Este documento presenta la historia clínica dermatológica de un paciente de 49 años de edad que acude a consulta por una tumefacción en el pliegue del codo izquierdo de 3 años de evolución. La exploración física muestra lesiones nodulares fistulizadas en el brazo y antebrazo izquierdo con aumento de volumen de la región. El diagnóstico presuntivo es micetoma.

1. Historia Clínica. Dermatológica
Dermatología. 901
Dr. Germán Romero Prado
Universidad Veracruzana
Facultad de Medicina
Dermatología
Integrantes equipo:
Paola Cervantes Hernández
Ayami Ogata Medel
Angélica Torres Martínez
Noviembre-2011

2. Historia Clínica 2
HISTORIA CLÍNICA DERMATOLÓGICA
A.- Ficha de Identificación
1.- Datos personales
Nombre: Teófilo García Morales.
Número de expediente: 1166072601.
Edad: 49 años.
Sexo: Masculino.
Estado Civil: Casado.
Ocupación: Trabajador del campo. Chapeador.
Lugar de origen: Tuzamapan, Veracruz, México.
Residencia: Localidad de Limones, del municipio de Cosautlán de Carvajal. Veracruz.
Domicilio: Privada Vicente Guerrero Núm 8C, Comunidad Los Limones.
Fecha: 17 y 20 de octubre de 2011.
Nombre del médico: Dr. Germán Romero Prado.
B.- Estudio dermatológico
2.- Topografía
 Localización: región anterosuperior del antebrazo
izquierdo y anteroinferior del brazo izquierdo. (Pliegues
del codo).
 Extensión: localizada
 Segmento afectado: Extremidad superior.
 Predominio en: brazo y antebrazo izquierdos.
 Simétrica o asimétrica: Asimétrica y unilateral.
Descripción:
Dermatosis que afecta la piel de la región anterosuperior
del antebrazo así como la porción anteroinferior de la
extremidad superior izquierda. Tiene una extensión
localizada, asimétrica y unilateral. Se observa ligero
predominio de lesiones en antebrazo. A la exploración
miembro superior contralateral, miembros inferiores,
tronco, abdomen, espalda, cara y cuellos respetados.
Dermatología. 901 Integrantes: Angélica, Ayami y Paola

3. Historia Clínica 3
3.- Morfología
 Aspecto: monomorfo o polimorfo.
 Número de lesiones elementales: nódulos fistulizados y cicatrices múltiples e
incontables.
 Agrupación: Irregular, es una lesión atípica que no sigue un patrón característico.
 Forma: lesiones de aspecto nodular, fistulizadas, por las que sale un líquido filante,
seropurulento.
 Tamaño: nódulos de entre 1.5cm hasta 3cm. Extensión total de la lesión: 25 cm
aproximadamente.
 Área o superficie: la región afectada presenta un aumento de volumen, deformación
franca del brazo y antebrazo, generando un aspecto globoso en el mismo. Teniendo un
área total aproximada 375 cm2.
 Color: algunas del color de la piel normal y otras rosas.
 Límites: lesiones bien delimitadas por bordes irregulares y sinuosos.
 Indicios de: micetoma.
 Evolución: Crónica.
 Síntomas: No hay presencia de prurito, dolor, o malestar.
Descripción:
Dermatosis que presenta un aumento de volumen, deformación franca del brazo y
antebrazo, generando un aspecto globoso en el mismo; hay presencia de lesiones de
aspecto nodular, fistulizadas, múltiples y variables de entre 1.5cm y 3cm con coloración
rosa por las que sale un líquido filante, seropurulento, a veces grumoso que contiene los
granos; se observan también ulceraciones y costras melicéricas; Algunos orificios
fistulosos tienen en el fondo una depresión; se observan cicatrices retráctiles y fibrosas.
Otros datos: El paciente presenta incapacidad funcional para desarrollar su trabajo por
aumento de volumen y tumefacción en articulación.
4.- Restos de Piel y Anexos
Presencia de aumento de volumen con deformación de la región. Presencia de lesiones
de aspecto nodular, con fístulas, en un número aproximado de 20, pocas de ellas con
salida de líquido filante seropurulento.
Piel cabelluda y pelo: El paciente no presenta lesiones en estas regiones. Pelo bien
implantado, sin presencia de lesiones, ni cambios en la morofología.
Dermatología. 901 Integrantes: Angélica, Ayami y Paola

4. Historia Clínica 4
Cejas: Simétricas, pelo bien implantado, sin cambios en la morofología de la región ni
presencia de lesiones.
Pestañas: Con buena implantación, sin edema de la región ni cambios en la morofología.
Uñas: De coloración y estructura normales, sin presencia de lesiones ni descamación.
Mucosas ocular, nasal y bucal: Presenta buena coloración de tegumentos, y buen estado
de hidratación.
Ganglios: No hay presencia de adenomegalias
5.- Fotos Clínicas
En las fotos podemos observar presencia de lesiones de aspecto nodular, algunas de ellas
cicatrizadas. Aumento de volumen de la región así como deformidad de la misma.
Algunas de la lesiones presentan salida de líquido filante seropurulento.
Dermatología. 901 Integrantes: Angélica, Ayami y Paola

5. Historia Clínica 5
5.- Fotos Clínicas (continuación)
Dermatología. 901 Integrantes: Angélica, Ayami y Paola

6. Historia Clínica 6
6.- Diagnostico Presuntivo
Micetoma
7.- Interrogatorio Orientado
El paciente refiere 3 años de evolución con sus lesiones, no presenta dolor, prurito, o
malestar general y solo refiere una incapacidad para trabajar cuando la región afectada se
encuentra con un aumento de volumen tal que no le permite flexionar el antebrazo para
hacer uso de su articulación.
Dermatología. 901 Integrantes: Angélica, Ayami y Paola

7. Historia Clínica 7
C.- Estudio Médico General y Social.
Historia Clínica
Nombre: Teófilo García Morales.
Número de expediente: 1166072601.
Edad: 49 años.
Sexo: Masculino.
Estado Civil: Casado.
Ocupación: Trabajador del campo. Chapeador.
Lugar de origen: Tuzampan, Veracruz, México.
Residencia: Localidad de Limones, del municipio de Cosautlán de Carvajal. Veracruz.
Domicilio: Privada Vicente Guerrero Núm 8C, comunidad Los Limones.
Fecha: 17 y 20 de octubre de 2011.
Nombre del médico: Dr. Germán Romero Prado.
Interrogatorio: Directo.
Teléfono: ------
Fecha de nacimiento: 13 de octubre de 1962.
Escolaridad: Preparatoria
Religión: Católica
Ocupación previa: Campesino
Tipo de trabajo: Trabajador del campo, es chapeador.
Antecedentes
a) Heredo-Familiares
Padre finado, desconoce la causa de su fallecimiento.
Madre finada, desconoce la causa de su fallecimiento.
Conyugue de 45 años de edad, actualmente cursa cuadro de gastritis.
5 hermanos, aparentemente sanos. no recuerda sus edades.
b) Personales Patológicos
Antecedentes quirúrgicos, traumáticos, hemotransfusionales, enfermedades
crónico degenerativas (DM I o II, HTA, Cáncer, cardiopatías), convulsiones o
alergias (medicamentos/alimentos) todas preguntadas y negadas.
c) Personales No Patológicos:
Medio socioeconómico: medio bajo.
Dermatología. 901 Integrantes: Angélica, Ayami y Paola

8. Historia Clínica 8
Ocupación: Trabajador del campo.
Tabaquismo: preguntado y negado
Alcoholismo: toma de aguardiente ocasionalmente, en eventos sociales.
Drogas: Preguntado y negado.
Alimentación: 3 comidas diarias, dieta a base de frijoles 7/7, tortillas 7/7,
huevo 5/7, café 7/7, ocasionalmente carnes 3/7, pollo 3/7, frutas 4/7 y verduras
4/7. Consumo de agua de aproximadamente 1.5 lts. al día, consumo ocasional
de alimentos chatarra como frituras, refrescos, y pan dulce.
Casa: actualmente vive en casa de su suegro.
Tipo de construcción: paredes de concreto, piso de cemento y techo de losa; la
vivienda forma parte de una privada que cuenta con un patio en común de tierra
donde perros y animales de granja (gallinas, gallos y pollos) pertenecientes a los
vecinos deambulan.
Número de habitaciones: 4 (sala, cocina y dos habitaciones).
Agua potable: Si
Luz: Si
Gas: Si
Drenaje: Si
Ventilación: Adecuada
Manejo de la basura: la queman fuera de la vivienda.
Plagas: Negado
Mascotas: Negado (los perros y gallinas de los vecinos deambulan en la
entrada de la vivienda).
Inmunizaciones: Cuenta con esquema de vacunación completo y al corriente
Horas de sueño: 6 horas aproximadamente al día
Ejercicio: Paciente sedentario.
Lentes: Negado
Aparatos para hipoacusia: Negado
Dentaduras: Negado
Marcapasos: Negado
Otras prótesis: Negado
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9. Historia Clínica 9
Padecimiento Actual
Motivo de consulta:
Incapacidad para trabajar, por una tumefacción presentada en el pliegue de la
extremidad superior izquierda.
Padecimiento actual:
Paciente masculino de 49 años de edad quien refiere que hace aproximadamente
3 años, inicia con aparición de una roncha en la extremidad superior izquierda, misma
que no le causa molestia alguna o sensación de comezón, pero sí limita capacidad de
movimiento y lo cual repercute en la calidad de su trabajo y actividades rutinarias y
recreativas.
Aparatos y Sistemas
Síntomas Generales
Negados.
Respiratorio
Refiere disnea de medianos esfuerzos, y ocasionalmente pequeños esfuerzos,
exclusivamente al comer.
Cardiovascular
Paciente refiere presentar sensación de fatiga y percepción de “sus latidos” o bien,
palpitaciones. Niega tener diagnostico para hipertensión arterial o cualquier otro
padecimiento cardiovascular presuntivo o confirmado por médico.
Digestivo
Nausea ocasional, y sensación de llenura posprandial en epigastrio que relaciona con los
episodios de disnea; sin más alteraciones apreciadas por el paciente.
Genitourinario
Alteraciones aparentes negadas.
Nervioso
Refiere irritabilidad, cambios de humor repentinos, así como cefaleas ocasionales.
Musculo-esquelético
Paciente refiere artralgias ocasionales y transitorias en articulaciones de la rodilla
derecha, ambos hombros y codos, pero sin repercusión en el movimiento, presencia de
movimiento involuntario o contracción muscular continua.
Piel y faneras
Sin alteraciones aparentes, excepto por el padecimiento actual.
Hemodinámico
Alteraciones aparentes negadas.
Dermatología. 901 Integrantes: Angélica, Ayami y Paola

10. Historia Clínica 10
Genitales
Alteraciones aparentes negadas.
Esfera psíquica
Alteraciones aparentes negadas.
Exploración Física
Talla: 1.72 metros
Peso: 82 kg
IMC: bb
Temperatura: 35.6 C
Frecuencia cardiaca: 78x´
Frecuencia respiratoria: 22x´
T.A.: 110/80 mmHg
Habitus Exterior
Paciente consciente, orientado en las tres esferas neurológicas, coherente y cooperador al
interrogatorio y exploración. Edad cronológica similar a la edad aparente, buena
coloración de tegumentos, actitud libremente escogida, fascies normales, buena
conformación, de constitución mesodérmica, buena coordinación.
Cabeza
Encéfalo de volumen y simetria normal, movimientos de la cabeza normales, sin
presencia de hundimientos o prominencias óseas, buena implantación del cabello, cuero
cabelludo sin lesiones aparentes ni dolor a la palpación.
Cejas, parpados y ojos simétricos, reflejo consensual presente, reflejo motor normal,
pupilas isocóricas, conjuntivas normales.
Pabellones auriculares simétricos, buena implantación de los mismos, sin lesión aparente,
conducto auditivo externo normal y permeable.
Narinas permeables, mucosa nasal normal, con buena hidratación, tabique nasal sin
desviaciones, sin dolor a la palpación.
Mucosa bucal rosada, hidratada (húmeda), sin lesiones aparentes, piezas dentales con
algunos signos de caries, lengua situada en línea media, integra y aparentemente normal.
Cuello
Forma cilíndrica y simétrica con movimientos de flexión, extensión y rotación normales;
presencia de pulsos carotideos, sin adenomegalia, caja laríngea móvil, sin datos de
crecimiento tiroideo.
Dermatología. 901 Integrantes: Angélica, Ayami y Paola

11. Historia Clínica 11
Tórax
Forma cilíndrica y simétrica con movimientos de amplexión y amplexación normales, sin
percepción de tiraje costal, buena entrada y salida de aire sin presencia de dolor pasivo ni
a la palpación; frémito normal. A la percusión, campos pulmonares con el típico claro
pulmonar y mate en región precordial; por auscultación presencia de murmullo vesicular
presente, ausencia de broncofonía, sibilancias, crepitaciones o estertores; punta de choque
normal, ruidos cardiacos presentes y normales, ausencia de soplos o ruidos agregados.
Abdomen
Abdomen simétrico con poco panículo adiposo, de pigmentación uniforme sin apariencia
de elevaciones anormales, estado de la superficie normal, cicatriz umbilical central.
A la palpación depresible, no doloroso con ausencia de adenomegalias, resistencia
muscular y la temperatura es normal. La auscultación relata ruidos peristálticos normales.
A la percusión no se encuentran alteraciones.
Extremidades
Normales, integras, simétricas, sin deformidad o desalineación ósea, ausencia de atrofia
muscular, con movimientos de extensión, flexión, rotación, abducción y aducción
adecuados. Reflejos presentes sin hiper o hiporespuesta.
Tacto rectal
Diferido
Genitales
Diferido
Piel y Anexos
Mucosas hidratadas, coloración normal, tegumentos normales, sin presencia de edema o
lesiones primarias cutáneas, uñas normales de coloración rosada, cabello castaño oscuro,
sin alteraciones en piel y anexos, exceptuando el padecimiento acttual.
Sistema Nervioso
Paciente consciente, orientado en las tres esferas neurológicas, intelecto normal, memoria
normal.
Pulsos:
Pulsos Carótida Humeral radial Femoral Poplítea Pedial Tibial
D +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++
I +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++
Dermatología. 901 Integrantes: Angélica, Ayami y Paola

12. Historia Clínica 12
9. Pruebas de laboratorio
a) Directo al microscopio de la secreción de la fístula en donde se encontraron los
granos característicos del agente etiológico.
b) Cultivo en medio de Sabouraud: reveló presencia de Nocardia
c) Biopsia de la lesión: hallazgos de un infiltrado granulomatoso y los granos
característicos.
De ser necesario se pediría:
d) Una placa de rayos x de la región afectada. Ya que cuando el hueso está afectado se
ven lesiones circulares radiolúcidas conocidas como geodos.
10. Diagnóstico
Sindromático: Síndrome eritematoso nodular
Nosológico: Nódulos eritematosos fistulizados
Integral: Micetoma en paciente de bajos recursos
Diferencial: Tuberculosis, sarcoma de Kaposi, Melanoma Acral, Osteomelitis Crónica de
otras causas, "pie mugoso".
11. Tratamiento y manejo
Dertrin (Trimetropina/Sulfametoxasol) 80mg/400mg. Tomar dos
tabletas después del desayuno y dos tabletas después de la cena.
Clavuser (Amoxicilina/ Ácido Clavulánico) 500mg/ 125mg. Tomar dos
tabletas después del desayuno y dos tabletas después de la cena.
Indicaciones: se cita al paciente a próxima consulta (10 de noviembre de
2011) para evaluar su evolución.
Dermatología. 901 Integrantes: Angélica, Ayami y Paola