grave.
 hyperglycémie nécessitant plus de 6 unités d'insuline/heure.
IV. Contre-indications DU NP

11. V. AVANTAGES ET INCOVENIENTS DE LA NP
 Avantages
Décision neutre pour le médecin et le patient par rapport aux autres modalités.
Maintien du poids sans prise de poids.
Concrétise le lien social et de soin avec le patient et son entourage.
 Inconvénients
Ne respecte pas l’apport entéral (perte de la trophicité et des fonctions d’absorption et de barrière du
Tube digestif).
Pas de prise de poids.
+ d’oedèmes (ascite) et d’encombrement.
Pas d’impact sur la qualité de vie si état Général altéré (OMS≥2) ou espérance de vie<3mois.
Pas d’impact sur l’évolution des escarres.

12. VI. APPORTS NUTRITIONELS ET SUBSTRATS UTILISABLES
A_ Apports énergétiques: GLUCOSE
l’adulte: 25 à 35kcal/kg de poids.
1g de glucides = 4 kcal
B- Apports lipidiques:
-Chez l’adulte:1.5g/kg/j.
1g de lipides = 9kcal
C -Apports protéiques: Les besoins azotés moyens sont de 0,16 à 0,35 g/kg/jour (environ 1 à
2 g d'acides aminés/kg/jour).
D_ Apports en micronutriments:
-Électrolytes -Oligo-éléments -Vitamines:B1,B6,B12,Vit E, Vit K.

13. VII. ASPECTS TECHNIQUES
 Voie périphérique
possible pour NP < 10 jours
si capital veineux suffisant
si apport ≤ 1500 kcal /jour
 Voie centrale
NP quelque soit sa durée
NP hyperosmolaire = apport calorique adaptable
Accès veineux selon durée prévisible
< 2 mois : cathéter à émergence cutanée
> 2 mois : dispositif de longue durée

14. VIII. COMPLICATIONS
 Infectieuses :
- Contamination du mélange nutritionnel.
- Inflammation au point de ponction du cathéter.
- Sepsis du cathéter.
 Métaboliques :
- Hypoglycémie.
- Hyperglycémie (> 1,5 g/L).
- Hyper urémie.
- Hypophosphatémie, hypokaliémie, hypomagnésémie.
- Dysfonction hépatique.
- Complications hépato biliaires (HPN).
- Perturbation des tests hépatiques (max. valeurs doubles à celles du départ).
- Hypertriglycéridémie (> 2,5 g/L).
- Déficience en vitamines et oligo-éléments (ne pas oublier l’administration de vitamine K une fois par
semaine).

15. VIII. SURVEILLANCE
a_ La ligne veineuse:
-surveillance des cathéters centraux ou périphériques.
-Contrôle radiologique.
-Surveillance de la courbe thermique.
b_ Le dépistage des complications liées aux apports
nutritionnels:
-surveillance biologique
c_ Efficacité de la nutrition:
-variation du poids du malade et du bilan hydrique.

16. Points forts
Le recours à une assistance nutritionnelle est envisagé lorsqu’il existe une dénutrition ou que celle-ci est
prévisible à court terme alors que les apports alimentaires spontanés du patient n’atteignent pas un niveau
suffisant pour couvrir les besoins
La nutrition entérale doit toujours être privilégiée par rapport à la nutrition parentérale
Les contre-indications formelles à la nutrition entérale
occlusion intestinale organique
vomissements répétés ou incoercibles
surface d’absorption intestinale effective insuffisante
La mise en place d’une nutrition artificielle nécessite des protocoles écrits, rigoureusement contrôlés et
appliqués par l’équipe