통증과 재활치료 심사

통증과 재활치료
2011. 4. 28
건강보험심사평가원 대구지원

Ⅰ. 급여기준 개요
Ⅱ. 최근 급여기준 주요 개정내용
Ⅲ. 신경차단술과 이학요법료
Ⅳ. 기타 안내사항

급여기준 개요
Chapter 01.

급여기준의 법적 근거
4
• 국민건강보험법 제39조 제1항 내지 제3항
• 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
제39조 제1항
가입자 및 피부양자의 질병 · 부상 · 출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시
- 진찰 · 검사, 약제 · 치료재료의 지급, 처치 · 수술 기타의 치료, 예방 · 재활, 입원,
간호, 이송
제39조 제1항
- 제1항에 의한 요양급여의 방법 · 절차 · 범위 · 상한 등 요양급여의 기준은 보건복
지부령으로 정함
- 보건복지부장관은 제2항에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일
상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여대상에
서 제외할 수 있음
제39조 제2항 및 제3항

급여기준의 정의 및 종류
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정 의
요양기관이 실시하는 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등에
대하여 보건복지부장관이 정한 기준 및 세부적용방법
법제42조 및 시행령제24조에 의한 요양급여비용의
내역
법 제39조에 의한 요양급여의 기준
• 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (보건복지부령)
• 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (보건복지부장관 고시)
• 암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
(심사평가원 공고)
법 제42조 및 시행령 제24조에 의한 요양급여비용의 내역
• 건강보험 요양급여비용의 내역 (보건복지부장관 고시)
• 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 (보건복지부장관 고시)
• 약제 및 치료재료의 구입 금액에 대한 산정기준 (보건복지부장관 고시)
• 약제 급여목록 및 급여 상한금액표 (보건복지부장관 고시)
• 치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표 (보건복지부장관 고시)

급여기준의 정의 및 종류
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• 심사평가원장이 진료심사평가위원회 심의를 거쳐 정하여 공개한 심사지침
• 보건복지부 행정해석 및 각종 행정지시
• 법 제56조 제1항 제5호의 규정에 의거 다른 법률 규정에 의하여 지급되는 급여비용
심사에 관하여 위탁받은 경우에는 그 법령 및 기준
기타 급여기준

요양급여의 범위 (국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조)
7
Negative List 방식
요양급여가 되지 않는, 즉 비급여 대상으로 규정되지 않은 항목은 모두
요양급여대상으로 적용하는 것
급여대상 비급여대상을 제외한 일체의 사항
비급여대상 업무 또는 일상생활에 지장없는 질환, 기타 보건복지부령에서
정하는 사항을 요양급여대상에서 제외한 것으로 요양급여기준
에 관한 규칙에 비급여대상 기준과 해당 세부대상을 열거

업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우
보험급여시책상 요양급여 인정 어렵거나 건강보험급여원리에 부합
하지 않는 경우
건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우
질병군에 대한 입원진료의 경우 장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료 등
신체의 필수기능개선 목적이 아닌 경우
약사법령에 따라 허가 또는 신고 범위를 벗어난 약제
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비급여대상 기준
행위
약제
치료재료
예방진료로서 질병, 부상 등의 진료를 직접목적으로 하지 않는 경우

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요양급여의 적용기준 및 방법 Ⅰ
요양급여의
일반원칙
§ 정확한 진단을 토대로 하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서
최적의 방법으로 실시
§ 의학적 윤리를 견지
§ 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행함
진찰·검사,
처치·수술
기타의 치료
§ 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며, 연구목적으로
하여서는 아니됨
§ 질병군 입원진료의 경우 입원기간 동안 행하는 것이 의학적
으로 타당한 검사·처치 등은 입원진료에 포함하여 행함
약제의 지급
§ 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항의 범위
안에서 필요·적절하게 처방·투여
§ 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의약품은 허가 또는 신고
사항의 범위를 초과하여 처방·투여

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요양급여의 적용기준 및 방법 Ⅰ
§ 항생제·스테로이드제제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품
은 환자의 병력·투약력 등을 고려하여 신중하게 처방·투여
§ 진료상 2품목 이상의 의약품을 병용하여 처방·투여하는 경우
에는 1품목의 처방·투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고
의학적으로 인정되는 경우에 한함
투 약
§ 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우, 경구투약시 위장장애 등
의 부작용을 일으킬 염려가 있는 경우, 경구투약으로 치료효
과를 기대할 수 없는 경우 또는 응급환자만으로는 치료효과
를 기대할 수 없는 불가피한 경우에 한하여 병용하여 처방.투
여할 수 있음.
§ 동일 효능의 내복약과 주사제는 병용하여 처방·투여하여서는
아니된다. 다만, 경구투약만으로 치료효과를 기대할 수 없는
불가피한 경우에 한하여 병용하여 처방·투여할 수 있음
주 사

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요양급여의 적용기준 및 방법 Ⅱ
치료재료의
지급
의료장비
§ 치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가·신고
또는 인정된 사항의 범위 안에서 필요·적절하게 사용
§ 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치료재료는 허가·신고
또는 인정된 사항의 범위를 초과하여 사용
§ 의료기기법에 의한 의료기기 사용시 식약청장의 제조 또는
수입 허가·신고사항 범위에서 사용
§ 의료법과 진단용 방사선 발생자치의 안전관리에 관한 규칙,
원자력법에 따라 검사를 받지 않거나 부적합판정을 받은
경우 사용하여서는 아니됨
§ 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료장비는 허가 또는
신고범위를 초과하여 사용

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요양급여의 적용기준 및 방법 Ⅲ
예방·재활
입원
가정간호
§ 진료상 퇴원 후 계속적인 치료와 관리가 필요한 경우에 의
사 또는 한의사의 진단과 처방에 의하여 가정전문간호사가
실시
§ 약물투여 또는 처치·수술 등에 의하여 치료효과를 얻기
곤란한 경우 효과가 있다고 인정되는 경우에 행함
§ 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며, 단순한 피로회
복·통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니됨
§ 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중히
고려하여 적절한 시기에 행함
§ 식사는 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게
위생적인 방법으로 제공

○ 국민건강보험법령상의 심사기준
질의 및 변경건의 의견 요청
의견 제출
의 약 단 체
의약단체, 학회
심평원 등
건강보험
심사평가원
보 건 복 지 부
○ 기타 심사기준 (심사지침)
진료심사평가위원회 심의사례 중 모든 요양기관이 적용 가능한 사례 선정
심 사 지 침 (안) 마 련 진료심사평가위원회 심의
심사지침 결정 및 공개 (매월 정례적으로 공개)
(심사기준의 신설 및 변경고시)
심사기준 설정 절차
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세부사항 고시 (급여기준) 현황
세부사항 고시 및 심사지침 (2011.1.31 현재)
※ 단위 : 항목
구 분 세부사항 고시 심사지침
총계
행위
약제
751
치료재료
4480
1,565
334
79
68
7
* 기결정(행위)고시 약 630 항목 (2010.12.31 현재)
14

심평원
(명세서 접수)
요양기관
전산 점검 전문심사 심사사후관리
단순 청구
오류 수정
서비스
청구
• 기재 점검
• 자동 점검
• 기준 점검
(상병 심사,
전문가 점검)
• DUR 점검 등
심사유형 분류
(일반, 전문심사
대상)
• 기관정보 분석
- 진료비 규모
- 심사ㆍ평가 결과등
• 명세서ㆍ방문 심사
• 진료비 종합상담
• 진료내역ㆍ명세서
연계 심사 재점검
• 청구착오 재점검
정산결과
통보
심사결과
통보
심사결과
통보,
종합정보 제공
정산결과
통보
공 단
피드백
심사위원회 심사
(3차심사)
• 심사기준 설정
- 167개 세부분과위원회
- 1,050명 심사위원
심사위원 심사
(2차심사)
• 전문의학적 판단에
의한 진료적정성 심사
- 상근위원 50명
- Peer review(동료심사)
: 300여명
심사직원 심사
(1차심사)
• 요양급여기준
• 심사기준 범위내 심사
요양기관
심평원 홈페이지
• 요양기관
- 우리병원정보보기
- 심사기준, 현황
- 자율개선제
- 평가결과 등
• 국 민
- 질병, 수술진료정보
- 병원, 약품정보등
전문 심사단계
심사처리절차

최근 급여기준 주요 개정내용
Chapter 02.

물리치료와 국소주사 등을 동시 시행시 인정기준 (변경)
외래 진료시 물리치료와 국소주사 등(관절강내, 신경간
내주사, 신경차단술 등)을 동시에 실시한 경우 동일 목적
으로 실시된 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로
적용하고, 1종은 환자가 전액을 본인이 부담함.
<변경전>
외래 진료시 물리치료와 국소주사 등(관절강내, 신경간내주사, TPI, 신경차단술
등)을 동시에 실시한 경우 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 주된 치료만
요양급여로 적용하고, 1종은 환자가 전액을 본인이 부담함.
• 고시 제2011-10호(2011.2.1일 시행)
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복합림프물리치료의 인정기준 (신설)
복합림프물리치료는 일차성 또는 이차성 림프부종에
시행한 경우에 치료기간 중 최대 4주 이내로 인정함.
• 고시 제2010-100호 (2010.12.1 시행)
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소변배액용기 및 담즙배액용기 인정기준 (변경)
소변배액용기(Urine bag, Urine Hourly Bag)와 담즙배액용기(Bile Bag)
의 인정기준은 다음과 같이 하며, 인정기준에 해당되나 인정개수를 초과
한 경우에는 치료재료비용을 전액 본인이 부담함.
- 다 음 -
가. 소변배액용기(Urine Bag)
- 수술시 또는 2주 미만 유치도뇨가 필요한 경우 1개 인정
- 2주 이상 장기유치시 2주에 1개 인정하며, 유치카테터의 기능이상,
폐색, 요로감염 등이 있는 경우에는 추가 인정함.
나. 시간별 소변측정용기(Urine Hourly Bag)
: 배뇨량의 정밀측정이 요구되는 경우에 사용시 치료기간 중 1개
인정함.
다. 담즙배액용기(Bile Bag) : 치료기간 중 1개 인정함. 다만, 좌, 우측
담관이 막혀있어 각각 배액이 필요한 경우 좌, 우측 1개씩 인정함.
• 고시 제2010-100호(2010.12.1일 시행)
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Epidural set(또는 Catheter) 별도 산정 기준(변경)
Epidural set(또는 Epidural Catheter)는 경막외마
취[바22가(4)] 및 지속적 경막외신경차단술[바22나
(1)(가), (3)(가)]시 별도 산정함.
• 고시 제2010-86호 (2010.11.1일 시행)
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일반원칙
○ 자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여대상 및 산정기준에 해당되지
않는 경우에는 요양급여 하지 아니함(비급여)
2. 질환별 급여대상
가 ~ 라 (현행과 동일)
마. 척추질환
(1) 염증성 척추병증
(2) 척추골절
(3) 강직성 척추염
바. 관절질환
(1) 외상으로 인한 급성 혈관절증
(2) 골수염
(3) 화농성 관절염
(4) 무릎관절 및 인대의 손상(반달연골의 열상 등)
3. 산정횟수
가. 진단 시(현행과 동일)
나. 추적검사 (현행과 동일)
다. 다만, 위2의 마~바에 해당되는
질환은 진단 시 1회 인정하되,
새로운 병변이 발생되어 추가
촬영한 경우에는 인정
21
• 고시 제2010-75호 (2010.10.1일 시행)
MRI 세부산정기준 확대(변경)

무릎관절 및 인대손상의 범위
“무릎관절 및 인대의 손상 범위”
: 무릎관절 및 인대의 손상 범위는 무릎의 반달연골의 이상,
무릎안의 유리체, 무릎의 탈구, 반달연골의 손상, 무릎 인대의 손상
및 파괴 등을 의미하며, 퇴행성 및 만성손상은 해당되지 않는다
• 행정해석 (보험급여과-2067호, ’10.9.28)
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부목이나 캐스트 재 시행 관련
골절 등의 고정을 목적으로 부목이나 캐스트를 시행하였으
나, 환부의 부종 감소, 수술 등 불가피한 사유가 발생하여 담
당의사의 판단에 따라 교체 등이 이루어지는 경우는 건강보
험 적용이 가능할 것임.
다만, 부목이나 캐스트를 환자가 고의로 파손하는 경우, 의사
의 지시에 따라 착용하지 않아 분실한 경우, 환자가 개인적
인 사유로 교체를 원하는 경우 등 환자의 귀책이 명백한 사
유로 다시 시행하는 부목 또는 캐스트의 행위 및 치료재료의
요양급여비용은 환자가 전액을 부담함이 타당함.
• 행정해석 (보험급여과-2930호, ’10.12.10)
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만성질환자가 동일 요양기관·동일 진료과목(또는 전문과목)의사에게 진료
받던 중 다른 상병이 발생하여 만성질환과 동시에 진료를 받지 않은 경우
초진료 산정이 가능한지 여부
-「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에는 해당
상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원간격에
상관없이 재진환자로 보며, 완치 여부가 불분명하여 치료의 종결 여부
가 명확하지 아니한 경우 90일 이내에 내원시 재진환자로 보아야 한
다고 규정하고 있으며 또한, 하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다
른 상병이 발생하여 동일 의사가 동시에 진찰을 한 경우 재진 진찰료
를 산정하도록 규정하고 있음.
- 따라서, 만성질환으로 진료중 다른 상병이 발생하여 내원하여 진찰시
만성질환에 대해 진료를 받지 않았다고는 하나 만성질환에 대한 치료
가 종결된 것은 아니며, 진찰은 기존의 질환 상태를 감안하여 이루어
지는 것으로 기존 질환에 대한 처방 등이 없었다 하더라도 재진진찰
료로 산정하여야 할 것임.
• 행정해석 (보험급여과-2622호, ’10.11.11)
만성질환자 진찰료 산정기준 관련 (1)
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만성질환자가 해당 상병으로 동일 요양기관· 다른날·다른 진료과
목(또는
전문과목)의사에게 진료를 받은 경우 초진료 산정 가능 여부
- 초진 환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의
사에게
진료받은 경험이 없는 환자를 의미하므로 해당 상병으로 다른
날 다
른 진료과목 의사에게 진료시 초진진찰료 산정은 가능하나, 동
일 상
병에 대한 진료과목 변경 필요성 등을 감안하여 판단되어져야
할 것
이며 요양기관의 사정(담당의사의 부재, 담당진료과목의 변경
등)으로
인한 경우 초진진찰료의 산정은 곤란할 것으로 판단됨.
• 행정해석 (보험급여과-2622호, ’10.11.11)
만성질환자 진찰료 산정기준 관련 (2)
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2011.3월 심사 지침(3.1 진료분부터 적용)
사105 맛사지치료의 세부 인정범위
30분 이상 실시시 인정 항목
사-105 맛사지치료 세부인정범위는 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 인정대상
- 근마비로 인한 연부조직위축 상병인 위축 ․·구축 상병, 마비상병, 림
프부종 및 부종, 연축, 사경
- 얼굴부위의 신경장애, 사지 신경손상 중 신경총(얼기)손상 또는 단신
경에서 운동신경의 장애로 근마비에 의한 연부조직의 위축이 나타난
경우
나. 그 외 상지 ․ 하지 관련 상병, 척추관련 상병, 순수한 감각신경 (상지:
superfical radial nerve, medial antebrachial cutaneous nerve, lateral
antebrachial cutaneous nerve 등, 하지: sural nerve, saphenous
nerve, lateral femoral cutaneous nerve 등) 장애 등에는 인정하지 아
니함.

사119 압박치료의 세부 인정범위
사-119 압박치료는 기구 내에 삽입된 상지 및 하지를 순차적으로 압박하여
조직사이의 압력을 증가시켜 조직사이에 고여 있는 림프액의 순환을
증진시킴으로써 환자의 팔과 다리의 림프부종을 감소시킬 수 있는 치
료방법으로 동 치료의 인정범위는 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 인정대상
- 수술 후 혹은 방사선 치료 후 등에 생긴 림프부종
- 정맥염, 심부정맥혈전증, 말초혈관질환 등 혈관성질환에 생긴
국한부종
나. 그 외 전신부종, 상세불명의 부종, 척추상병, 상·하지 상병, 마비
상병 등에는 인정하지 아니함.

뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간
시행하는 전문재활치료의 인정기준
30분 이상 실시시 인정 항목뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 시행한 전문재활치료는 아래와 같은
원칙에 따라 심사함.
- 아 래 -
가. 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 시행하는 전문재활치료는 발병
후 2년 정도 인정하는 것을 원칙으로 하되, 2년 이내라도 치료의 반응이 없는
vegetative state이거나, 기능적 회복이 3개월 동안 없는 경우에는 현상유지
를 위한 최소한의 재활치료를 1일 1회만 인정하고, 2년을 경과하여 환자상
태의 호전이 없는 경우 사-122 중추신경계발달재활치료, 사-123 작업치료,
사-130 재활기능치료는 1일 1회 인정함.
나. 발병 후 적정기간이 경과하였으나 부적절한 치료(전문재활치료를 중단한
경우 등)를 받은 경우 약 3개월 정도 전문재활치료를 실시할 수 있으며, 이후
에는 의사소견을 참조하여 추가 인정함.
다. 재활기능치료 중 사130-가 매트 및 이동치료와 사130-나 보행치료는 단계
적으로 시행하여야 하므로 동일에 실시시 1종만 인정함.

30분 이상 실시시 인정 항목라. 사-124 일상생활동작훈련치료는 인지기능이 있는 환자에게 실시하여야 하며
, 1-2종목만 실시하는 등 1일당 수가로 인정하기 곤란한 경우 주 2회 인정함.
마. 작업치료는 환자상태에 따라 사123-가 단순작업치료, 사123-나 복합작업치
료, 사123-다 특수작업치료 중 한 항목을 선택하여 실시하여야 하므로 동일
에 다른(단순작업치료 + 특수작업치료 등) 작업치료를 실시하였을 경우 1종
만 인정함.
바. 서-141 연하장애재활치료는 발병 후 객관적 소견 없이 6개월 정도 인정하며
그 이후는 객관적 소견(연하장애평가검사 등)이 있는 경우 추가 인정함.
아. 사-126 기능적전기자극치료는 기능 호전을 목적으로 하는 재활치료이므로
발병 후 2년 이내는 1일 2회 인정가능하나 지속적인 치료에도 불구하고 근력
이나, 기능적인 호전이 없는 경우 등에는 발병 후 6개월까지는 1일 2회 인정
하고 6개월 이후에는 1일 1회 인정하며, 2년 이후에는 인정하지 아니함.
뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간
시행하는 전문재활치료의 인정기준

신경차단술과 이학요법료
Chapter 03.

신경차단술은 동통완화 또는 치료목적으로 실시한 경우에는 마취
행위가 아니므로 소아 또는 노인 가산을 할 수 없음
또한 응급진료가 불가피하여 마취를 행한 경우를 제외하고는
공휴일 또는 야간가산을 할 수 없음.
다만, 마취목적으로 시행시는 8세 미만 소아, 70세 이상 노인은
야간 가산 등을 산정 할 수 있음
국소마취제, 스테로이드제, 조영제등은 실사용량으로 산정
1. 신경차단술 가산료 산정기준
관련근거 : 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수
(고시 제2009-235호, 2010.1.1 시행) 제2부 제6장 마취료 산정지침
(3)18~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 마취를 행한 경우에는
소정점수의 50%를 가산한다. 이 경우 해당 마취를 시작한 시각을 기준으로 산정

신경차단술은 상병명, 환자의 상태 및 신경차단술에 대한 환자의 반
응 등에 따라 그 종류와 실시 간격 및 횟수 등이 달라질 수 있음.
가. 신경차단술은 상병에 따라 주 2-3회 인정함을 원칙으로 하되,
최초 시술부터 15회까지는 소정금액의 100%,
15회를 초과시는 50%를 산정.
2. 신경차단술 산정기준
• 고시 제2009-180호(2009.10.1일 시행)

나. 신경차단술을 장기간 연속적으로 실시하는 것은 바람직하지 아니함
일정기간 신경차단술 후 제통이 되지 않을 경우에는 치료의 방향 등을
감안하여 실시 기간은 치료기간당 최대 2개월까지 인정.
다만, 대상포진후 통증, 척추수술 실패후 통증, 신경병증성통증
(neuropathic pain), 척추손상후통증, 말기암성통증인 경우에는 예외
다. 동일 병소에 날짜를 달리하여 서로 다른 신경차단술을 실시하는 경우
에는 시술의 종류에 불문하고 실시횟수를 합산

라. 동일병소에 동시에 서로 다른 2가지 이상의 신경차단술을 실시시는
2가지의 신경차단술만 산정하되, 주된 신경차단술은 소정금액의 100%,
제2의 신경차단술은 소정금액의 50%를 산정, 횟수는 1회로 산정.
다만, 주 신경에서 세분된 분지신경 차단을 주 신경차단과 동시에 실시
하는 경우에는 주 신경차단에 따른 효과를 고려하여 주 신경차단만 인정
(예 : Saphenous N/B과 동시에 Articular branch block of
Saphenous nerve)
마. bleeding tendency가 있거나, 항응고요법을 받은 경우, 신경차단술 부
위에 염증이 있거나 중증감염증 환자, 약물알러지에 금기(09.10.1삭제)

또는 경 추간공 경막외주사/신경차단술
(Transforaminal Epidural Injection/Block)
가. 인정기준
부신피질호르몬제 사용시 주1회씩, 3회 정도 시행
호전되지 않으면 수술 등 다른 치료방법을 고려
이때 확인할 수 있는 영상자료 및 진료기록부를 청구시 첨부.
약제비 : 조영제, 국소마취제, 스테로이드 등 사용된 약제 산정
3. 선택적 경 추간공 경막외조영술/신경차단술
(Selective Transforaminal Epidurography/Block)
• 고시 제2009-180호(2009.10.1일 시행)

나. 산정방법
1 level 시행시
ㆍ편측 - 다210-나 경막외조영 소정점수만 산정
( Epidural Injection 행위료는 조영술료에 포함)
ㆍ양측 - 다210-나 경막외조영 소정점수와 바22가 경막외신경
차단술 (일회성차단) 소정점수의 50%를 산정

동시에 2 level 이상 시행시
ㆍ편측 - 제1 level은 다210-나 경막외조영 소정점수를 산정하고
제2 level부터는 바22가 경막외신경차단술(일회성차단)50%
최대 3 level까지(바22가 최대 100%산정).
ㆍ양측 - 제1 level은 다210-나 경막외조영 소정점수와
바22가 경막외신경차단술(일회성차단) 50%산정하고
제2 level은 바22가 경막외 신경차단술(일회성차단) 50%
최대 2 level까지 산정 (바22가 최대 150%산정)

경막외강 스테로이드 주사시 바22-가.경막외 신경차단술(일회성 차단)
산정
- 스테로이드, 국소마취제, 생리식염수 병용 투여함 (2002.3.1 시행)
경막외 유착 용해술시 바22-나.지속적경막외차단술 산정
가. Epidural catheter를 사용하여 통증완화 목적으로 실시하는
경막외강내 유착부위에 약제주입
나. Epidural catheter 별도 산정
다. 시술 전후에 시행한 경막외조영술은 다210-나(Epidurography)
별도산정 (2005.2.1 시행)
전방 경막외차단술(Anterior Epidural Block:일회성차단의 경우) 시
바22-가.경막외신경차단술(일회성차단) 산정 (2004.1.1 시행)
4. 경막외 신경차단술(바22)산정기준

삼차 신경절 절단술시 바23가. 삼차신경절, 상악신경, 하악신경 산정
(2008.1.1신설)
귓바퀴관자신경차단술(ATNB :Auriculotemporal Nerve Block), 안
와상신경차단술(SONB :Supra-orbital Nerve Block)시
바23나. 삼차신경의분지 산정 (2008.1.1신설)
¡ 후가세르 글리세롤 신경근파괴술시(Retrogasserian glycerol
Neurolysis) 바33-가. 삼차신경절파괴술 산정. (2008.1.1)
냉동진통요법 : 신경파괴술의 부위별 소정점수로 산정함 (2000.7.1)
5. 뇌신경 및 뇌신경말초지차단술 (바23)등 산정기준

Occipital Headache 상병에 대ㆍ소후두 신경차단술을
양측으로 실시한 경우는 바24가 대소후두신경
150%를 각각 산정함. (고시 제2007-139호, 2008.1.1)
흉부의 통증 등에 늑간신경차단술시 늑골마다 지배하는
신경이 다르므로 Level별로 산정하되, 동시에 2 Level이상의
늑간신경차단술을 실시시 제1Level은 100%, 제2 level 부터는
50%로 하여 최대 200%까지 산정하며, 좌·우 양측 동시 실시시
에는 각각 산정함. (2007.6.1)
6. 척수신경말초지차단술(바24) 산정기준

복재신경(Saphenous Nerve) 및 복재신경관절지(Articular Branch of
Saphenous Nerve)는 대퇴신경에서 분지되는 말초지신경(Peripheral Branch
Nerve)이므로 동 신경에 실시하는 Block 수기료는 실시 부위에 따라 발목까
지는 바24너 척수신경말초지차단술(외측대퇴피신경)소정점수의50% 발목아
래는 바24 소정점수의 25% 산정
(고시 제2007-139호, 2008.1.1)
수지 신경차단술(Digital Nerve Block) 시
바24사 액와하부신경 산정 (고시 제2008-21호, 2008.2.1)
척골 신경차단술(Ulnar Nerve Block) 시
바24사 액와하부신경(Median,Ulnar, Radial) 산정 (2008.3.1)

상박신경총차단술 (Brachial Plexus Block)시
바24파 좌골신경 산정 (2008.1.1)
정색신경차단 Spermatic cord block
바24차 장골서혜신경 산정 (2008.1.1)
교감신경국소차단술(IRSB :IV Regional Sympathetic Block) 시
바1나 정맥마취(부위마취) 산정 (고시 제2008-21호, 2008.2.1)
후분지신경차단술(PDNB)시
척수신경의 경우 바25아 척수신경후지로 반영(2008.3.1)

경추(Cervical)와 요추(Lumbar)는 별개의 부위이므로 각각 산정함.
가. 편측 실시시
제1분절(level)은 소정점수의 100%,
제2분절(level)부터는 소정점수의 50%를 산정
최대3분절(level)까지 산정(최대 200%)
나. 양측 실시시 또는 편측과 양측 동시 실시 시)
제1분절(level)은 소정점수의 150%(100%+50%),
제2분절(level)부터는 좌,우 각50%를 산정
3분절을 초과하여 시술하더라도 3분절 이내에서 최대 300%까지
(2008.6.1)
7. 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술(바25) 산정기준

경막외 신경차단술과 천골신경차단술(일명 S2 Block) 동시 실시 산정방법
가. S2 Foramen에 실시한 천골신경차단술(Transsacral Block,S2Block)은
경막외신경차단술(Epidural Block)으로는 통증이 충분히 조절되지 않을 때
실시하게 되므로 Epidural Block과 S2 Block의 동시 실시는 타당함
나. 같은 날 Epidural Block(또는 경막외카테터 삽입)과
S2 Block를 같이 실시한 경우는 주된 신경차단술 소정점수의 100%,
제2 신경차단술 소정점수의 50%를 산정함.
(2007.6.1)

가. 2 level 이상 시술시 수가 산정방법
- 편측 시행시 : 제1 level은 소정점수의 100%,
제2 level부터는 소정점수의 50%
최대 3 level(200%)까지 산정
- 양측 시행시 : 최대 좌·우 각각 2 level까지 산정,
제1 level은 소정점수의 100%,
제2 level은 소정점수의 50%
최대 300%까지 산정
척수신경 후지내측지 신경차단술 (바25자) 산정기준
(spinal nerve post. medial branch block; MBB)
(2008.1.1)

척수신경근 조영술 및 선택적 신경근 차단술 시
바25라 척수신경총,신경근 및 신경절차단술(선택적신경근)산정
(2008.1.1)
Psoas Compartment block 시술 시
바25사 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술(요천골신경총) 산정
(2008.1.1)

교감신경총 및 신경절차단술 바26은 흉부, 요부 별도 실시시 각각 산정
하되, 근접부위에 실시한 경우에는 제1 Level은 소정점수의 100%,
제2 Level부터는 소정점수의 50%로 하여 최대 200%까지 산정.
(2007.6.1)
복강신경은 좌ㆍ우 기능이 각각 분리되어 있으므로
좌․우 각각으로 복강신경총을 차단한 경우에는
바26나(3) 교감신경총 및 신경절차단술 (복잡한것-복강신경총)
소정금액을 각각 산정 (2008.1.1 )
8. 교감신경총 및 신경절차단술(바26) 산정기준

단 순
- 단순 : 신경종, 미골통, 장골서혜신경통, 장골하복신경통,음부대퇴
신경통 등
- 50Hz, 0.5 volt에서 감각자극, 2 HZ >1.0 volt에서 운동신경이 자극되지
않음을 확인한 후 45-80도 60-120초간 열응고
복 잡 (3부위이상)
- 복잡 : 만성통증
- 50Hz, 0.5 volt에서 자극이가는것을 확인하고 3.2 HZ >1.0 volt에서
운동신경이 자극되지 않음을 확인한 후 조영제를 주사하여 위치의
정확성을 재 확인한 후에 45-80도 60-120초간 열 응고.
9. 경피적척추고주파열응고술(척수포함:자-482-1)
(Radiofrequency Ablation of Spine, Percutaneous)

• C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술은 관련 학회 의견을 참조하여 다음과
같이 정하며, 동 신경차단술을 C-arm 등 투시 없이 실시한 경우에는 인정하지 아
니함.
- 다 음 -
가. 바-22 관련 : Transforaminal epidural block
나. 바-23 관련 : 삼차신경절, 상악신경 (Maxillary nerve),
하악신경(Mandibular nerve), 익구개신경절(Pterygopalatine ganglion)
다. 바-24 관련 : Brachial plexus block (supraclavicle approach 경우만)
라. 바-25 관련 : 척추주위척추관절돌기신경 (Facet joint),
천장관절(Sacro-iliac joint), 방척추신경근(Paravertebral spinal nerve root),
Dorsal root ganglion block, Post. medial branch block(척추후지내측지신경)
(Spinal root block, Psoase compartment block : blind block도 가능)
마. 바-26-나 관련 : 흉요부교감신경절, 복강신경총, 하장간막신경총,
상하복신경총
(심사지침, 2003.3.1 진료분부터 적용)
10. C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술

ü일정한 면적의 해당 치료실 보유
ü실제 사용할 수 있는 장비 보유
ü재활의학과, 정형외과, 신경외과,
신경과, 외과, 흉부외과, 마취과 상근
ü해당전문의 또는 전공의 처방
ü상근하는 물리치료사가 실시하고
그 결과를 진료기록부에 기록한 경우
단순재활치료(10항목) 전문재활치료(11항목)
ü재활의학과 전문의 상근
ü물리치료사, 전문치료사, 사회복지사가
실시하고 그 결과를 진료기록부에
기록한 경우
ü작업치료사 : 작업치료, 일상생활동작
훈련치료, 연하장애 치료
ü사회복지사 : 재활사회사업
ü물리치료사 : 상기 외
ü보이타 또는 보바스요법 이수(NST)
ü동통재활분야 이수(TPI)
ü단순복합작업치료 : 정형외과, 신경외과
상근 작업치료사가 실시
이학요법료 심사기준

물리치료 항목을 여러병변에 실시시 산정방법
“외래는 1일1회, 입원은 1일2회 산정한다” 라고 규정한 것은
동일환자에 대하여 2가지 이상 상병의 병변이 각각 상이하거나
동일상병의 병변이 각각 상이 하거나를 불문하고 외래는 1회,
입원은 2회까지만 산정.
(2004.7.1 시행)
이학요법료 단순 · 전문재활치료료 산정지침

30분이상 실시시 인정 항목
운동치료(사116), 전신풀 치료(사121나), 중추신경계발달치료(사122), 특수
작업치료(사123다), 호흡재활치료(사129), 재활기능치료(사130), 연하장애
재활치료(서141)
*일상생활동작 훈련치료, 기능적전기자극치료
치료사 1인이 환자 1대 1로 시행하는 항목
풀치료(사121), 중추신경계발달치료(사122), 복합·특수작업치료(사123나,
다), 일상생활동작 훈련치료(사124), 연하장애재활치료(서141)

인정횟수 해당항목
1일당 풀치료(사121), 일상생활동작 훈련치료(사124), 근막동통
유발점주사자극치료I(사127), 호흡재활치료(사129)
1일 외래 1
회, 입원2회
중추신경계발달재활치료(사122), 작업치료(사123), 신경인
성방광훈련치료(사125), 기능적전기자극치료(사126), 재활
기능치료(사130), 연하장애재활치료(서141)
기타 재활사회사업(사128)
실시횟수

보건복지부 고시
* TENS, ICT, Laser 의 인정기준 및 기간(제2009-55호)
관절염에는 2주, 염좌·좌상 등에는 1주, 추간판탈출증에는 3주이내로 실시
함을 원칙으로 하되, 상태 호전이 있는 등 연장 실시가 반드시 필요한 경우
에는 주2~3회로 산정함
* Laser,TENS(ICT) 병용실시 인정기준(제2009-135호)
Laser,TENS(ICT)는 동일목적의 치료이나, 작용기전이 다르고 단독치료 보다
복합치료시 치료효과가 증가하는 등의 장점이 있으므로 병용실시를 인정하
되, 주된 물리치료는 요양급여하고 그 외 1종은 전액을 환자가 부담토록 함

* TPI 인정기준 (제2008-125호, ‘0811.1 시행)
- 적응증 : 근막동통증후군 (MPS)
- 사용약제 : 국소마취제 및 생리식염수 산정불가
다만, 부신피질호르몬제 약가 산정 가능
- 실시횟수 : 통상 3일 간격으로 7회 정도 산정
7회 이상 실시 시 소견서 첨부하되, 15회 초과산정 불가
- 다른 물리치료와 병행 실시하는 경우 :
·사101(HP) , 단순운동치료(S.Ex)는 동 요법시 시행되는 일련의 과정으로
별도 산정 불가
·사104(TENS 또는 ICT), 사102(U/S) 병행시 입원에는 소정금액 각각 산정
외래 진료시에는 동일목적으로 실시된 중복진료로 보아 병행 실시된
물리치료는 전액을 환자가 부담토록함

근막동통유발점 주사자극치료 산정지침
- 재활의학과 전문의, 동통재활분야 교육 이수한 의사가 직접 실시한
경우에 산정함
- 근막내 동통유발점 주사후 스트레칭운동을 실시한 경우에 산정함
행정해석
- 스트레치운동은 단독으로 실시되는 물리치료 개념이 아닌 주사와 연
계되는 치료행위이므로 동 치료의 요양급여비용은 주사 및 스트레치
칭 운동을 모두 의사가 직접 실시 한 경우에 한하여 산정 (급여65720-
1553호, ‘02.10.23)
- TPI는 의사가 직접실시하는 시술이므로 물리치료사 1인 1일 환자30명
기준에서 제외 (급여65720-1392호, ’01.9.6)

* 이온삼투요법의 인정기준(제2011-37호, 2011.4.1 시행)
서121 이온삼투요법은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며,
동 인정기준 이외 시행하는 경우에는 전액본인부담 하도록 함
– 다 음 -
가. 적응증 : 상완골의 내·외측 상과염(medial & lateral epicondylitis of Humerus),
족지근막염(Plantar fasciitis)
나. 실시기간 : 주1-2회 간격으로 4주 정도 실시함을 원칙으로 하되, 연장 실시가
필요한 경우에는 의사소견서를 첨부하여 최대 4주까지 추가 실시할 수 있음
2. 위1.에 해당하는 이온삼투요법을 다른 물리치료와 병행 실시하는 경우
: 외래 진료시에는 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 주된치료만 요양급여
로 적용하고 그외 물리치료는 환자가 전액본인부담하도록 함
** 사용한 스테로이드 약제는 실사용량으로 산정하고 재료대등은 별도 산정 안됨

* 기능적전기자극치료(FES)의 인정기준(제2010-18호)
FES의 인정기준은 다음과 같이 하되, 근력이 좋거나(도수근력검사상 good
등급이상) 경직이 너무 강한 경우(Modified Ashworth scale grade Ⅳ)에는
인정하지 아니함
– 다 음 -
가. 척추손상으로 인한 사지마비 또는 양하지 마비의 기립 및 보행훈련
나. 뇌졸중으로 인한 편마비, 외상성 뇌손상, 뇌성마비 환자에게 족하수의
방지, 수근관절이나 완관절 등의 근력개선

행정해석
* 재활의학과전문의가 장기부재시 전문재활치료료 산정여부(보험급여과-
588호. 2008.5.6)
1 .3 .4생략
2.재활의학과 전문의가 상근하는 기관에서만 전문재활치료를 산정토록 한 것은
전문재활치료의 특성 및 전문성 등을 감안할 때 재활의학과 전문의가 처방후 환자
에게 직접 재활치료를 하지 않는다 할지라도 처방에 따른 각 행위의 지도감독 및
환자상태 등을 주도 면밀하게 관찰하여 환자에게 적절한 재활치료가 될수 있도록
하기 위함입니다
5.아울러,전문재활치료의 특성을 감안할 때 재활의학과전문의의 휴가중에는 전문
재활치료료를 산정하지 않음이 원칙, 재활전문의의 휴가중에 발생한 전문재활치료
료는 휴가일수에 관계없이 휴가 초일부터 별도 산정할 수 없음을 알려드립니다

* 사102 초음파치료
심장부위 · 안면부위에는 금기이며, 성장기아동의 관절부위는
골단(epiphysis)의 성장에 지장을 초래하므로 불인정.
15세이상의 측두하악관절에는 인정
간접법에 의한 초음파치료는 수중에서 sound head를 치료부위와 일정
간격을 두고 움직이면서 실시하는 방법으로 그에 따른 충분한 치료효과가
인정되므로 수·족지 관절에 실시한 간접초음파치료는 인정
심부자극전자기장 치료요법은 심층열치료로 산정함
행정해석

* 사104 경피적전기자극치료, 사104주 간섭파전류치료
관절염에는 2주, 염좌·좌상 등에는 1주, 추간판 탈출증에는
3주이내로 실시 함을 원칙으로 하되, 상태 호전이 있는 등
연장 실시가 반드시 필요한 경우에는 주 2~3회로 산정함
(2009.4.1 시행)
경피적 전기침 자극요법인 전자침(Silver Spike Point, SSP)은
전기자극을이용한 통증관리요법이므로 사104 경피적 전기
신경자극치료로 산정하되, 동시 시행시는 한가지 치료만 인정함.

* 사113 전기자극치료, 사115 재활저출력레이저치료
마비근 자극 치료를 목적으로 실시한 경우 산정
말초신경변성에 의하여 근육마비가 발생되는 경우 마비 정도를
회복시키기 위하여는 전기자극치료가 필요하므로
사113 전기자극치료로 산정함. (2000.7.1 시행)
재활저출력레이저치료와 경피적전기신경자극치료(또는 간섭파전류치료)
병용실시 인정기준 동일목적의 치료이나, 작용기전이 다르고 단독치
료보다 복합치료시 치료효과가 증가하는 등의 장점이 있으므로 병용실
시를 인정하되, 주된 물리치료는 요양급여하고 그 외 1종은 전액을 환자
가 부담토록함 (2009.8.1 시행)

* 사116 운동치료(Therapeutic exercise)
- 1일당 수가
(산정지침)
주 : 제2절에 분류된 사116 나.복합운동치료(MM102), 다.등속성 운동치
료(MM103) 및 제1절에 분류된 단순운동치료, 제3절에 분류된 재활기
능치료와 동시에 실시한 경우에는 주된 항목의 소정점수만 산정한다

사117 운동점 차단술(근육당)
동 시술시 사용된 약제. 신경 파괴제 등은 별도 산정불가
- Teflon Coating Needle 산정 (09.10.1)
- 이상근육의 위치 확인 후 약물 주입시 사용하는 필수 재료료 인정
여러 근육에 수회 실시 하더라도 1일 1개 인정,
상지 및 하지 근육을 동시 시술시 1개 추가 인정
7% 페놀을 이용한 신경차단술(운동점내에 페놀 주입)시
사117 운동점차단술의 소정점수를 산정함.
근육강직의 완화 목적으로 실시한 근육내 신경용해술은
운동점차단술과 유사한 행위이므로 사117 운동점차단술로 산정,
1지(肢-extremity)는 100%, 제2지(肢-extremity)부터는 50%를 산정함.

참고사항 반드시 기재
O 실시한 신경블럭을 의학용어로 반드시 기재
O 좌, 우 실시부위를 정확히 명기 : 15회 초과 산정 확인 위함
O STE, RF의 경우 청구시 확인 자료 첨부 요망
- 진료기록부와 C-ARM 영상사진 사본 첨부
O 신경블럭시 사용하는 약제(트리암, 리도카인)는 청구시
예외구분코드 55로 표기하여야하나 52로 착오 기재
O 신경블럭시 주사(근육내)수기료 착오청구
O 전문재활치료 등 이학요법 장기 실시시 발병일 반드시 기재 요망
청구시 주의사항

기타 안내사항
Chapter 04.

67
의과
- 약제다품목처방(14품목이상)
- 최면진정제 장기처방
- 사지관절절제술
- 견봉성형술
- 척추수술(척추고정술, VP, KP, 내시경하 추간판제거술 등)
- 인공관절(슬관절)치환술
- 반월판연골절제술(내.외측 동시)
치과 : 소화기관용제(232,237,239제제)
한방 : 한방물리요법
ü 대구지원(대구,경북)
2011년 선별집중심사 항목

□ 질병별 외래 방문횟수가 월등히 높고 청구건수도 많은 의료기
관
Ø 건강보험 내원일수의 전년 대비 증가율
구 분 2006년 2007년 2008년 2009년
계 3.27 3.26 3.24 6.21
입원 15.04 15.12 16.16 7.48
외래 3.08 2.86 2.69 6.34
주) 약국을 제외한 의료기관 전체
Ø 집중관리방안
: 유선, 문서, 대면 상담 / 전문심사, 분과위원회 회부,
방문심사 등
내원일수(이학요법) 집중관리

69
기획조사의 경우 조사의 공정성·객관성 제고를 위해 민간전문가가
포함된 기획현지조사선정위원회” 를 통해 조사대상 분야 및 기준 등 심의
대 상 항 목 시 기
의약품 대체청구기관 조사 2/4
척추수술 청구기관 3/4
급성상기도감염 항생제 처방 실태조사 4/4
본인부담금 징수 실태조사 4/4
사회복지시설 수급권자 청구 상위기관(의료급여) 2/4
동일 주소지(건물)내 다수 개설된 의료급여기관(의료급여) 4/4
사전예고를 통하여 조사에 대한 거부감이나 부담감 감소
자율시정의 기회를 제공
기획현지조사 사전예고

상이약제
(8.17%)
기타
(1.96%)
처방약제와
상이한 청구
소분 투여 약제
성분명 처방
또는 원료약 처방
처방기관 착오유형
처방
내역누락
(39.19%) 포장단위
(25.93%) 단순착오
(24.70%)
약제누락
외용제 포장
단위 또는 보험
등재 규격과
관계없는 사용량
청구
회 투여량, 일투,
총량착오
처방전 수정 및
변경 후 수정하지
않는 경우
처방.조제 상이내역 점검

14
착오청구 사례
- 상이내역 : 1병이 0.4ml로 발행기관은 3병 청구하였으나, 조제기관에서는 30
병씩
들어 있는 3박스로 청구(덕용포장:30개)
환수 대상기관 : 없음(처방전 발행기관 착오유형)

16
- 상이내역 : 스피리바흡입용캡슐은 30캡슐로 포장 되었으나 발행기관에서 낱개
1캡슐로
착오청구
- 환수 대상기관 : 없음 (처방전 발행기관 착오유형)
착오청구 사례

①
①
②
③
④
⑤ ⑥
HIRA Plus Web
73
홈페이지 심사결과 조회

구분 항목 홈페이지 위치
1
행위, 치료재료
(수가, 기준 고시)
요양기관종합업무-심사종합-심사기준조회
ü요양기관종합업무-각종급여기준정보-행위, 치료재료
ü전문가정보-각종급여기준정보-행위, 치료재료
2 심사사례 조회
ü요양기관종합업무-심사종합-심사기준조회
(공개사례 조회)
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앞으로도 전 임직원은 국민건강을 위해 최선을 다하여,
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